脑血管疾病 .ppt

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1、1 1第六节第六节 脑血管疾病脑血管疾病（一）（一）湖北医药学院医学影像中心陈学强2 2 脑血管疾病是指由各种不同原因引起的脑部血管狭窄、闭塞、扩张、破裂或发育畸形等改变 3 3学习要点本节应了解、熟悉和掌握的知识点：本节应了解、熟悉和掌握的知识点：本节应了解、熟悉和掌握的知识点：本节应了解、熟悉和掌握的知识点：1.1.1.1.掌握脑梗死各期的及掌握脑梗死各期的及掌握脑梗死各期的及掌握脑梗死各期的及MRIMRIMRIMRI表现表现表现表现2.2.2.2.掌握脑出血各期的及掌握脑出血各期的及掌握脑出血各期的及掌握脑出血各期的及MRIMRIMRIMRI表现表现表现表现3.3.3.3.熟悉脑血管畸形

2、的影像学表现熟悉脑血管畸形的影像学表现熟悉脑血管畸形的影像学表现熟悉脑血管畸形的影像学表现4.4.4.4.熟悉颅内动脉瘤的好发部位及影像学表现熟悉颅内动脉瘤的好发部位及影像学表现熟悉颅内动脉瘤的好发部位及影像学表现熟悉颅内动脉瘤的好发部位及影像学表现5.5.5.5.了解皮层下动脉硬化性脑病的影像学表现了解皮层下动脉硬化性脑病的影像学表现了解皮层下动脉硬化性脑病的影像学表现了解皮层下动脉硬化性脑病的影像学表现6.6.6.6.了解各种影像学方法对不同脑血管病诊断的了解各种影像学方法对不同脑血管病诊断的了解各种影像学方法对不同脑血管病诊断的了解各种影像学方法对不同脑血管病诊断的价值和限度价值和限度价

3、值和限度价值和限度 4 4学习难点本节学习中的难点：本节学习中的难点：1.1.脑梗死、脑出血各期的脑梗死、脑出血各期的及及MRI表现表现2.2.脑血管畸形、动脉瘤的影像学表现脑血管畸形、动脉瘤的影像学表现 5 5Willis环组成及意义脑循环的特点：血量相对大；能量储备；血管肌肉层薄弱；有一定自调力6 6脑梗塞脑梗塞 (cerebral infarction)是指因脑血管闭塞造成的脑组织是指因脑血管闭塞造成的脑组织血液供应障碍，致使其供血区的脑细血液供应障碍，致使其供血区的脑细胞缺血缺氧，发生功能和形态改变。胞缺血缺氧，发生功能和形态改变。7 7动脉粥样硬化动脉粥样硬化血栓形成血栓形成血管腔狭

4、窄、闭塞血管腔狭窄、闭塞 脑组织坏死脑组织坏死脑梗塞脑梗塞病因病因8 8脑梗塞脑梗塞8脑动脉闭塞脑动脉闭塞性脑梗塞性脑梗塞腔隙性脑梗塞2穿支小动脉闭塞穿支小动脉闭塞1大血管闭塞大血管闭塞9 9n n脑重量仅为体重的，但其耗氧量则占脑重量仅为体重的，但其耗氧量则占全身耗氧量的，其所需血供占心输全身耗氧量的，其所需血供占心输出量的，加之脑组织不能储存能量，出量的，加之脑组织不能储存能量，也不能进行糖的无氧酵解，因此其对氧和也不能进行糖的无氧酵解，因此其对氧和血供的要求特别高。脑缺血在临床上常见，血供的要求特别高。脑缺血在临床上常见，因血管闭塞致供应区缺血超过一定时限后，因血管闭塞致供应区缺血超过一

5、定时限后，即发生脑梗死。即发生脑梗死。1010n n脑梗死的发生和发展是动态变化的过程，脑梗死的发生和发展是动态变化的过程，当脑部血流灌注量下降到一定程度后，其当脑部血流灌注量下降到一定程度后，其中心区由于持续低灌注造成神经细胞肿胀，中心区由于持续低灌注造成神经细胞肿胀，细胞生理功能消失（细胞毒性水肿阶段），细胞生理功能消失（细胞毒性水肿阶段），进一步发展则细胞发生不可逆破坏，脑血进一步发展则细胞发生不可逆破坏，脑血流灌注量下降的周围区，灌注量虽然低于流灌注量下降的周围区，灌注量虽然低于正常，但高于中心区，神经细胞功能还存正常，但高于中心区，神经细胞功能还存在在“半暗带半暗带”（该区域若能及时

