《儿童重症感染》PPT课件.ppt

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1、儿童重症感染诊疗的探讨基本概念基本概念-引自百度和基维百科引自百度和基维百科引自百度和基维百科引自百度和基维百科感染（infection）：医学是指细菌、病毒、真菌、寄生虫等病原体侵入人体所引起的局部组织和全身性炎症反应。正常的炎症反应可防止组织损伤扩大,促进组织修复;但过度炎症反应对人体有害。基本概念基本概念-引自百度和基维百科引自百度和基维百科引自百度和基维百科引自百度和基维百科全身炎症反应综合征全身炎症反应综合征 （systemic inflammatory systemic inflammatory response syndrome SIRSresponse syndrome SIR

2、S）是因感染或非感染病）是因感染或非感染病因作用于机体而引起的机体失控的自我持续放大和因作用于机体而引起的机体失控的自我持续放大和自我破坏的全身性炎症反应。它是机体修复和生存自我破坏的全身性炎症反应。它是机体修复和生存而出现过度应激反应的一种临床过程。而出现过度应激反应的一种临床过程。标准宽松，特异性太差，临床指导意义有限。目前此概念仍被应用，但有学者提出，炎症介质溢出到血浆并在远隔部位引起全身性炎症才是真正意义上的SIRS，其诊断应有更为严格的标准，必须有血浆中炎症介质的阳性发现，诊断方可成立。儿童儿童诊断标准诊断标准20052005年儿童年儿童SIRSSIRS标准标准 中心温度中心温度38

3、.538.5或或36 同年龄组正常值同年龄组正常值2 2个标准差以上个标准差以上（无外界刺激、慢性药物或疼痛刺激），或不可解释的（无外界刺激、慢性药物或疼痛刺激），或不可解释的持续性增快超过，或持续性增快超过，或11岁出现心动过缓，平均心率岁出现心动过缓，平均心率 各年龄组正常值各年龄组正常值2 2个标准差以上；或因个标准差以上；或因急性病程需机械通气（无神经肌肉疾病，也与全身麻醉急性病程需机械通气（无神经肌肉疾病，也与全身麻醉无关）；无关）；白细胞计数升高或下降（非继发于化疗的白细胞减少症）白细胞计数升高或下降（非继发于化疗的白细胞减少症）；或未成熟嗜中性粒细胞；或未成熟嗜中性粒细胞10%1

4、0%，两项以上诊断两项以上诊断(必须一项体温或白细胞异常必须一项体温或白细胞异常)基本概念基本概念-引自百度和基维百科引自百度和基维百科引自百度和基维百科引自百度和基维百科脓毒症（脓毒症（sepssepsi is s）是指由是指由感染感染引起的引起的全身炎症反应全身炎症反应综合征综合征，临床上证实有细菌存在或有高度可疑感染，临床上证实有细菌存在或有高度可疑感染灶。从本质上讲脓毒症是机体对感染性因素的反应。灶。从本质上讲脓毒症是机体对感染性因素的反应。分类：分类：1.脓毒症：感染脓毒症：感染脓毒症：感染脓毒症：感染+全身炎症反应综合征全身炎症反应综合征全身炎症反应综合征全身炎症反应综合征2.严重

5、脓毒症（严重脓毒症（严重脓毒症（严重脓毒症（severesepsisseveresepsis）：脓毒症）：脓毒症）：脓毒症）：脓毒症+急性器急性器急性器急性器官功能不全官功能不全官功能不全官功能不全3.脓毒性休克（脓毒性休克（脓毒性休克（脓毒性休克（septicshocksepticshock）又称感染性休克：）又称感染性休克：）又称感染性休克：）又称感染性休克：脓毒症脓毒症脓毒症脓毒症+液体复苏难以纠正的休克液体复苏难以纠正的休克液体复苏难以纠正的休克液体复苏难以纠正的休克基本概念基本概念-引自百度和基维百科引自百度和基维百科引自百度和基维百科引自百度和基维百科多器官功能障碍综合症（Mult

6、ipleOrganDysfunctionSydrome,MODS）发病24小时后序贯性的出现两个或两个以上系统和/或器官功能障碍，并达到各自器官衰竭的诊断标准的综合征。全身重症感染的发病过程全身重症感染的发病过程全身炎症反应综合症（全身炎症反应综合症（SIRSSIRS）脓毒症（脓毒症（SepsisSepsis）ARDS多器官功能障碍综合症（MODS）脓毒症性休克（Septic Shock）重症脓毒症（Severe Sepsis)如何早期识别的重症感染病患如何早期识别的重症感染病患-意识和经验意识和经验1.1.有可疑或明确的感染史和易发现的感染病灶有可疑或明确的感染史和易发现的感染病灶有可疑或明

