慢性心力衰竭课件.ppt

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1、慢性心力衰竭慢性心力衰竭2概述概述l l慢性心力衰竭的特点：慢性心力衰竭的特点：老年患者相对较多老年患者相对较多 心力衰竭死亡率呈上升趋势心力衰竭死亡率呈上升趋势 医疗卫生支出高于其它疾病。医疗卫生支出高于其它疾病。l l慢性心衰已逐渐成为我国公共卫生的慢性心衰已逐渐成为我国公共卫生的突出问题突出问题:20032003年国内进行的一项大年国内进行的一项大规模心力衰竭流行病学调查显示：心规模心力衰竭流行病学调查显示：心衰患病率已达衰患病率已达0.9%0.9%；其中男性为；其中男性为0.7%0.7%，女性为，女性为1.0%1.0%。3l l左心衰竭：左心衰竭：l l右心衰竭：右心衰竭：l l全心衰

2、竭：全心衰竭：4.2 心力衰竭的分类心力衰竭的分类按心力衰竭发病部位分类按心力衰竭发病部位分类46.1 左心衰竭的临床表现左心衰竭的临床表现以肺瘀血、肺水肿和心排血量降低为主以肺瘀血、肺水肿和心排血量降低为主l l症状：症状：症状：症状：呼吸困难：呼吸困难：呼吸困难：呼吸困难：是左心衰竭的主要的症状。是左心衰竭的主要的症状。是左心衰竭的主要的症状。是左心衰竭的主要的症状。是由于急性或慢性肺瘀血和肺活量减低是由于急性或慢性肺瘀血和肺活量减低是由于急性或慢性肺瘀血和肺活量减低是由于急性或慢性肺瘀血和肺活量减低所引起。所引起。所引起。所引起。l l劳力性呼吸困难劳力性呼吸困难劳力性呼吸困难劳力性呼吸

3、困难：l l阵发性夜间呼吸困难阵发性夜间呼吸困难阵发性夜间呼吸困难阵发性夜间呼吸困难：l l端坐呼吸端坐呼吸端坐呼吸端坐呼吸：l l急性肺水肿急性肺水肿急性肺水肿急性肺水肿：咳嗽和咯血也是常见症状。咳嗽和咯血也是常见症状。咳嗽和咯血也是常见症状。咳嗽和咯血也是常见症状。其它可有疲乏无力、失眠、心悸等。其它可有疲乏无力、失眠、心悸等。其它可有疲乏无力、失眠、心悸等。其它可有疲乏无力、失眠、心悸等。v肺循环充血的主要表肺循环充血的主要表现：现：体力活动时，回心血量增多，肺淤血加重。肺顺应性降低，通气作功增大，病人感到呼吸困难。（一）呼吸困难（一）呼吸困难 1、劳力性呼吸困难、劳力性呼吸困难：是指病

4、人体力活动而发生的呼吸困难，休息后可减轻或消失。体力活动时，心率加快，舒张期缩短，一方面冠脉灌流不足，加剧心肌缺氧，另一方面左室充盈减少，加重肺淤血。“气急”症状。劳力性呼吸困难发生的机制：劳力性呼吸困难发生的机制：体力活动时机体需氧增加，但衰竭的左心不能提供相应的心输出量，机体缺氧加剧，CO2潴留，刺激呼吸中枢产生5 2、端坐呼吸、端坐呼吸：心衰病人平卧可加重呼吸困难而被迫采取端坐或半卧体位以减轻呼吸困难的状态。l端坐呼吸的发生机制端坐呼吸的发生机制：端坐时部分血液因重力关系转移到驱体下半部，使肺淤血减轻。端坐时膈肌位置下移，胸腔容积增大，肺活量增加。平卧时身体下半部的水肿液吸收入血增多，而

5、端坐位可减少水肿液的吸收，肺淤血减轻。6 3、夜间阵发性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难：患者入睡后因突感气闷被惊醒，在端坐咳嗽后缓解。若发作时伴有哮鸣音，则称为心性哮喘。l夜间阵发性呼吸困难的发生机制夜间阵发性呼吸困难的发生机制：病人平卧后，胸腔容积减少，不利于通气。身体下半部的水肿液吸收入血增多，肺淤血加重。入睡后，迷走神经相对兴奋，使支气管收缩，气道阻力增大。入睡后由于中枢神经系统处于相对抑制状态，反射的敏感性降低，只有当肺淤血使PaO2下降到一定程度时，才刺激呼吸中枢，使通气增强，病人也随之惊醒，并感到气促。端坐呼吸与夜间阵发性呼吸困难的发生机制相同不同7（二）肺水肿（二）肺水肿 正常肺循