6、恢复灌注（该区域若能及时恢复灌注量则可恢复正常功能）。量则可恢复正常功能）。1111一、脑动脉闭塞性脑梗塞一、脑动脉闭塞性脑梗塞 是指脑动脉的某一支或数支血流受阻，使其供血是指脑动脉的某一支或数支血流受阻，使其供血范围内的脑组织血流量急剧下降，发生缺血缺氧范围内的脑组织血流量急剧下降，发生缺血缺氧 病因：动脉粥样硬化、糖尿病、高脂血症，病因：动脉粥样硬化、糖尿病、高脂血症，以大中动脉为主。以大中动脉为主。病理：病理：CBF 坏死坏死 液化液化 胶质胶质增生、软化灶增生、软化灶 表现：因阻塞部位部位不同而异，常在安表现：因阻塞部位部位不同而异，常在安静或睡眠中起病，脑干梗塞则起病即进入昏迷静或睡

7、眠中起病，脑干梗塞则起病即进入昏迷 1212病理生理病理生理 血流异常 细胞功能障碍 结构破坏 超急性期 Superacute 1313影像学表现（1）n血管造影脑血管狭窄或闭塞：50%血流缓慢，循环时间延长，动脉排空延迟逆血流、无灌注区、动静脉短路1414大脑中动脉闭塞（图）1515大脑中动脉闭塞溶栓治疗后（图）1616影像学表现（2）n nCTCT表现（表现（表现（表现（2424小时）小时）小时）小时）505060%60%正常正常正常正常 早期征象早期征象早期征象早期征象n n致密动脉征：为大脑中动脉、颈内动脉、椎动脉或其致密动脉征：为大脑中动脉、颈内动脉、椎动脉或其致密动脉征：为大脑中动

8、脉、颈内动脉、椎动脉或其致密动脉征：为大脑中动脉、颈内动脉、椎动脉或其他大动脉密度增高，他大动脉密度增高，他大动脉密度增高，他大动脉密度增高，CTCT值值值值777789Hu89Hu（424253Hu 53Hu）n n岛带征：岛带（岛叶皮质、最外囊、屏状核）灰白质岛带征：岛带（岛叶皮质、最外囊、屏状核）灰白质岛带征：岛带（岛叶皮质、最外囊、屏状核）灰白质岛带征：岛带（岛叶皮质、最外囊、屏状核）灰白质界面消失界面消失界面消失界面消失n n豆状核轮廓模糊或密度减低豆状核轮廓模糊或密度减低豆状核轮廓模糊或密度减低豆状核轮廓模糊或密度减低1717动脉闭塞性脑梗死起病1小时（图）1818大脑中动脉征大脑

9、中动脉征这是大脑中动脉内这是大脑中动脉内的血栓或栓子所致的血栓或栓子所致左侧病例显示一个左侧病例显示一个高密度的大脑中动高密度的大脑中动脉脉CTACTA显示大脑中动显示大脑中动脉远端闭塞脉远端闭塞1919岛带征岛带征岛叶密度减低并肿胀岛叶密度减低并肿胀对于大脑中动脉区梗死，这是一个非常有提示意对于大脑中动脉区梗死，这是一个非常有提示意义但又很细微的早期征像（容易漏掉）义但又很细微的早期征像（容易漏掉）这个区域对脑缺血是非常敏感的，因为它远离侧这个区域对脑缺血是非常敏感的，因为它远离侧枝循环枝循环需要与单纯性脑炎相鉴别需要与单纯性脑炎相鉴别2222动脉闭塞性脑梗死起病4小时（图）2323影像学表

10、现（3）n nCTCT表现（表现（表现（表现（2424小时）小时）小时）小时）脑质密度：闭塞血管供血区低密度，同时累及灰白质，大脑质密度：闭塞血管供血区低密度，同时累及灰白质，大脑质密度：闭塞血管供血区低密度，同时累及灰白质，大脑质密度：闭塞血管供血区低密度，同时累及灰白质，大小和形状与闭塞血管有关；小和形状与闭塞血管有关；小和形状与闭塞血管有关；小和形状与闭塞血管有关；1 12 2周密度减低且均匀，边界周密度减低且均匀，边界周密度减低且均匀，边界周密度减低且均匀，边界较清；较清；较清；较清；2 23 3周，周，周，周，梗死区水肿消失、吞噬细胞浸润成为等密梗死区水肿消失、吞噬细胞浸润成为等密梗

11、死区水肿消失、吞噬细胞浸润成为等密梗死区水肿消失、吞噬细胞浸润成为等密度，度，度，度，“模糊效应模糊效应模糊效应模糊效应”；1 12 2月，软化灶月，软化灶月，软化灶月，软化灶 水肿和占位：水肿和占位：水肿和占位：水肿和占位：1 12 2周最明显周最明显周最明显周最明显 脑萎缩：脑室、脑沟扩大脑萎缩：脑室、脑沟扩大脑萎缩：脑室、脑沟扩大脑萎缩：脑室、脑沟扩大 增强：增强：增强：增强：3 3天周，天周，天周，天周，2 23 3周最明显；脑回、斑片、团块状；周最明显；脑回、斑片、团块状；周最明显；脑回、斑片、团块状；周最明显；脑回、斑片、团块状；BBBBBB破坏、新生毛细血管、过度灌注破坏、新生毛