7、确的感染史和易发现的感染病灶有可疑或明确的感染史和易发现的感染病灶2.2.面色改变，苍白、发灰面色改变，苍白、发灰面色改变，苍白、发灰面色改变，苍白、发灰。3.3.呼吸心率增加难以解释，而不是原发病或药物因素呼吸心率增加难以解释，而不是原发病或药物因素呼吸心率增加难以解释，而不是原发病或药物因素呼吸心率增加难以解释，而不是原发病或药物因素4.4.脑功能状态改变，烦躁不安，精神萎靡，嗜睡甚至昏迷脑功能状态改变，烦躁不安，精神萎靡，嗜睡甚至昏迷脑功能状态改变，烦躁不安，精神萎靡，嗜睡甚至昏迷脑功能状态改变，烦躁不安，精神萎靡，嗜睡甚至昏迷5.5.尿量尿量尿量尿量1ml/kg.h3s3s7.7.腹胀

8、，多提示有应激性溃疡或麻痹性肠梗阻腹胀，多提示有应激性溃疡或麻痹性肠梗阻腹胀，多提示有应激性溃疡或麻痹性肠梗阻腹胀，多提示有应激性溃疡或麻痹性肠梗阻8.8.多器官功能受损多器官功能受损多器官功能受损多器官功能受损9.9.小婴儿呼吸困难、嗜睡、拒乳，体温不升、黄疸、体重不增小婴儿呼吸困难、嗜睡、拒乳，体温不升、黄疸、体重不增小婴儿呼吸困难、嗜睡、拒乳，体温不升、黄疸、体重不增小婴儿呼吸困难、嗜睡、拒乳，体温不升、黄疸、体重不增 10.10.体温高或低，常伴有寒战。体温高或低，常伴有寒战。体温高或低，常伴有寒战。体温高或低，常伴有寒战。局灶和全身轻症感染局灶和全身轻症感染蓝区和绿区是我们临床见到的

9、绝大多数病患，适当的血液，影像学，分泌物定蓝区和绿区是我们临床见到的绝大多数病患，适当的血液，影像学，分泌物定蓝区和绿区是我们临床见到的绝大多数病患，适当的血液，影像学，分泌物定蓝区和绿区是我们临床见到的绝大多数病患，适当的血液，影像学，分泌物定性，特异性抗体检查指导合理的抗感染治疗，往往能有效控制病情进展！性，特异性抗体检查指导合理的抗感染治疗，往往能有效控制病情进展！性，特异性抗体检查指导合理的抗感染治疗，往往能有效控制病情进展！性，特异性抗体检查指导合理的抗感染治疗，往往能有效控制病情进展！全身炎症反应综合征（全身炎症反应综合征（SIRSSIRS）SIRSSIRS的实质是机体过多释放炎症

10、介质的实质是机体过多释放炎症介质SIRSSIRS是机体对各种刺激失控反应是机体对各种刺激失控反应-局部炎症反应局部炎症反应,有限的全身反应有限的全身反应,失控的全身反应失控的全身反应SIRS,SIRS,过度免疫抑过度免疫抑制制sepsis,sepsis,免疫失衡免疫失衡MODSMODS SIRSSIRS是炎症介质增多引发是炎症介质增多引发 的介质病的介质病-瀑布效应瀑布效应SIRSSIRS是由感染诱发进展至的是由感染诱发进展至的sepsissepsis是儿内科常见是儿内科常见的重症的重症细胞因子风暴和炎症介质瀑布脓毒症（脓毒症（sepsissepsis）历史回顾历史回顾历史回顾历史回顾 200

11、12001年年1212月华盛顿会议月华盛顿会议 美美美美国国国国危危危危重重重重病病病病医医医医学学学学会会会会、欧欧欧欧洲洲洲洲危危危危重重重重病病病病学学学学会会会会、美美美美国国国国胸胸胸胸科科科科医医医医师师师师协协协协会会会会、美美美美国国国国胸胸胸胸科科科科协协协协会会会会、美美美美国国国国外外外外科科科科感感感感染染染染学学学学会会会会多多多多位位位位专专专专家家家家共共共共同同同同讨讨讨讨论论论论与与与与重重重重新新新新评评评评价价价价1991199119911991年年年年制制制制定定定定的的的的脓脓脓脓毒毒毒毒症症症症相相相相关关关关术术术术语、定义、诊断标准，并制定出新的

12、标准。语、定义、诊断标准，并制定出新的标准。语、定义、诊断标准，并制定出新的标准。语、定义、诊断标准，并制定出新的标准。20022002年年1010月巴塞罗那宣言月巴塞罗那宣言1.1.1.1.提高全球认识；提高全球认识；提高全球认识；提高全球认识；2.2.2.2.进一步确立明确的与临床相关的进一步确立明确的与临床相关的进一步确立明确的与临床相关的进一步确立明确的与临床相关的“脓毒症脓毒症脓毒症脓毒症”定义，提高定义，提高定义，提高定义，提高“脓毒症脓毒症脓毒症脓毒症”的早期诊的早期诊的早期诊的早期诊断率断率断率断率3.3.3.3.加强监护治疗，针对该病的不同阶段，及时对其进行恰当的治疗和干预；