6、环压力很低，血浆胶体渗透压大于肺泡毛细血管压。表面活性物质降低了肺泡的表面张力，保持肺泡干燥。血浆胶体渗透压肺毛细血管压表面张力v 肺水肿的发病机制肺水肿的发病机制：1、肺泡毛细血管压升高2、肺毛细血管通透性增大肺水肿的临床表现：紫绀、呼吸困难、两肺有水泡音、咯粉红色或白色泡沫痰。896.1 左心衰竭的临床表现左心衰竭的临床表现以肺瘀血、肺水肿和心排血量降低为主以肺瘀血、肺水肿和心排血量降低为主l l体征：体征：体征：体征：肺部湿性啰音：肺部湿性啰音：心脏体征：心脏体征：除基础心脏病固有的体征外，还可除基础心脏病固有的体征外，还可除基础心脏病固有的体征外，还可除基础心脏病固有的体征外，还可有心

7、脏扩大。有心脏扩大。有心脏扩大。有心脏扩大。106.2 右心衰竭的临床表现右心衰竭的临床表现以体循环静脉瘀血和水钠潴留为主以体循环静脉瘀血和水钠潴留为主l l上腹部胀满：上腹部胀满：l l颈静脉怒张：颈静脉怒张：肝颈静脉返流征阳性肝颈静脉返流征阳性则更具特征则更具特征 性。性。l l水肿：水肿：出现于身体的低垂部位，多出现于身体的低垂部位，多先见于下先见于下 肢，呈对称性凹陷性水肿。肢，呈对称性凹陷性水肿。l l肝脏肿大：肝脏肿大：肝脏因淤血肿大常伴有肝脏因淤血肿大常伴有压痛，可伴压痛，可伴 有大量腹水。有大量腹水。l l心脏体征：心脏体征：除原有心脏病相应体征除原有心脏病相应体征外，可有因右

8、心室显著扩大而出现外，可有因右心室显著扩大而出现的三尖瓣返流的杂音。的三尖瓣返流的杂音。116.3 全心衰竭的临床表现全心衰竭的临床表现l l同时具有左心衰竭及右同时具有左心衰竭及右心衰竭的临床表现；心衰竭的临床表现；l l出现右心衰竭时，左心出现右心衰竭时，左心衰竭症状可有所减轻。衰竭症状可有所减轻。问题问题l l左心衰竭的临床表现主要是左心衰竭的临床表现主要是因为因为 A.肺淤血、肺水肿所致肺淤血、肺水肿所致 B.左心室扩大所致左心室扩大所致 C.体循环静脉压增高所体循环静脉压增高所致致 D.肺动脉压增高所致肺动脉压增高所致 E.心室重构所致心室重构所致12问题问题l l右心衰竭较早出现的

9、症状体征是右心衰竭较早出现的症状体征是 A.眼睑水肿眼睑水肿 B.腹水、胸水腹水、胸水 C.肝颈静脉回流征阳性肝颈静脉回流征阳性 D.肝大肝大 E.踝部水肿踝部水肿13BNP和NT-proBNP的新运用l诊断和鉴别诊断：l评价严重程度和预后l动态监测可作为评估心衰疗效评估的辅助手段BNP/NT-proBNP水平降幅30%治疗有效的标准1414急性心衰的排除标准：BNP 100pg/mlNT-proBNP 300pg/ml慢性心衰的排除标准：BNP 35pg/mlNT-proBNP 125pg/ml157.慢性心力衰竭的辅助检查慢性心力衰竭的辅助检查心电图检查心电图检查l l心电图：一般心电图：

