城镇职工基本医疗.ppt

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1、城镇职工基本医疗保险制度第九组背景：我国城镇职工医疗保险制度始建于我国城镇职工医疗保险制度始建于2020世纪世纪5050年代。年代。19511951年，原政务院发布年，原政务院发布中华人民共和国中华人民共和国劳动保险条例劳动保险条例，全国开始实施劳保医疗，享受，全国开始实施劳保医疗，享受对象是全民所有制企业正式职工及其供养的直系对象是全民所有制企业正式职工及其供养的直系亲属。劳保医疗提供的医疗服务内容与公费医疗亲属。劳保医疗提供的医疗服务内容与公费医疗基本相同，其费用由企业自行负责。基本相同，其费用由企业自行负责。19521952年，根年，根据原政务院发布的据原政务院发布的关于全国各级人民政府

2、、党关于全国各级人民政府、党派、团体及所属事业单位的国家工作人员实行公派、团体及所属事业单位的国家工作人员实行公费医疗预防的指示费医疗预防的指示，在行政、事业单位中实行，在行政、事业单位中实行公费医疗制度。享受对象是各级政府机关、党派、公费医疗制度。享受对象是各级政府机关、党派、人民团体及教科文卫等事业单位的工作人员及部人民团体及教科文卫等事业单位的工作人员及部分伤残军人，后来扩大到高等学校学生。公费医分伤残军人，后来扩大到高等学校学生。公费医疗的经费由各级政府财政预算拨款。疗的经费由各级政府财政预算拨款。弊端：医药费用由国家和企业通包通揽过多，弊端：医药费用由国家和企业通包通揽过多，个人基本

3、上不用支付费用；个人基本上不用支付费用；单位保障的非社会化，没有稳定的资金来源渠道，单位保障的非社会化，没有稳定的资金来源渠道，导致单位与单位之间负担有轻有重，职工待遇苦导致单位与单位之间负担有轻有重，职工待遇苦乐不均；乐不均；覆盖面窄，管理和服务社会化程度低。覆盖面窄，管理和服务社会化程度低。由于这种制度本身存在的问题，运行多年已产生由于这种制度本身存在的问题，运行多年已产生了花费不少，效率低下的结果。了花费不少，效率低下的结果。具体表现为：医药费用增长过快，浪费严重，财具体表现为：医药费用增长过快，浪费严重，财政和企业不堪重负。全国职工医疗费用仅从政和企业不堪重负。全国职工医疗费用仅从19

4、78-1978-19971997年，就增长了年，就增长了2828倍，由倍，由2727亿元增长到亿元增长到774774亿亿元，年递增约元，年递增约19%19%，而同期财政只增长，而同期财政只增长6.66.6倍，年倍，年递增约递增约11%11%。职工医疗费用的增长超过了同期财政的增长速度。同时，据有关部门调查分析，不合理的医疗费用支出约占全部医疗费用的20%-30%。一些医疗单位在利益的驱动下，大量经销贵重药、进口药甚至营养滋补品、非医疗用品，盲目进口和使用CT、核磁共振等高档医疗设备，高收费、乱收费。一些职工缺乏节约医疗费的意识，“小病大养”，“一人劳保，全家吃药”。与此同时，困难企业的职工及部

5、分经济效益差的事业单位，职工医疗费报销越来越困难，有的因单位拿不出住院抵押金而耽误了病情。职工基本医疗保障问题日益突出，并引出了不少社会问题。医改：医改：19861986年，开办了疾病住院保险；年，开办了疾病住院保险；19871987年，北京市东城区菜蔬公司试行公司内部大年，北京市东城区菜蔬公司试行公司内部大病医疗费用统筹，解决下属基层单位职工大病的病医疗费用统筹，解决下属基层单位职工大病的医疗问题；医疗问题；19891989年，开始进行医疗保险制度改革试点。年，开始进行医疗保险制度改革试点。同年同年3 3月，国务院正式批准在吉林省四平市、辽宁月，国务院正式批准在吉林省四平市、辽宁省丹东市、湖