13、加强监护治疗，针对该病的不同阶段，及时对其进行恰当的治疗和干预；加强监护治疗，针对该病的不同阶段，及时对其进行恰当的治疗和干预；加强监护治疗，针对该病的不同阶段，及时对其进行恰当的治疗和干预；4.4.4.4.鼓励和促进所有从事鼓励和促进所有从事鼓励和促进所有从事鼓励和促进所有从事“脓毒症脓毒症脓毒症脓毒症”诊治工作的医护人员接受再教育诊治工作的医护人员接受再教育诊治工作的医护人员接受再教育诊治工作的医护人员接受再教育5.5.5.5.加强加强加强加强“脓毒症脓毒症脓毒症脓毒症”患者进入患者进入患者进入患者进入ICUICUICUICU前后的规范化管理；前后的规范化管理；前后的规范化管理；前后的规范

14、化管理；6.6.6.6.制订制订制订制订“脓毒症脓毒症脓毒症脓毒症”治疗的全球性指南应能够被不同的国家和不同水平的医疗单治疗的全球性指南应能够被不同的国家和不同水平的医疗单治疗的全球性指南应能够被不同的国家和不同水平的医疗单治疗的全球性指南应能够被不同的国家和不同水平的医疗单位所接受。位所接受。位所接受。位所接受。脓毒症（脓毒症（sepsissepsis）1.1.20042004年年版版治治疗疗指指南南代代表表1111个个国国际际组组织织的的各各国国危危重重病病、呼呼吸吸疾疾病病、感感染染性性疾疾病病的的4444位位专专家家组组成成委委员员会会，就就感感染染性性疾疾病病的的诊诊断断和和治治疗疗

15、再再次次达达成成共共识识，制制定定了了第第一一版版治治疗疗指指南南。该该指指南南成成为为严严重重感感染染、感感染染性性休休克克治治疗疗的的国国际际纲纲领领性性文文件件。成成人人指指南南中中提提出出4646条条推推荐荐意意见见，同同时时也也完完成成了了儿儿科科治治疗疗指南。指南。2.2.20082008年年再次修订制定了第二版治疗指南，再次修订制定了第二版治疗指南，4 4年又过了年又过了3.3.20122012年指南即将面世年指南即将面世4.4.个人看法：指南更多关注了早期手段识别个人看法：指南更多关注了早期手段识别和和进展跟踪进展跟踪！严严重的脓毒症和脓毒性休克的诊治，由此看来初期的脓毒症重的

16、脓毒症和脓毒性休克的诊治，由此看来初期的脓毒症治疗是相对容易的，比如及时合理的抗感染，免疫支持等。治疗是相对容易的，比如及时合理的抗感染，免疫支持等。脓毒症（脓毒症（sepsis）l l美国美国:年发病率年发病率0.56/10000.56/1000（19951995年，婴儿年，婴儿5.6/1000)5.6/1000)l l住院的重症脓毒症病死率为住院的重症脓毒症病死率为10.3%.10.3%.全国全国6.2/106.2/10万儿童死于脓毒症万儿童死于脓毒症,l l婴儿第四位死因，儿童第二位死因婴儿第四位死因，儿童第二位死因l l意大利（意大利（1515家家PICU,2008)PICU,2008

17、)：PICUPICU中中7.9%7.9%脓毒症，脓毒症，1.6%1.6%严重脓毒症，严重脓毒症，病死率病死率17.7%17.7%，2.1%2.1%脓毒性休克，病死率脓毒性休克，病死率56.8%56.8%l l世界范围内，每年有世界范围内，每年有16001600万新生儿死于感染，其中发展中国家占万新生儿死于感染，其中发展中国家占60%60%，多由于传染性疾病所致，多由于传染性疾病所致 The World Health Report 2004:Changing History.Geneva,Switzerland,World Health Organization,2004The World He

18、alth Report 2004:Changing History.Geneva,Switzerland,World Health Organization,2004脓毒症（脓毒症（sepsis）l l我国没有儿童脓毒症发病率调查，但根据统计，我国没有儿童脓毒症发病率调查，但根据统计，5 5岁以下岁以下儿童疾病构成中，儿童疾病构成中，80%80%是感染性疾病，其中是感染性疾病，其中1/31/3的死亡由的死亡由感染引起，大多数死于细菌感染感染引起，大多数死于细菌感染l l估计我国死于肺炎小儿约估计我国死于肺炎小儿约1414万万/年年l l20042004年（年（2525家家PICU):ARDSP

19、ICU):ARDS调查，调查，105105例，原发病肺炎例，原发病肺炎56%56%，其次是脓毒症，其次是脓毒症28%,28%,病死率病死率61%61%脓毒症（脓毒症（sepsis）SepsisSepsis常指由病原微生物而致，包括细菌、病毒、立克次体、真菌等。常指由病原微生物而致，包括细菌、病毒、立克次体、真菌等。在过去十年，引起脓毒症的病原菌以革兰阴性杆菌最常見，近年来阳在过去十年，引起脓毒症的病原菌以革兰阴性杆菌最常見，近年来阳性菌如金葡等逐步增加性菌如金葡等逐步增加。婴幼儿：脑脑膜膜炎炎双双球球菌菌、肺肺炎炎球球菌菌、流流感感嗜嗜血血杆杆菌菌较较多多。3 3个个月月以以大大肠肠杆杆菌菌为