10、一般没有特异性没有特异性。167.慢性心力衰竭的辅助检查慢性心力衰竭的辅助检查6分钟步行试验分钟步行试验l l是一项简单易行、是一项简单易行、是一项简单易行、是一项简单易行、安全方便的试验，安全方便的试验，安全方便的试验，安全方便的试验，用以评价慢性心力用以评价慢性心力用以评价慢性心力用以评价慢性心力衰竭患者的运动耐衰竭患者的运动耐衰竭患者的运动耐衰竭患者的运动耐量。量。量。量。评价心脏的储备评价心脏的储备评价心脏的储备评价心脏的储备功能；功能；功能；功能；评价心力衰竭治评价心力衰竭治评价心力衰竭治评价心力衰竭治疗的疗效。疗的疗效。疗的疗效。疗的疗效。n n要求患者在要求患者在平直走廊尽平直走

11、廊尽可能快的行可能快的行走，测定走，测定6分分钟步行距离：钟步行距离：n n步行距离步行距离步行距离步行距离 150m2222公斤及时就诊；公斤及时就诊；公斤及时就诊；公斤及时就诊；l l饮食调整：饮食调整：限制液体摄入：重度心衰限制液体摄入：重度心衰限制液体摄入：重度心衰限制液体摄入：重度心衰1.5-2L/1.5-2L/日，日，日，日，限制钠盐摄入：重度心衰需限制钠盐摄入：重度心衰需限制钠盐摄入：重度心衰需限制钠盐摄入：重度心衰需2G/2G/日以下或无日以下或无日以下或无日以下或无盐；轻度心衰盐；轻度心衰盐；轻度心衰盐；轻度心衰4G/4G/日以下；但在使用强力利日以下；但在使用强力利日以下；

12、但在使用强力利日以下；但在使用强力利尿剂时应防止低钠血症。尿剂时应防止低钠血症。尿剂时应防止低钠血症。尿剂时应防止低钠血症。l l完全戒烟，避免酗酒。完全戒烟，避免酗酒。9.1 慢性心力衰竭的生活管理治疗慢性心力衰竭的生活管理治疗调整生活方式调整生活方式25心衰的治疗概念有了根本性心衰的治疗概念有了根本性改变改变l以往认为：慢性心力衰竭是一不可逆以往认为：慢性心力衰竭是一不可逆的、终末期过程的、终末期过程l目前观点：慢性衰竭心肌结构和功能目前观点：慢性衰竭心肌结构和功能的内源性缺陷，可以有真正的生物学的内源性缺陷，可以有真正的生物学的改善的改善l心力衰竭时，由于肾血流量下降，激心力衰竭时，由于

13、肾血流量下降，激活肾素血管紧张素系统，使得肾素、活肾素血管紧张素系统，使得肾素、血管紧张素水平升高，血管紧张素水平升高，水、钠潴留，水、钠潴留，加重水肿、外周血管阻力升高，最终加重水肿、外周血管阻力升高，最终心衰加重。心衰加重。l阻断神经内分泌细胞因子系统的激活阻断神经内分泌细胞因子系统的激活从而阻断恶性循环是治疗心力衰竭的从而阻断恶性循环是治疗心力衰竭的关键关键9.2慢性心力衰竭的药物治疗慢性心力衰竭的药物治疗269.2慢性心力衰竭的药物治疗慢性心力衰竭的药物治疗传统的心衰传统的心衰治疗治疗l强心强心l利尿利尿l扩血管扩血管新的新的“常规或标常规或标准治疗准治疗”以神经内以神经内分泌拮抗剂为

14、主分泌拮抗剂为主l利尿剂利尿剂lACE抑制剂抑制剂l 受体阻滞剂受体阻滞剂l地高辛地高辛慢性心衰的治疗目标和推荐药物l l治疗目标治疗目标 改善症状改善症状:防止和延缓心室防止和延缓心室重构重构 减少住院减少住院 改善生存率改善生存率 *以前关注点都在生存率方面,现在认识到改善症状、提高生活质量，减少住院率对于患者和医疗系统都是非常重要的推荐药物治疗心衰治疗的金三角针对心肌重构机制（RAAS和交感兴奋）ACEI/ARB受体阻滞剂受体阻滞剂醛固酮受体醛固酮受体拮抗剂拮抗剂28l l利尿治疗是心力衰竭治疗的基石，利利尿治疗是心力衰竭治疗的基石，利利尿治疗是心力衰竭治疗的基石，利利尿治疗是心力衰竭治