6、北省黄石市和湖南省株州市进行医省丹东市、湖北省黄石市和湖南省株州市进行医疗保险制度改革试点，并在深圳、海南进行社会疗保险制度改革试点，并在深圳、海南进行社会医疗保险制度改革试点。医疗保险制度改革试点。改革的基本思路：是将旧的由财政和企业共同负改革的基本思路：是将旧的由财政和企业共同负担的公费医疗和劳保医疗费用分为两块：其中一担的公费医疗和劳保医疗费用分为两块：其中一部分用于建立社会医疗保险统筹基金，集中调剂部分用于建立社会医疗保险统筹基金，集中调剂使用，用于职工大病医疗开支；另一部分用于建使用，用于职工大病医疗开支；另一部分用于建立个人医疗账户，职工个人再定期由工资中缴纳立个人医疗账户，职工个

7、人再定期由工资中缴纳适当部分，充实个人账户，用于一般医疗开支。适当部分，充实个人账户，用于一般医疗开支。覆盖范围：城镇所有用人单位，包括企业（国有企业、集体企业、外城镇所有用人单位，包括企业（国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业等）、机关、事业单位、社会团体、商投资企业、私营企业等）、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工，都要参加基本医疗保险。乡镇民办非企业单位及其职工，都要参加基本医疗保险。乡镇企业及其职工、城镇个体经济组织业主及其从业人员是否企业及其职工、城镇个体经济组织业主及其从业人员是否参加基本医疗保险，由各省、自治区、直辖市人民政府决参加基本医疗保险，由各省、自治区

8、、直辖市人民政府决定。定。基本医疗保险原则上以地级以上行政区（包括地、市、基本医疗保险原则上以地级以上行政区（包括地、市、州、盟）为统筹单位，也可以县（市）为统筹单位，北京、州、盟）为统筹单位，也可以县（市）为统筹单位，北京、天津、上海天津、上海 3 3个直辖市原则上在全市范围内实行统筹（以个直辖市原则上在全市范围内实行统筹（以下简称统筹地区）。所有用人单位及其职工都要按照属地下简称统筹地区）。所有用人单位及其职工都要按照属地管理原则参加所在统筹地区的基本医疗保险，执行统一政管理原则参加所在统筹地区的基本医疗保险，执行统一政策，实行基本医疗保险基金的统一筹集、使用和管理。铁策，实行基本医疗保险

9、基金的统一筹集、使用和管理。铁路、电力、远洋运输等跨地区、生产流动性较大的企业及路、电力、远洋运输等跨地区、生产流动性较大的企业及其职工，可以相对集中的方式异地参加统筹地区的基本医其职工，可以相对集中的方式异地参加统筹地区的基本医疗保险。疗保险。1998年底，国务院颁布关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定，城镇职工医疗保险制度改革在全国各地迅速推开。到2000年6月底，全国已有252个城市出台了改革实施方案，146个城市已按新制度开始运行，覆盖人数达1400万人。据国家劳动和社会保障部副部长王东进透露，国家有关部门决定，今年我国要在90%以上的地方实施城镇职工基本医疗保险制度，医疗保险覆盖人

10、数将达到8000万人。支付方式：要建立基本医疗保险统筹基金和个人帐户。基本医疗保险基金由统筹基金和个人帐户构成。职工个人缴纳的基本医疗保险费，全部计入个人帐户。用人单位缴纳的基本医疗保险费分为两部分，一部分用于建立统筹基金，一部分划入个人帐户。划入个人帐户的比例一般为用人单位缴费的30左右，具体比例由统筹地区根据个人帐户的支付范围和职工年龄等因素确定。统筹基金和个人帐户要划定各自的支付范围，统筹基金和个人帐户要划定各自的支付范围，分别核算，不得互相挤占。要确定统筹基金的起分别核算，不得互相挤占。要确定统筹基金的起付标准和最高支付限额，起付标准原则上控制在付标准和最高支付限额，起付标准原则上控制