20、为主主，金金黄黄色色葡葡萄萄球球菌菌、溶溶血血性性链链球球菌菌、绿绿脓脓杆杆菌菌等等亦亦较较常见。常见。儿童：常常见见者者有有奈奈瑟瑟脑脑膜膜炎炎双双球球菌菌、肺肺炎炎球球菌菌、金金黄黄色色葡葡萄萄球球菌菌、肠杆菌属等。肠杆菌属等。假单胞菌属、白色念珠菌等条件致病菌：免疫功能受损者多见。假单胞菌属、白色念珠菌等条件致病菌：免疫功能受损者多见。脓毒症发生和发展机理脓毒症发生和发展机理 感染诱发失控的全身炎感染诱发失控的全身炎症反应症反应 失控的全身炎症反应可失控的全身炎症反应可以造成免疫功能紊乱和以造成免疫功能紊乱和血液高凝血液高凝 免疫紊乱导致机体对感免疫紊乱导致机体对感染的易感性增加和毒性染

21、的易感性增加和毒性炎性介质释放增加炎性介质释放增加 血液高凝导致血液高凝导致DICDIC和大和大量纤维蛋白在血管床沉量纤维蛋白在血管床沉积，造成器官出血和缺积，造成器官出血和缺血性损伤血性损伤 上述病情发展将最终导上述病情发展将最终导致器官衰竭致器官衰竭 感染 局部炎症 全身炎症 适度反应 免疫反应紊乱 血液高凝痊愈 脓毒症、DIC、脓毒性休克 MODS、MSOF脓毒症的诊断脓毒症的诊断定义：International pediatric sepsis consensus conference:definitions for sepsis and organ dysfunction in pe

22、diatrics.Pediatr Crit Care Med.2005,6(1):2-8 国内对该定义介绍见：中华儿科杂志.2005，43（8）：618-620 中国小儿急救杂志.2006,13(1):1-3儿科脓毒性休克诊疗推荐方案儿科脓毒性休克诊疗推荐方案2005 本本推荐方案推荐方案适用于适用于1 1个月以上小儿。个月以上小儿。脓毒症新定义有利于标准化科学研究，对进行临床试脓毒症新定义有利于标准化科学研究，对进行临床试验治疗有帮助。验治疗有帮助。区分严重脓毒症和感染性休克区分严重脓毒症和感染性休克(脓毒性休克脓毒性休克)的临床价的临床价值有限，可能两个定义描述了同一种疾病状态。特别值有限

23、，可能两个定义描述了同一种疾病状态。特别是国外对脓毒性休克定义过于严格不利于识别早期休是国外对脓毒性休克定义过于严格不利于识别早期休克并及时治疗，且与我国儿科界的传统概念有较大距克并及时治疗，且与我国儿科界的传统概念有较大距离。故我们仍沿用感染性休克离。故我们仍沿用感染性休克(脓毒性休克脓毒性休克)早期早期(代偿代偿期期)、感染性休克晚期、感染性休克晚期(失代偿期失代偿期)两个分期，并据此对两个分期，并据此对既往诊断标准作了相应修改既往诊断标准作了相应修改(如皮肤毛细血管再充盈时如皮肤毛细血管再充盈时间、尿量等间、尿量等)。至于为定义。至于为定义SIRSSIRS和器官功能障碍，将和器官功能障碍

24、，将小儿分为小儿分为6 6个年龄组，监测指标异常的标准是超过生个年龄组，监测指标异常的标准是超过生理均值理均值2 2个标准差，其科学性与实用性亦尚需临床验个标准差，其科学性与实用性亦尚需临床验证。证。儿科感染性休克儿科感染性休克(脓毒性休克脓毒性休克)诊疗推荐方案诊疗推荐方案 儿科脓毒性休克特点儿科脓毒性休克特点:部分不同于成人部分不同于成人(I)(I)病理生理病理生理:小儿脓毒性休克时，血流动力学不定但多存在有效循环量不小儿脓毒性休克时，血流动力学不定但多存在有效循环量不足，心输出量下降，因此液体复苏更为重要。足，心输出量下降，因此液体复苏更为重要。(2)(2)对血管活性药物的反应对血管活性

25、药物的反应:在高心输出量低血管阻力休克，多巴胺仍是一在高心输出量低血管阻力休克，多巴胺仍是一线治疗药物，但线治疗药物，但6 6个月以下婴儿休克时会出现多巴胺抵抗，换用去甲肾个月以下婴儿休克时会出现多巴胺抵抗，换用去甲肾上腺素或较大剂量肾上腺素可能会收到较好疗效。休克时，若有上腺素或较大剂量肾上腺素可能会收到较好疗效。休克时，若有 受体受体敏感性下调，会出现对去甲肾上腺素抵抗，应换用血管紧张素或精氨酸敏感性下调，会出现对去甲肾上腺素抵抗，应换用血管紧张素或精氨酸血管加压素。心输出量下降时，血管加压素。心输出量下降时，1212个月以下要儿可出现多巴胺抵抗现象，个月以下要儿可出现多巴胺抵抗现象，换用