15、疗的基石，利尿剂是唯一能够完全控制心衰液体潴尿剂是唯一能够完全控制心衰液体潴尿剂是唯一能够完全控制心衰液体潴尿剂是唯一能够完全控制心衰液体潴留的药物。留的药物。留的药物。留的药物。l l所有有液体潴留症状的心衰患者，都所有有液体潴留症状的心衰患者，都所有有液体潴留症状的心衰患者，都所有有液体潴留症状的心衰患者，都必须应用利尿剂。必须应用利尿剂。必须应用利尿剂。必须应用利尿剂。l l利尿剂不作为单一治疗，应与利尿剂不作为单一治疗，应与利尿剂不作为单一治疗，应与利尿剂不作为单一治疗，应与ACEIACEIACEIACEI及及及及-受体阻滞剂联合应用。受体阻滞剂联合应用。受体阻滞剂联合应用。受体阻滞剂

16、联合应用。l l长期、恰当地使用长期、恰当地使用长期、恰当地使用长期、恰当地使用ACEIACEIACEIACEI及及及及受体阻滞受体阻滞受体阻滞受体阻滞剂能有效地减少患者的利尿剂用量。剂能有效地减少患者的利尿剂用量。剂能有效地减少患者的利尿剂用量。剂能有效地减少患者的利尿剂用量。9.2 慢性心力衰竭的药物治疗慢性心力衰竭的药物治疗利尿剂利尿剂29l l利尿治疗方法：利尿治疗方法：利尿治疗方法：利尿治疗方法：小剂量开始小剂量开始小剂量开始小剂量开始，失代偿期应使用静脉用药，失代偿期应使用静脉用药，失代偿期应使用静脉用药，失代偿期应使用静脉用药，如呋塞米每日如呋塞米每日如呋塞米每日如呋塞米每日20

17、2040mg40mg；当症状明显减轻；当症状明显减轻；当症状明显减轻；当症状明显减轻或缓解时，改为口服利尿剂；或缓解时，改为口服利尿剂；或缓解时，改为口服利尿剂；或缓解时，改为口服利尿剂；根据症状，当潴留完全消退，利尿剂应根据症状，当潴留完全消退，利尿剂应根据症状，当潴留完全消退，利尿剂应根据症状，当潴留完全消退，利尿剂应以以以以最小有效量维持最小有效量维持最小有效量维持最小有效量维持，以防止液体潴留重现；，以防止液体潴留重现；，以防止液体潴留重现；，以防止液体潴留重现；利尿剂剂量应利尿剂剂量应利尿剂剂量应利尿剂剂量应逐日调整逐日调整逐日调整逐日调整，记录患者每日的，记录患者每日的，记录患者每

18、日的，记录患者每日的体重变化，使体重每日减轻体重变化，使体重每日减轻体重变化，使体重每日减轻体重变化，使体重每日减轻0.5 kg0.5 kg1.0 kg1.0 kg；限制钠的摄入量（每日限制钠的摄入量（每日限制钠的摄入量（每日限制钠的摄入量（每日 3 3克）。若出现电克）。若出现电克）。若出现电克）。若出现电解质平衡失调，解质平衡失调，解质平衡失调，解质平衡失调，不停用利尿剂，不停用利尿剂，不停用利尿剂，不停用利尿剂，可加用小可加用小可加用小可加用小剂量保钾利尿剂，比补充钾和镁更为有效剂量保钾利尿剂，比补充钾和镁更为有效剂量保钾利尿剂，比补充钾和镁更为有效剂量保钾利尿剂，比补充钾和镁更为有效和

19、容易耐受；和容易耐受；和容易耐受；和容易耐受；利尿如未达到目标前发生了低血压或氮质利尿如未达到目标前发生了低血压或氮质利尿如未达到目标前发生了低血压或氮质利尿如未达到目标前发生了低血压或氮质血症，可减慢利尿速度。减量维持，直到血症，可减慢利尿速度。减量维持，直到血症，可减慢利尿速度。减量维持，直到血症，可减慢利尿速度。减量维持，直到液体潴留消除。液体潴留消除。液体潴留消除。液体潴留消除。9.2 慢性心力衰竭的药物治疗慢性心力衰竭的药物治疗利尿剂利尿剂30表表表表1 1：慢性心衰合并液体潴留治疗使用：慢性心衰合并液体潴留治疗使用：慢性心衰合并液体潴留治疗使用：慢性心衰合并液体潴留治疗使用的口服利