11、在当地职工年平均工资的当地职工年平均工资的1010左右，最高支付限额左右，最高支付限额原则上控制在当地职工年平均工资的原则上控制在当地职工年平均工资的4 4倍左右。起倍左右。起付标准以下的医疗费用，从个人帐户中支付或由付标准以下的医疗费用，从个人帐户中支付或由个人自付。起付标准以上、最高支付限额以下的个人自付。起付标准以上、最高支付限额以下的医疗费用，主要从统筹基金中支付，个人也要负医疗费用，主要从统筹基金中支付，个人也要负担一定比例。超过最高支付限额的医疗费用，可担一定比例。超过最高支付限额的医疗费用，可以通过商业医疗保险等途径解决。统筹基金的具以通过商业医疗保险等途径解决。统筹基金的具体起

12、付标准、最高支付限额以及在起付标准以上体起付标准、最高支付限额以及在起付标准以上和最高支付限额以下医疗费用的个人负担比例，和最高支付限额以下医疗费用的个人负担比例，由统筹地区根据以收定支、收支平衡的原则确定由统筹地区根据以收定支、收支平衡的原则确定 筹集方式：基本医疗保险费由用人单位和在职职工共同缴纳。用人单位按工资（指档案工资，下同）总额（含退休人员工资）的6%缴费，在职职工按本人工资的2%缴费，退休人员个人不缴费。离休干部统筹医疗费筹资标准为每人每年6000元，由单位和县财政局按一定比例缴纳，缴费额由县医保局核定后，地税部门征收 优缺点：我国基本医疗保险制度目前是个人帐户与社会统筹相结合,

13、个人帐户可以实现费用的节约,缓解个人大病以及老年化带来的费用支出压力,统筹可以实现费用的互助共计,分散风险.体现社会公平.保障对象所有城镇的用人单位.我国现行医保制度存在的问题（一）目前弱势群体的医疗需求没有得到重视和满足。本文所使用的弱势群体概念是指主要集中于城市中负担不起医疗费用开支的低收入贫困人群，具体可以分为以下三类人员：一是困难的国有、集体企业中的职工。这类企业由于生产和经营有困难，职工没有参加基本医疗保险。二是享受城市最低生活保障的居民，目前他们还没有被纳入城镇基本医疗保险范围；三是在职职工和退休人员。他们尽管能够享受基本医疗保险待遇，但是一旦发生大额医疗费用，个人自付比例比较高时

14、，其中的低收入职工、体弱多病的职工和退休人员也难以承受。（二）近年来基本医疗基金结余占收入的比重一直呈下降趋势，基金结余比率下降的关键因素是医保基金费用支出水平在迅速上升，医疗保险基金支付压力增大。主要原因：一是人口老龄化程度较大，参保人员中退休人员占的比例增大。二是随着“统账”结合，由于社会医疗保险机构对医院合理用药缺乏有效的控制措施，加上体制的原因和利益的驱动，许多医疗机构和医务人员存在医患合作，徇私舞弊，三是医疗保险住院管理系统不完善，医疗保险经办机构人员力量单薄，管理监控手段不到位。（三）定点医疗机构不规范医疗服务行为比较突出。定点医疗机构因经济利益的驱使，采取鼓励或默认医疗费收入与科

15、室、医务人员的经济利益直接挂钩。医务人员在遵守基本医疗保险政策和自身经济利益的选择中，自然会首选自身的经济利益。由于在医疗消费中，医疗服务的提供者处于相对垄断地位，因此，在参保人员就诊时，核验人、证、卡时不严格、滥开药、大处方、滥检查、不合理收费等现象比较普遍。相应的对策与建议医疗保险改革新一阶段，必须着眼于建立健全与全面建设小康社会相适应的医疗保障体系的长远目标，树立基本保障是最广大群众最基本、最普遍、最急需的健康保障需求的理念，通过拓展医疗保障的制度覆盖范围，夯实医疗保险管理基础，不断完善医疗保障制度。（一）完善多层次的医疗保障制度切实解决弱势群体的医疗救助问题。综合国际社会对弱势群体医疗