26、肾上腺素有可能发挥较好治疗作用。血压基本正常心输出量下降，换用肾上腺素有可能发挥较好治疗作用。血压基本正常心输出量下降，血管阻力增高，而肾上腺素疗效欠佳时，可选用磷酸二酯酶抑制剂。若血管阻力增高，而肾上腺素疗效欠佳时，可选用磷酸二酯酶抑制剂。若患儿肝功能异常，常用米力农，若肾功能异常，则常用氮力农。这类药患儿肝功能异常，常用米力农，若肾功能异常，则常用氮力农。这类药物半衰期长，一旦出现快速心律失常，低血压，应及时停药。去甲肾上物半衰期长，一旦出现快速心律失常，低血压，应及时停药。去甲肾上腺素可纠正因此引起的低血压副作用。腺素可纠正因此引起的低血压副作用。儿科感染性休克儿科感染性休克(脓毒性休克

27、脓毒性休克)儿科感染性休克儿科感染性休克(脓毒性休克脓毒性休克)儿科感染性休克儿科感染性休克(脓毒性休克脓毒性休克)脓毒性休克代偿期脓毒性休克代偿期临床表现符合下列临床表现符合下列6 6项中项中3 3项：项：1.1.意识改变意识改变 烦躁不安或萎靡，表情淡漠。意识模糊，甚烦躁不安或萎靡，表情淡漠。意识模糊，甚至昏迷、惊厥（多见于失代偿休克）至昏迷、惊厥（多见于失代偿休克）2.2.皮肤改变皮肤改变 面色苍白发灰，唇周、指趾紫绀，皮肤花纹，面色苍白发灰，唇周、指趾紫绀，皮肤花纹，四肢凉。如有面色潮红，四肢温暖，皮肤干燥为暖休克四肢凉。如有面色潮红，四肢温暖，皮肤干燥为暖休克3.3.外周动脉搏动细弱

28、，心率、脉搏增快外周动脉搏动细弱，心率、脉搏增快4.4.毛细血管再充盈时间毛细血管再充盈时间 3 3秒（除外环境温度影响）秒（除外环境温度影响）5.5.尿量尿量 1 ml/(kg.h)1 ml/(kg.h)6.6.代谢性酸中毒（除外其他缺血缺氧及代谢因素）代谢性酸中毒（除外其他缺血缺氧及代谢因素）脓毒性休克失代偿期脓毒性休克失代偿期 代偿期临床表现加重伴血压下降。收缩压 该年龄组第5 百分位或 该年龄组正常值2个标准差。112112个月个月70 mmHg70 mmHg 110110岁岁70 mmHg+270 mmHg+2年龄（岁）年龄（岁）1010岁岁90 mmHg90 mmHg脓毒性休克临床

29、分型脓毒性休克临床分型1.1.暖休克暖休克 为高动力性休克早期，可有意识改变、尿量为高动力性休克早期，可有意识改变、尿量减少或代酸等，但面色潮红，四肢温暖，脉搏无明减少或代酸等，但面色潮红，四肢温暖，脉搏无明显减弱，毛细血管再充盈时间无明显延长。此期容显减弱，毛细血管再充盈时间无明显延长。此期容易漏诊，且可很快转为冷休克。心率快，血压低，易漏诊，且可很快转为冷休克。心率快，血压低，过度通气，过度通气，CVPCVP高，心输出量低多为失代偿表现。高，心输出量低多为失代偿表现。2.2.冷休克冷休克 为低动力性休克，皮肤苍白、花纹，四肢凉，为低动力性休克，皮肤苍白、花纹，四肢凉，脉搏快、细弱，毛细血管

30、再充盈时间延长，儿科以脉搏快、细弱，毛细血管再充盈时间延长，儿科以冷休克为多。冷休克为多。脓毒症的治疗脓毒症的治疗抗感染治疗是核心抗感染治疗是核心全身炎症反应综合症（全身炎症反应综合症（SIRSSIRS）脓毒症（脓毒症（SepsisSepsis）ARDSARDS多器官功能障碍综合症多器官功能障碍综合症 （MODSMODS）脓毒症性休克（脓毒症性休克（Septic ShockSeptic Shock）重症脓毒症（重症脓毒症（Severe Sepsis)Severe Sepsis)感染感染(Infection)(Infection)抗生素在脓毒症治疗中的作用抗生素在脓毒症治疗中的作用预后：阻断病情

31、的进展适当抗生素治疗可以适当抗生素治疗可以使使50%50%的患者避免发的患者避免发展为严重全身性感染展为严重全身性感染感染感染(infection)(infection)激活炎症激活炎症/凝血系统凝血系统(sepsis)(sepsis)不适当抗生素治疗：不适当抗生素治疗：抗生素未能有效抑制病原抗生素未能有效抑制病原（未覆盖或耐药或未到达（未覆盖或耐药或未到达靶器官）靶器官）治疗时机过晚治疗时机过晚感染并未得到有效控制感染并未得到有效控制适当的抗生素治疗对预后的影响之一即阻断疾病进展。严重全身性感染病死率很高。尽管适当的抗生素治疗可使病死率下降10%至15%，病死率仍然很高。这提示，一旦患者进入