20、尿剂的口服利尿剂的口服利尿剂的口服利尿剂 药物药物药物药物起始剂量（日）起始剂量（日）起始剂量（日）起始剂量（日）最大剂量（日）最大剂量（日）最大剂量（日）最大剂量（日）作用时间作用时间作用时间作用时间袢利尿剂袢利尿剂袢利尿剂袢利尿剂丁尿酸丁尿酸丁尿酸丁尿酸速尿速尿速尿速尿托拉塞米托拉塞米托拉塞米托拉塞米0.5-1mg0.5-1mg20-40mg20-40mg10-20mg10-20mg1-21-2次次次次1-21-2次次次次1 1次次次次10mg10mg600mg600mg20mg20mg4-6h4-6h6-8h6-8h12-16h12-16h噻嗪类利尿噻嗪类利尿噻嗪类利尿噻嗪类利尿剂剂剂剂

21、氯噻嗪氯噻嗪氯噻嗪氯噻嗪氯噻酮氯噻酮氯噻酮氯噻酮氢氯噻嗪氢氯噻嗪氢氯噻嗪氢氯噻嗪 吲哒帕胺吲哒帕胺吲哒帕胺吲哒帕胺美托拉宗美托拉宗美托拉宗美托拉宗250-500mg250-500mg12.5-25mg12.5-25mg25mg 25mg 2.5mg2.5mg2.5mg 2.5mg 1-21-2次次次次1 1次次次次1-21-2次次次次1 1次次次次1 1次次次次1000mg1000mg100mg100mg200mg200mg5mg5mg20mg20mg6-12h6-12h24-72h24-72h6-12h6-12h36h36h12-24h12-24h保钾利尿剂保钾利尿剂保钾利尿剂保钾利尿剂阿米

22、洛利阿米洛利阿米洛利阿米洛利螺内酯螺内酯螺内酯螺内酯氨苯喋啶氨苯喋啶氨苯喋啶氨苯喋啶5mg 5mg 12.5-25mg 12.5-25mg 50-75mg 50-75mg 1 1次次次次1 1次次次次2 2次次次次20mg20mg50mg50mg200mg200mg24h24h2-32-3天天天天7-9h7-9h问题问题l l最可靠的检测利尿剂效果和调整利尿最可靠的检测利尿剂效果和调整利尿最可靠的检测利尿剂效果和调整利尿最可靠的检测利尿剂效果和调整利尿剂剂量的指标是：剂剂量的指标是：剂剂量的指标是：剂剂量的指标是：A A 每日尿量每日尿量每日尿量每日尿量 B B 每日体重变化每日体重变化每日体

23、重变化每日体重变化 C C 下肢浮肿程度下肢浮肿程度下肢浮肿程度下肢浮肿程度 D D 肺淤血程度肺淤血程度肺淤血程度肺淤血程度 E E 病人自我感觉病人自我感觉病人自我感觉病人自我感觉3132n n所有心衰均应使用所有心衰均应使用ACEI。n n无症状的左心室收缩性心衰，无症状的左心室收缩性心衰，EF 45%，也应给予也应给予ACEI，除非有禁忌症或不能耐，除非有禁忌症或不能耐受。受。n nACEI应无限期终生用药。应无限期终生用药。n nACEI要逐渐增加至靶剂量。要逐渐增加至靶剂量。9.2 慢性心力衰竭的药物治疗慢性心力衰竭的药物治疗血管紧张素转化酶抑制剂（血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI

24、ACEI）33l l慎用的情况：慎用的情况：双侧肾动脉狭窄；双侧肾动脉狭窄；血肌酐水平显著升高（血肌酐水平显著升高（3 3mg/dl）；高血钾症（高血钾症（5.5mmol/L）；）；低血压（收缩压低血压（收缩压 80mmHg）。低血压）。低血压患者需先经其它处理，待血液动力学患者需先经其它处理，待血液动力学稳定后再决定是否应用稳定后再决定是否应用ACEI。9.2 慢性心力衰竭的药物治疗慢性心力衰竭的药物治疗血管紧张素转化酶抑制剂（血管紧张素转化酶抑制剂（ACEIACEI）34n n可用于不能耐受可用于不能耐受ACEI的病人；的病人；n n心衰病人对心衰病人对-阻滞剂有禁忌症时，可以阻滞剂有禁忌

