反“三违”事故案例分享--受限空间作业.pdf

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1、典型事故案例典型事故案例分享分享-1-（第第 3 3 期期 ）受限空间受限空间作业作业 概述：概述：受限空间作业是企业安全生产作业中常见作业。作业中存在窒息、触电、噪音、中暑、着火、机械伤害等主要风险。实践中，往往因为对有毒有害气体、窒息气体及作业空间氧含量等检测分析不到位，以及“三违”行为或工艺流程、操作规程缺陷等原因引发安全事故。同时，由于事后盲目施救引发次生事故，导致伤亡扩大。河南省濮阳市中原大化集团“2.23”较大中毒窒息事故就是典型的例子。随着公司施工项目及检维修作业增多，受限空间作业增加，安全风险加大，受限空间作业的安全管理须引起高度重视。一一.事事 故故 概概 况况 二二.原原

2、因因 分分 析析 三三.事事 故故 性性 质质 四四.经经 验验 教教 训训 五国家相关要求五国家相关要求 六六.法律法律法规法规参考参考 七七企业推荐案例企业推荐案例 典型事故案例典型事故案例分享分享-2-事故案例：事故案例：河南河南省省濮阳市濮阳市中原大化中原大化集团“集团“2.232.23”较大中毒窒息事故”较大中毒窒息事故 一事故概况一事故概况 2008 年 2 月 23 日上午 8 时左右，承包商山东华显安装建设有限公司对大化集团气化装置的煤灰过滤器（S1504）内部进行除锈作业。在没有对作业设备进行有效隔离、没有对作业容器内氧含量进行分析、没有办理进入受限空间作业许可证的情况下，作

3、业人员进入煤灰过滤器进行作业，约 l0 点 30 分左右，1 名作业人员窒息晕倒坠落作业容器底部，在施救过程中另外 3 名作业人员相继窒息晕倒在作业容器内。随后赶来的救援人员在向该煤灰过滤器中注入空气后，将 4 名受伤人员救出，其中 3 人经抢救无效死亡，1 人经抢救脱离生命危险。二原因分析二原因分析 （一）（一）直接原因：直接原因：煤灰过滤器(S1504)下部与煤灰储罐(V1505)连接管线上有一膨胀节，膨胀节设有吹扫氮气管线。2 月 22 日装置外购液氮气化用于磨煤机单机试车。液氮用完后，氮气储罐(V3052,容积为 200m3)中仍有 0.9MPa 的压力。2 月 23 日在调试氮气储罐

4、（V3052）的控制系统时，连接管线上的电磁阀误动作打开，使氮气储罐内氮气串入煤灰过滤器（S1504）下部膨胀节吹扫氮气管线，由于该吹扫氮气管线的两个阀门中的一个没有关闭，另一个因阀内存有施工遗留杂物而关闭不严，氮气窜入煤灰过滤器中，导致煤灰过滤器内氧含量迅速减少，造成正在进行除锈作业的人员窒息晕倒。由于盲目施救，导致伤亡扩大。（二）（二）间接原因：间接原因：1施工单位安全意识淡薄，安全管理松弛，严重违章作业。施典型事故案例典型事故案例分享分享-3-工单位对装置引入氮气后进入设备作业的风险认识不够，在安排煤灰过滤器（S1504）内部除锈作业前，没有对作业设备进行有效隔离，没有对作业容器内氧含量

5、进行分析，没有办理进入受限空间作业许可证，没有制定应急预案。在作业人员遇险后，盲目施救，使事故进一步扩大。2安全管理制度和安全管理责任不落实。大化集团公司在年产30万吨甲醇建设项目试车引入氮气后,防止氮气窒息的安全管理措施不落实，没有严格界定引入氮气的范围，没有采取可靠的措施与周围系统隔离；装置引入氮气后对施工单位进入设备内部作业要求和安全把关不严，试车调试组织不严密、不科学，仪表调试安全措施不落实。3从业人员安全意识淡薄，应急施救不当。作业人员严重违章作业、施救人员在没有佩戴防护用具情况下冒险施救，导致次生事故发生及人员伤亡扩大。三事故性质三事故性质 这是一起典型的危险化学品建设项目因试车过

6、程安全管理不严，严重违反安全作业规程引发的较大事故。四经验教训四经验教训 二是一是进一步加强工艺操作管理，完善工艺操作规程，明确操作要求和作业标准，针对关键作业环节和步骤，增加检查确认程序；进一步加强工艺操作管理，严格执行有关安全规程和操作程序，杜绝违章行为，避免发生较大事故。进一步规范检维修作业管理，明确检维修程序，落实检维典型事故案例典型事故案例分享分享-4-修项目安全责任制，严格执行作业许可制度，加强作业风险分析和过程控制，严格落实防护措施，强化现场监管，杜绝“三违”行为，确保检维修作业安全。三是严格执行受限空间作业票证管理制度，按照分级管理的要求，落实审批程序，加强作业环境危害因素辨识

7、、检测、分析和评估，采取有效防范措施，确保作业风险可控。四是进一步明确受限空间作业中监护人员、施工人员职责，加强作业过程监管，强化程序化、标准化作业，杜绝违章操作、违规操作。五是进一步加强应急知识培训，提高作业人员风险意识和自救能力，避免因盲目施救导致次生事故。五国家相关要求五国家相关要求 针对河南省濮阳市中原大化集团“2.23”较大中毒窒息事故，国 家安监总局下发专项通报，提出管理要求，部分内容摘录如下：（一）建设单位在与施工单位签订施工合同时，要明确建设单位、施工单位各自的安全管理职责，建立健全各项安全生产规章制度，指定专职人员检查安全生产规章制度的执行情况。要避免建设项目施工层层转包。施