32、到严重全身性感染阶段，无论采用何种治疗方案，患者死亡的危险性都很高。抗生素在脓毒症治疗中的作用抗生素在脓毒症治疗中的作用预后：阻断病情的进展适当的抗生素治疗适当的抗生素治疗使病死率下降使病死率下降10%-10%-15%15%；病死率仍达；病死率仍达28%-50%28%-50%严重全身性感染严重全身性感染(severe sepsis)(severe sepsis)死亡死亡(death)(death)适当抗生素治疗可使适当抗生素治疗可使50%50%的患者避免发展为的患者避免发展为严重全身性感染严重全身性感染（SepsisSepsis）感染感染(infection)(infection)激活炎症激活

33、炎症/凝血系统凝血系统(sepsis)(sepsis)抗生素在脓毒症治疗中的作用抗生素在脓毒症治疗中的作用我国小儿肺炎病死率下降与抗生素早期使用有关我国小儿肺炎病死率下降与抗生素早期使用有关l lBang et al(in rural India)Bang et al(in rural India)：healthcare workers gave a 5-day course of healthcare workers gave a 5-day course of oral co-trimoxazole and intramuscular gentamicin to neonates with

34、 signs of oral co-trimoxazole and intramuscular gentamicin to neonates with signs of sepsis.neonatal sepsis mortality decreased from 16%to 3%.sepsis.neonatal sepsis mortality decreased from 16%to 3%.（Lancet Lancet 1999;354:195519611999;354:19551961）l l早期发现、早期明确病原，早期适当的抗生素治疗（细菌与真菌早期发现、早期明确病原，早期适当的抗生素

35、治疗（细菌与真菌)及病灶的及病灶的清除起到关键作用清除起到关键作用l l早期适当抗生素治疗可以使大多数患者（早期适当抗生素治疗可以使大多数患者（50%50%以上）避免发展为严重全身性以上）避免发展为严重全身性感染，早期适当抗生素治疗可以明显降低重症感染，早期适当抗生素治疗可以明显降低重症sepsissepsis病死率（虽然不能病死率（虽然不能100%100%避免死亡）避免死亡）l l抗生素每延迟抗生素每延迟1 1小时小时severe sepsissevere sepsis病死率增加病死率增加7.67.6%(Crit Care Med 2006;%(Crit Care Med 2006;34:1

36、5891596)34:15891596)l l肺炎病死率（肺炎病死率（MeehanMeehan等在一个前瞻性多中心超过等在一个前瞻性多中心超过1400014000例患者参与的研究中例患者参与的研究中强调了首剂抗生素使用时间强调了首剂抗生素使用时间88可以降低可以降低3030天的病死率天的病死率15%15%）抗生素治疗需要考虑的因素抗生素治疗需要考虑的因素抗生素治疗需要考虑的因素抗生素治疗需要考虑的因素l l适当治疗需要考虑的因素（适当治疗需要考虑的因素（3D3D或或3R3R原则）原则）微生物学资料（感染部位、院内或院外感染、流行病学资料，病原评估微生物学资料（感染部位、院内或院外感染、流行病学

37、资料，病原评估及可能的敏感抗生素）及可能的敏感抗生素）病情轻重判断（决定经验治疗的策略和抗生素的选择）病情轻重判断（决定经验治疗的策略和抗生素的选择）单药治疗与联合治疗（协同作用与覆盖不同的病原、提高治疗成功率）单药治疗与联合治疗（协同作用与覆盖不同的病原、提高治疗成功率）药物剂量和用药间隔（药物剂量和用药间隔（PK/PDPK/PD，浓度依赖和时间依赖），浓度依赖和时间依赖）组织渗透性（药物到达靶部位，如肺炎要求肺组织浓度高，脑炎应能透组织渗透性（药物到达靶部位，如肺炎要求肺组织浓度高，脑炎应能透过血脑屏障等）过血脑屏障等）用药时机（早期应用）用药时机（早期应用）毒性（考虑可能的副作用）毒性（

38、考虑可能的副作用）产生耐药的危险性：用药前和用药后，选择对耐药性影响最小的药物；产生耐药的危险性：用药前和用药后，选择对耐药性影响最小的药物；注重门诊抗生素治疗对住院患者抗生素耐药的影响注重门诊抗生素治疗对住院患者抗生素耐药的影响既往使用的抗生素既往使用的抗生素l l经验性治疗（治疗开始前病原不明确，采集标本很重要）经验性治疗（治疗开始前病原不明确，采集标本很重要）l l针对性治疗（病原明确）：决定治疗成功率针对性治疗（病原明确）：决定治疗成功率抗生素治疗需要考虑的因素总结抗生素治疗需要考虑的因素总结 适当治疗：即包括了有关确定起始适当的抗生素选择的所有重要因素。1.应当采用单药治疗抑或联合用