25、症时，可以缬沙坦和缬沙坦和ACEI合用。合用。9.2 慢性心力衰竭的药物治疗慢性心力衰竭的药物治疗血管紧张素受体拮抗剂（血管紧张素受体拮抗剂（ARB）35表表2：心力衰竭治疗中常用的：心力衰竭治疗中常用的ACEI、ARB药物药物药物药物起始剂量（日）起始剂量（日）起始剂量（日）起始剂量（日）最大剂量（日）最大剂量（日）最大剂量（日）最大剂量（日）ACEIACEI 卡托普利卡托普利卡托普利卡托普利依那普利依那普利依那普利依那普利福辛普利福辛普利福辛普利福辛普利赖诺普利赖诺普利赖诺普利赖诺普利哌道普利哌道普利哌道普利哌道普利喹那普利喹那普利喹那普利喹那普利雷米普利雷米普利雷米普利雷米普利群多普利群

26、多普利群多普利群多普利6.25mg 6.25mg 2.5mg 2.5mg 5-10mg 5-10mg 2.5-5mg 2.5-5mg 2mg 2mg 5mg 5mg 1.25-1.25-2.5mg 2.5mg 1mg1mg 3 3次次次次1 1次次次次1 1次次次次1 1次次次次1 1次次次次2 2次次次次1 1次次次次1 1次次次次50mg 50mg 10-20 10-20 mg mg 40mg 40mg 20-20-40mg40mg8-8-16mg16mg20mg 20mg 10mg 10mg 4mg 4mg 3 3次次次次2 2次次次次1 1次次次次1 1次次次次1 1次次次次2 2次次

27、次次1 1次次次次1 1次次次次ARBsARBs坎地沙坦坎地沙坦坎地沙坦坎地沙坦氯沙坦氯沙坦氯沙坦氯沙坦缬沙坦缬沙坦缬沙坦缬沙坦4-8mg 4-8mg 25-50mg 25-50mg 20-40mg20-40mg1 1次次次次1 1次次次次1 1次次次次32mg 32mg 50-50-100mg100mg160mg160mg1 1次次次次1 1次次次次2 2次次次次问题问题l l心衰病人心衰病人ACEI的使用原则：的使用原则：l l A A 从小剂量开始，逐渐递增，直至从小剂量开始，逐渐递增，直至从小剂量开始，逐渐递增，直至从小剂量开始，逐渐递增，直至达到靶剂量，长期服用达到靶剂量，长期服用达

28、到靶剂量，长期服用达到靶剂量，长期服用l l B B 小剂量开始，逐渐递增，直至达小剂量开始，逐渐递增，直至达小剂量开始，逐渐递增，直至达小剂量开始，逐渐递增，直至达到靶剂量，病情稳定即可停用到靶剂量，病情稳定即可停用到靶剂量，病情稳定即可停用到靶剂量，病情稳定即可停用l l C C 从目标剂量开始，逐渐减量，小从目标剂量开始，逐渐减量，小从目标剂量开始，逐渐减量，小从目标剂量开始，逐渐减量，小剂量长期维持剂量长期维持剂量长期维持剂量长期维持l l D D 直接使用目标剂量，长期维持直接使用目标剂量，长期维持直接使用目标剂量，长期维持直接使用目标剂量，长期维持l l E E 直接使用目标剂量，

29、病情稳定即直接使用目标剂量，病情稳定即直接使用目标剂量，病情稳定即直接使用目标剂量，病情稳定即可停用可停用可停用可停用36379.2 慢性心力衰竭的药物治疗慢性心力衰竭的药物治疗 受体阻滞剂受体阻滞剂l l 受体阻滞剂治疗心衰的有益受体阻滞剂治疗心衰的有益作用主要有：作用主要有：保护心肌免受儿茶酚胺直接损害；保护心肌免受儿茶酚胺直接损害；保护心肌免受儿茶酚胺直接损害；保护心肌免受儿茶酚胺直接损害；使使使使 受体密度上调，恢复交感神经对受体密度上调，恢复交感神经对受体密度上调，恢复交感神经对受体密度上调，恢复交感神经对衰竭心脏的支持作用，阻断恶性循环；衰竭心脏的支持作用，阻断恶性循环；衰竭心脏的