16、保障的经验，国内一些城市对弱势群体医疗救助办法的探索以及一些学者的主张，在此基础上，本文提出完善多层次的医疗保障制度切实解决弱势群体的医疗救助问题。此建议包括三个方面：1职工基本医疗保险是国家强制实施的社会保险，目的是保障在职和退休职工的基本医疗需求。针对困难企业目前参保难的状况，应对现行政策做出某些调整，采取不同的处理方式尽可能地将这些企业纳入到社会保险体系中来。2.应加快补充医疗保险制度的建设，特别是企业补充医疗保险和工会举办的职工医疗补助制度，妥善解决职工基本医疗保险范围以外的费用负担。使参保职工，特别是困难职工一旦发生大额医疗费用时，可以通过补充医疗保险途径得到补偿3.医疗救助是专门对

17、罹患疾病的弱势群体的社会帮助。对于弱势群体中的在职或退休职工，先由基本医疗保险和补充保险两个层次进行保障，如果仍然无力支付医疗费用时，再由医疗救助给予适当的援助；对于弱势群体中没有工作或失去劳动能力的残疾人的就医，要给予更多的帮助（二）建立基本医疗保险基金预测预警系统（二）建立基本医疗保险基金预测预警系统要解决当前医保基金支出增长过快问题，防范医保要解决当前医保基金支出增长过快问题，防范医保基金风险，必须建立医疗保险基金预测，预警机制。基金风险，必须建立医疗保险基金预测，预警机制。1 1建立基本医疗保险基金财务预算管理系统建立基本医疗保险基金财务预算管理系统预算管理就是科学的编制基金在文莱一定

18、期间的收预算管理就是科学的编制基金在文莱一定期间的收支余预算，根据预算对基金运行的各个环节进行综支余预算，根据预算对基金运行的各个环节进行综合性指导和监控，并通过预算和实际的差异分，反合性指导和监控，并通过预算和实际的差异分，反映基金管理成效，从而发现问题，促进基金管理水映基金管理成效，从而发现问题，促进基金管理水平的不断提高。平的不断提高。2 2建立基本医疗保险基金财务分析管理系统建立基本医疗保险基金财务分析管理系统财务分析管理是对基金运行起动产生的差异进行系财务分析管理是对基金运行起动产生的差异进行系统分析，查找差异产生的原因，总结经验，预测未统分析，查找差异产生的原因，总结经验，预测未来

19、，采取进一步措施的过程。来，采取进一步措施的过程。3建立基本医疗保险基金财务风险评价系统（1）基金备付能力评价。基金备付能力反映基金的档风险能力，基金备付能力与基金累计节育和医疗费用支出额度有关，基金备付的时间越长，抗风险能力越大。（2）基金风险系数评价。基金风险系数反映基金风险度，用年基金支出额度与基金累计节余的比率表示。系数越大风险度越高，反之风险度越低（三）建立引导激励机制，让参保患者享受质优价廉的医疗服务医疗保险可持续发展必须有医保基金的平衡作为支撑。针对当前医疗费用不断攀升的情况，必须用政策引导医疗服务行为，优化卫生资源，提高资金使用效率，激励医院以病人为中心，为更多患者提供满意的服务。加强医疗保险基金的预算管理，用科学的复合式付费方式对定点医疗机构的医疗服务进行合理补偿。意义：推进医疗保险制度改革，建立城镇职工基本医疗保险制度，为职工提供基本的医疗保障是政府的责任，是国家长治久安的保证。解决职工基本医疗保障问题，是推进国有企业改革的必要条件，也是劳动者基本权益的重要保障。建立社会主义市场经济体制，要求建立健全包括医疗保险制度在内的各项社会保障制度。