8、工安装阶段，建设单位要安排专人监督检查施工质量和施工安全，及时发现和纠正施工单位的不安全行为，确保施工安全。（二）建设项目进入生产准备阶段后，建设单位要统筹安排施工和试车进度，加强施工、试车的组织协调，每天在安排施工、试车工作时要特别注意协调好安全问题。施工单位要自觉服从建设单位的指挥，严格执行建设单位的有关安全规定和要求。典型事故案例典型事故案例分享分享-5-（三）试车过程引入公用工程和化工物料后，要严格进入受限空间内作业、动火等危险作业的安全管理，进入受限空间作业前，要对作业设备进行有效隔离，对作业容器内氧含量和有毒有害气体进行分析，按要求办理进入受限空间作业许可证，要有完善的应急预案，并

9、安排专人监护。（四）加强风险管理和应急知识的培训，提高作业人员的风险意识和应急自救能力。施工单位进行作业前，务必使作业人员了解作业的危险因素、危害后果，掌握防范措施、自救和互救方法，防止在危害因素不明或防护措施不可靠的情况下冒险作业和盲目施救，造成事故发生及伤亡人数扩大。六六法律法规参考法律法规参考 1.化学品生产单位受限空间作业安全规范（AQ3028-2008）2.化学品生产单位设备检修作业安全规范（AQ3026-2008）3.缺氧危险作业安全规程（GB8958-2006）注释：注释：受限空间：受限空间：化学品生产单位的各类塔、釜、槽、罐、炉膛、锅筒、管道、容器以及地下室、窨井、坑（池）、下

10、水道或其它封闭、半封闭场所。受限空间作业：受限空间作业：进入或探入化学品生产单位的受限空间进行的作业。（引自化学品生产单位受限空间作业安全规范（AQ3028-2008）典型事故案例典型事故案例分享分享-6-七企业推荐案例七企业推荐案例 山东晋煤同辉化工有限公司“山东晋煤同辉化工有限公司“4.21”中毒和窒息事故”中毒和窒息事故（本案例由中化蓝天安立怀提供）（本案例由中化蓝天安立怀提供）事故单位基本情况事故单位基本情况 山东晋煤同辉化工有限公司成立于 2009 年 11 月，为山东晋煤日月化工有限公司控股子公司，属山西晋煤集团三级子企业，公司位于山东省宁津县城阳光大街西首，注册资本 2000 万

11、元。现为拥有 13 万吨氨醇、2.5 万吨甲醇、18 万吨尿素生产能力的中型氮肥企业。公司现有职工 530 余人，其中工程技术人员 68 人。事故简要经过事故简要经过 2011 年 4 月 18 日企业用惰性气打气柜至 8400 立方后，气柜进口水封加水封住，全厂开始停车检修。4 月 18 日开始对利旧的旋风除尘器内部进行防火水泥浇筑作业，计划工期 4 天。4 月 19 日旋风典型事故案例典型事故案例分享分享-7-除尘器并入工艺系统，即：出口已通过下游的废热锅炉、洗气塔及煤气总管与气柜相连；进口与上游 5 台造气炉相连。4 月 21 日 6:30，工人进入旋风除尘器内部作业。约 8:00 左右

12、，在设备顶部作业的工人发现一名设备内部作业人员趴在用于作业临时扎制的架子上，呼唤没有反应，便立即汇报。在等待救援的过程中，另 2 名人员也出现中毒症状。基建科科长接到汇报后，向厂领导进行了汇报，并打 120 急救电话报警，随后厂领导等人也赶到现场展开事故救援。在设备内部作业的 1 名人员被紧急送到医院，经抢救无效死亡；另 2 名人员处于重伤昏迷状态，正在医院治疗。事故原因初步调查分析事故原因初步调查分析 事故发生的直接原因事故发生的直接原因 因为旋风除尘器与气柜之间未作有效隔绝，气柜进口水封排水阀打开，水封水位下降后，气柜内的惰性气体通过进口水封倒流进入旋风除尘器，从而导致设备内作业的人员发生

13、中毒和窒息。在施救过程中，由于救援措施不当，又有救援人员出现轻微中毒现象。管理上存在的主要问题管理上存在的主要问题 1.企业安全管理混乱，执行规章制度不严格，进入旋风分离器内部作业的 2 名人员未办理受限空间安全作业证。作业时，设备与系统未进行有效隔绝。2.企业停车开车方案执行不到位、监督落实不到位，气柜空气置换没有得到落实；检修组织混乱，各检修工作不能统一协调进行，在典型事故案例典型事故案例分享分享-8-未确定其它检修工作进度的情况下，即开始准备气柜的检修；安全职责不明，权限不清，检维修安全措施落实不到位。3.企业应急救援器材和防护器材配备不到位，配备的数量、类型不全，未制定停车检修的现场处置方案，在事故发生后采取的应急救援措施不当。上海宝钢集团梅山钢铁股份公司“上海宝钢集团梅山钢铁股份公司“2.232.23”煤气中毒事故”煤气中毒事故 2012 年 2 月23日上午11时40分左右，宝钢集团上海梅山钢铁股份有限公司三加压站转炉煤气柜在改造大修过程中发生煤气中毒事故，造成 6 人死亡、7 人受伤。据初步分析，该起事故发生的原因是：施工人员在不了解回流管道内存在煤气的情况下，将加压站至煤气柜回流管盲板处的法兰螺栓拆除，导致盲板下移，致使回流管道内的煤气倒灌进入煤气柜，造成煤气柜内作业人员煤气中毒。链接链接