12、细血管、过度灌注破坏、新生毛细血管、过度灌注破坏、新生毛细血管、过度灌注2424左侧基底节梗死（图）2525大脑前动脉n n发出一或多支内侧纹动脉进入前穿支，供应尾状核的前和内侧部及内囊邻近部分。此支阻塞表现为侧脑室额角外侧楔侧脑室额角外侧楔形或镰刀形梗塞形或镰刀形梗塞n n然后发出眶支，额极，胼胝体边缘和胼胝体周围皮质支，供应额叶的下和内侧额叶的下和内侧面，胼胝体的膝部和体部的前面，胼胝体的膝部和体部的前2/3，穹，穹隆以及透明隔隆以及透明隔2727大脑前动脉供血模式图2828大脑前动脉主干闭塞3030大脑中动脉大脑中动脉n n是颈内动脉的最大支，发出许多豆纹动脉，穿过前穿质，供应内内囊囊的

13、的前前2/3和和部部分分苍苍白白球球、壳壳核核以以及及尾尾状状核核的的大大部部。周围的皮质支供应颞颞叶叶的的前前外外侧侧部部和和整整个额叶、颞叶和顶叶的外侧凸面个额叶、颞叶和顶叶的外侧凸面3131大脑中动脉大脑中动脉大脑中动脉大脑中动脉3232大脑中动脉供血区域示意图大脑中动脉供血区域示意图3333大脑中动脉主干闭塞3434大脑中动脉分支闭塞3535大脑后动脉大脑后动脉n n起于基底动脉末端或颈内动脉。深部基底节支包括丘丘脑脑穿穿支支，丘丘脑脑膝膝支支和和脉脉络络膜膜后后动动脉脉。浅支包括后颞、枕和顶枕动脉，供应后后下下颞颞叶叶，大大部部分分枕枕叶叶和和顶顶叶叶的的内内侧侧部部。常见基底动脉的

14、远端阻塞，阻塞的段累及大脑后动脉和穿支的起源3636大脑后动脉供血模式图大脑后动脉供血模式图3737大脑后动脉梗塞大脑后动脉梗塞3838中央后沟（顶前）动脉闭塞3939影像学表现（4）n nMRIMRI（2424小时）小时）正常血管流空信号消失正常血管流空信号消失动脉增强：动脉增强：3/43/4皮质梗塞皮质梗塞T1WIT1WI脑肿胀脑肿胀T2WIT2WI高信号（高信号（8 8小时）小时）101020%20%阴性阴性数分钟4040影像学表现（5）n nMRIMRI（2424小时）小时）信号：信号：T1WIT1WI低信号，低信号，T2WIT2WI高信号；高信号；2 23 3周周 “模糊效应模糊效应

15、”；1 12 2月软化灶月软化灶水肿和占位：水肿和占位：1 12 2周最明显周最明显增强增强n n动脉增强消失动脉增强消失n n邻近脑膜强化：邻近脑膜强化：1 13 3天天n n脑实质强化：数周脑实质强化：数周4141动脉闭塞性脑梗死MRI新序列n n弥散加权成像（弥散加权成像（diffusion weighted imagingdiffusion weighted imaging，DWIDWI）n n灌注加权成像（灌注加权成像（perfusion weighted imagingperfusion weighted imaging，PWIPWI）n n脑缺血半暗带（脑缺血半暗带（ischem

16、ic penumbraischemic penumbra）PWI-DWIPWI-DWI4242右颞叶、基底节区梗死（图）4343脑梗死模糊效应期脑回状强化（图）4444Diffusion Weighted Diffusion Weighted ImagingImaging（DWI)DWI)DWI是诊断梗死最敏感的序列DWI对于细胞外水肿引起的细胞外水分子的弥散受限是非常的敏感正常的水质子可以自由的在细胞内外弥散DWI高信号代表水质子弥散受限4545右侧大脑半球梗死大脑中动脉供血区（图）4646右侧大脑半球梗死大脑前动脉供血区（图）4747看一看，发现什么了？左侧额叶肿胀，密度稍低，脑沟较对侧变

17、浅4848DWI非常清楚的显示了梗死的部位所以DWI序列又称为中风序列4949急性期脑梗塞：急性期脑梗塞：DWI敏感，呈高信号；敏感，呈高信号；ADC图图上上ADC值减低呈低信号值减低呈低信号5050同一病人的同一病人的CT与与MRI5151缺血半影区（半暗带）红色缺血半影区代表可逆性损伤黑色区域代表坏死组织5252n n一般认为溶栓治疗的时间窗为起病后的一般认为溶栓治疗的时间窗为起病后的小时。对于脑梗塞，小时。对于脑梗塞，DWI反映的是细反映的是细胞毒性水肿，胞毒性水肿，T2WI反映的是血管源性水反映的是血管源性水肿，肿，CT反映的是脑组织的坏死和水肿。血反映的是脑组织的坏死和水肿。血管源性