39、药以适当覆盖可能的致病微生物，2.用药时机以防治疗延误，3.药物剂量和用药间隔，药物毒性，组织穿透性，产生抗生素耐药性的可能，4.患者既往接受的任何抗生素治疗。细菌耐药是抗感染治疗失败的重要因素细菌耐药是抗感染治疗失败的重要因素l l肺炎链球菌等耐药问题日趋严重（肺炎链球菌等耐药问题日趋严重（内酰胺类及大环内酯类）内酰胺类及大环内酯类）l lESBLs-ESBLs-超广谱超广谱内酰胺酶内酰胺酶l lAmpCAmpC：头孢菌素酶，作用于头孢菌素、且不被克拉维酸所抑制的头孢菌素酶，作用于头孢菌素、且不被克拉维酸所抑制的 内酰胺内酰胺酶酶 l l金属酶金属酶(碳氢霉烯酶碳氢霉烯酶)l lMDR-MD

40、R-多重耐药多重耐药l l不动杆菌及绿脓杆菌耐药及泛耐不动杆菌及绿脓杆菌耐药及泛耐l l阳性球菌如肠球菌、葡萄球菌的耐药（阳性球菌如肠球菌、葡萄球菌的耐药（MRSA)MRSA)不适当抗生素治疗与临床重要致病菌的抗生素耐药密切相关不适当抗生素治疗与临床重要致病菌的抗生素耐药密切相关不适当抗生素治疗与临床重要致病菌的抗生素耐药密切相关不适当抗生素治疗与临床重要致病菌的抗生素耐药密切相关”。而。而。而。而 且，且，且，且，不适当抗生素治疗多数由耐药的革兰阴性菌造成，不适当抗生素治疗多数由耐药的革兰阴性菌造成，不适当抗生素治疗多数由耐药的革兰阴性菌造成，不适当抗生素治疗多数由耐药的革兰阴性菌造成，VA

41、PVAP患者接受不适当患者接受不适当患者接受不适当患者接受不适当的抗生素治疗密切相关。铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌和不动杆菌属的抗生素治疗密切相关。铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌和不动杆菌属的抗生素治疗密切相关。铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌和不动杆菌属的抗生素治疗密切相关。铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌和不动杆菌属是最常见的三种致病菌。是最常见的三种致病菌。是最常见的三种致病菌。是最常见的三种致病菌。各部位感染的常见病原各部位感染的常见病原l l肺炎：肺炎：CAPCAP：肺链、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、金葡球菌、大肠杆：肺链、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、金葡球菌、大肠杆菌等，非典型菌；菌等，非典型菌

42、；HAP:HAP:绿脓杆菌、大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌、不绿脓杆菌、大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌、不动杆菌类、金葡球菌等（耐药更多）动杆菌类、金葡球菌等（耐药更多）l l化脓性脑膜炎：脑膜炎双球菌、流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、大肠杆化脓性脑膜炎：脑膜炎双球菌、流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、大肠杆菌、溶血性链球菌、葡萄球菌等菌、溶血性链球菌、葡萄球菌等l l泌尿系感染：泌尿系感染：G G-杆菌为多（大肠、变形、克雷伯、绿脓杆菌等），肠杆菌为多（大肠、变形、克雷伯、绿脓杆菌等），肠球菌、葡萄球菌少球菌、葡萄球菌少l l消化系统感染：消化系统感染：G G-菌为多，厌氧菌，肠球菌、葡萄球菌等菌为多，厌氧菌，肠球菌

43、、葡萄球菌等l l皮肤或软组织感染：皮肤或软组织感染：G+G+球菌多，厌氧菌等球菌多，厌氧菌等l l血行感染（菌血症）：金黄色葡萄球菌、大肠杆菌、肺炎链球菌及绿血行感染（菌血症）：金黄色葡萄球菌、大肠杆菌、肺炎链球菌及绿脓杆菌等脓杆菌等常见病原的抗生素选择常见病原的抗生素选择 肺炎链球菌：肺炎链球菌：PSSPPSSP（青霉素敏感菌青霉素敏感菌）首选青霉素首选青霉素 PISPPISP（青霉素中度敏感）青霉素中度敏感）首选大剂量青霉素或阿莫西林首选大剂量青霉素或阿莫西林 PRSPPRSP首选头孢曲松、头孢噻肟、万古霉素首选头孢曲松、头孢噻肟、万古霉素 流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌：流感嗜血杆菌、卡他莫

44、拉菌：首选阿莫西林首选阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦舒巴坦 备选备选2-32-3代头孢菌素或新一代大环内酯类代头孢菌素或新一代大环内酯类 葡萄球菌：葡萄球菌：MSSAMSSA、MSCNSMSCNS首选苯唑青霉素、氯唑青霉素，首选苯唑青霉素、氯唑青霉素，备选备选1-21-2代头孢菌素代头孢菌素 MRSAMRSA、MRCNSMRCNS 首选万古霉素或替考拉宁或利奈唑胺首选万古霉素或替考拉宁或利奈唑胺 或联用利福平或联用利福平常见病原的抗生素选择常见病原的抗生素选择肠杆菌科细菌（大肠杆菌、肺肺炎克雷、变形杆菌等）：肠杆菌科细菌（大肠杆菌、肺肺炎克雷、变形杆菌等）：不产不产ES