18、水肿的出现比细胞毒性水肿的出现管源性水肿的出现比细胞毒性水肿的出现晚晚6-12h，所以，在超急性脑梗死（，所以，在超急性脑梗死（6h)在病灶的确认上，在病灶的确认上，DWI明显优于头颅明显优于头颅CT和常规和常规MRI。5353占位效应明显，强化占位效应明显，强化发热，环形强化发热，环形强化形态不规则，侧脑室周围，临床形态不规则，侧脑室周围，临床疾病疾病脑梗塞的鉴别诊断脑梗塞的鉴别诊断5454二、腔隙性梗塞二、腔隙性梗塞 Lacunar infarction 是指由脑穿支小动脉闭塞所引起的深部是指由脑穿支小动脉闭塞所引起的深部脑组织较小面积的缺血坏死。脑组织较小面积的缺血坏死。主要原因是高血压

19、和脑动脉硬化，好发主要原因是高血压和脑动脉硬化，好发部位为基底节和丘脑，可单发，也可多发部位为基底节和丘脑，可单发，也可多发（脑穿支动脉多为终末动脉，由脑内主干动（脑穿支动脉多为终末动脉，由脑内主干动脉分出供应脑白质、神经核团和脑干。易硬脉分出供应脑白质、神经核团和脑干。易硬化变性）化变性）5555 临床与病理：临床与病理：病理：局部脑组织缺血坏死病理：局部脑组织缺血坏死 软化软化灶，腔隙灶直径灶，腔隙灶直径5-15mm，10mm者称为者称为巨腔隙。巨腔隙。临床表现：主要与累及部位有关，大临床表现：主要与累及部位有关，大部分可无症状。部分可无症状。腔隙状态：指多发腔梗，使腔隙状态：指多发腔梗，

20、使CNS广泛广泛损害，病灶呈阶梯状恶化，最后导致痴呆、损害，病灶呈阶梯状恶化，最后导致痴呆、球麻痹等。球麻痹等。5656 影像学表现影像学表现 CT 平扫：早期：低密度，边缘欠清，随时间平扫：早期：低密度，边缘欠清，随时间延长，密度更低，边缘变清楚。延长，密度更低，边缘变清楚。增强：可见不规则斑片状、结节状或环状增强：可见不规则斑片状、结节状或环状强化，也可不强化。强化，也可不强化。2-3w时最明显。时最明显。MRI 较较CT敏感，特别是敏感，特别是DWI和和FLAIR序列。序列。余同余同CT。6060 评价：评价：MRI明显优于明显优于CT 鉴别：与其它腔隙现象鉴别。鉴别：与其它腔隙现象鉴别

21、。6161第五节第五节 脑白质疏松症（脑白质疏松症（LA）脑白质疏松症属一种弥漫性脑缺血所致的神经传导纤维脱髓鞘疾病，最常见的是皮质下动脉硬化性白质脑病，其他的原发病有梗阻性脑积水、脑炎、中毒等。6262动脉硬化性脑病动脉硬化性脑病n n病因病理病因病理 是一种发生于脑动脉硬化基础上形成的，在病理上可见脑白质呈斑块状或弥漫性变性，以枕叶和额叶深部白质最严重，相应部位的小动脉管壁增厚，管腔变细，引起局灶性梗塞。6363临床表现临床表现n n临床上以进行性痴呆为特征。n n严重者精神衰退、言语不清，反复发生的神经系统局灶体征，如偏瘫、失语、偏盲等。n n病情可缓解和反复加重。n n多起病于40岁以

22、后，大多在50岁或更大一些年龄。6464CT表现：n n主要为脑白质的斑片状低密度。n n以侧脑室周围，特别是在侧脑室额角周围最明显，其次好发于中央半卵圆区脑白质。n n病灶常为两侧对称性。n n密度降低。n n弥漫性脑萎缩。6565CT表现6767n n可更好地显示皮质下动脉硬化性脑病。n n主要在T2加权图像上表现为两侧侧脑室旁、中央半卵圆区白质内较广泛班片状及点状高信号，同时伴基底节-内囊区、脑干的斑点状高信号。n n在 T1加权图像上以上病灶多不明显。MR表现：7171退行性疾病和衰老7272鉴别诊断鉴别诊断n n需与脑白质小梗塞灶鉴别，根据皮质下动脉硬化性脑病好发部位及两侧对称性改变不难鉴别。7373