45、BLSESBLS菌首选头孢他啶、头孢哌酮、替卡西林菌首选头孢他啶、头孢哌酮、替卡西林/克拉维酸、哌拉克拉维酸、哌拉西林西林/三唑巴坦等三唑巴坦等产产ESBLSESBLS菌首选亚胺培南、美罗培南、帕尼培南菌首选亚胺培南、美罗培南、帕尼培南产产AmpCAmpC酶可首选头孢吡肟酶可首选头孢吡肟铜绿假单胞菌：铜绿假单胞菌：轻度者首选头孢哌酮轻度者首选头孢哌酮/舒巴坦、头孢他啶、派拉西林舒巴坦、头孢他啶、派拉西林/三唑巴坦等三唑巴坦等危重者宜抗生素联合治疗，头孢类或碳青霉烯类联合氟喹诺酮或丁胺危重者宜抗生素联合治疗，头孢类或碳青霉烯类联合氟喹诺酮或丁胺卡那（交代家长）卡那（交代家长）常见病原的抗生素选择

46、常见病原的抗生素选择B B族链球菌：族链球菌：首选大剂量青霉素、阿莫西林、氨苄西林首选大剂量青霉素、阿莫西林、氨苄西林厌氧菌：厌氧菌：首选青霉素联用克林霉素或甲硝唑，或阿莫西林、氨苄西林首选青霉素联用克林霉素或甲硝唑，或阿莫西林、氨苄西林李司特菌：李司特菌：阿莫西林、氨苄西林阿莫西林、氨苄西林军团菌：军团菌：首选大环内酯类，可联用利福平首选大环内酯类，可联用利福平百日咳杆菌、肺炎支原体、衣原体：百日咳杆菌、肺炎支原体、衣原体：首选大环内酯类，首选大环内酯类，8 8岁以上可选多西环素岁以上可选多西环素重症治疗原则重症治疗原则-降阶梯治疗降阶梯治疗第一阶段l应用最广谱的抗生素治疗以改善病人预后（降

47、低病死率，防止器官功能障碍，并缩短住院时间）第二阶段l注重“降级”换用相对窄谱的抗菌方案以减少耐药性发生，并优化成本效益比可能从降阶梯治疗中获益的患者可能从降阶梯治疗中获益的患者严重感染的危重病患者（严重感染的危重病患者（severe sepsis)severe sepsis)例如患有下列疾病的患者：例如患有下列疾病的患者：l l医院获得性肺炎医院获得性肺炎(HAP)(HAP)l l呼吸机相关性肺炎呼吸机相关性肺炎(VAP)(VAP)l l菌血症菌血症l l严重全身性感染严重全身性感染l l严重社区获得性肺炎严重社区获得性肺炎l l脑膜炎脑膜炎l l在目前细菌耐药非常普遍的情况下，不应在目前细

48、菌耐药非常普遍的情况下，不应“保留保留”广广谱抗生素（危及生命的患者）谱抗生素（危及生命的患者）降阶梯治疗（早期重拳出击）降阶梯治疗（早期重拳出击）l一旦怀疑存在严重感染，应立即开始经验性广谱抗生素治疗l应确保选择的抗生素覆盖所有可能的致病菌根据当地药敏资料优化危重病患者的联合治疗考虑考虑“降级降级”的抗菌方案时的一般原则的抗菌方案时的一般原则l确定致病菌，并了解其敏感性；认识现有微生物学确定致病菌，并了解其敏感性；认识现有微生物学实验室支持系统的局限性（例如，得到药敏结果所实验室支持系统的局限性（例如，得到药敏结果所需的时间）需的时间）l根据致病菌的药敏报告评估并修正起始的抗生素治根据致病菌

49、的药敏报告评估并修正起始的抗生素治疗方案疗方案l根据患者病情改善的情况，对起始的治疗方案是否根据患者病情改善的情况，对起始的治疗方案是否恰当作出判断恰当作出判断l根据患者的自身因素以及临床反应个体化确定治疗根据患者的自身因素以及临床反应个体化确定治疗的疗程的疗程选择药物的艺术选择药物的艺术平衡平衡证据证实的问题：证据证实的问题：不适当治疗导致不适当治疗导致病死率增加病死率增加理论上的困难抉择：理论上的困难抉择：有关广谱抗生素治疗有关广谱抗生素治疗对耐药性影响的顾虑对耐药性影响的顾虑适当使用广谱抗生素并不一定导致耐药的发生。在对100次集中访问的问卷调查基础上，Rello等发现在22个国家的11

50、0位学术权威中，不遵循药物治疗原则的比例很高，该现象与支持治疗原则的证据强度无关。在临床试验的证据与医生治疗患者的经验之间存在重要的相互作用。在已经有证据支持合理依据的时候，仍然要基于空泛信念而遵循理论，这种作法是不合理的。抗生素诱导性脓毒症-前沿热点之一前沿热点之一 抗生素在杀灭病原微生物的同时，导致细菌细胞壁产物大量释放（如，脂多抗生素在杀灭病原微生物的同时，导致细菌细胞壁产物大量释放（如，脂多糖），做为抗原成分刺激机体产生过度免疫反应，造成机体免疫损伤急剧加糖），做为抗原成分刺激机体产生过度免疫反应，造成机体免疫损伤急剧加重的病理生理过程。重的病理生理过程。对于单纯细菌感染的患者，抗生素