30、支持作用，阻断恶性循环；衰竭心脏的支持作用，阻断恶性循环；间接阻断肾素血管紧张素醛固酮系统；间接阻断肾素血管紧张素醛固酮系统；间接阻断肾素血管紧张素醛固酮系统；间接阻断肾素血管紧张素醛固酮系统；减慢心率，减轻心肌张力，改善心肌减慢心率，减轻心肌张力，改善心肌减慢心率，减轻心肌张力，改善心肌减慢心率，减轻心肌张力，改善心肌顺应性及降低心肌氧耗。顺应性及降低心肌氧耗。顺应性及降低心肌氧耗。顺应性及降低心肌氧耗。38适应症：适应症：l l病情稳定的病情稳定的全部全部心衰患者，心衰患者，除非有禁忌征；除非有禁忌征；l l无液体潴留、近期内未静脉无液体潴留、近期内未静脉应用正性肌力药的心衰患者；应用正性

31、肌力药的心衰患者；l lEF值下降心功能尚能代偿的值下降心功能尚能代偿的心衰患者；心衰患者；l l近期心肌梗死的患者。近期心肌梗死的患者。9.2 慢性心力衰竭的药物治疗慢性心力衰竭的药物治疗 受体阻滞剂受体阻滞剂39禁忌症：禁忌症：l支气管痉挛性疾病；支气管痉挛性疾病；l心动过缓（心率心动过缓（心率60次次/分）分）；lII度及以上房室传导阻滞（除非已安度及以上房室传导阻滞（除非已安装起搏器）；装起搏器）；l有明显液体潴留，需大量利尿者。有明显液体潴留，需大量利尿者。9.2 慢性心力衰竭的药物治疗慢性心力衰竭的药物治疗 受体阻滞剂受体阻滞剂40l l临床经强心、利尿治疗，已经消除水临床经强心、

32、利尿治疗，已经消除水临床经强心、利尿治疗，已经消除水临床经强心、利尿治疗，已经消除水钠潴留，身体达到干重，即经利尿治钠潴留，身体达到干重，即经利尿治钠潴留，身体达到干重，即经利尿治钠潴留，身体达到干重，即经利尿治疗，体重基本恒定的情况下，开始应疗，体重基本恒定的情况下，开始应疗，体重基本恒定的情况下，开始应疗，体重基本恒定的情况下，开始应用用用用 受体阻滞剂；受体阻滞剂；受体阻滞剂；受体阻滞剂；l l 受体受体受体受体阻滞剂必须从极小剂量开始（美阻滞剂必须从极小剂量开始（美阻滞剂必须从极小剂量开始（美阻滞剂必须从极小剂量开始（美托洛尔托洛尔托洛尔托洛尔 12.5mg/12.5mg/日、比索洛尔

33、日、比索洛尔日、比索洛尔日、比索洛尔 1.25mg/1.25mg/日、卡维地洛日、卡维地洛日、卡维地洛日、卡维地洛 3.125mg3.125mg一日二次。每一日二次。每一日二次。每一日二次。每2 2 4 4周剂量加倍）；周剂量加倍）；周剂量加倍）；周剂量加倍）；l l达目标剂量后长期维持；达目标剂量后长期维持；达目标剂量后长期维持；达目标剂量后长期维持；l l在应用在应用在应用在应用 受体阻滞剂中应严密观察患者受体阻滞剂中应严密观察患者受体阻滞剂中应严密观察患者受体阻滞剂中应严密观察患者心衰的症状、体征，包括体重。如症心衰的症状、体征，包括体重。如症心衰的症状、体征，包括体重。如症心衰的症状、

34、体征，包括体重。如症状或水肿、充血等体征加重，则须暂状或水肿、充血等体征加重，则须暂状或水肿、充血等体征加重，则须暂状或水肿、充血等体征加重，则须暂缓增加或略减药物的剂量，缓增加或略减药物的剂量，缓增加或略减药物的剂量，缓增加或略减药物的剂量，避免骤然避免骤然避免骤然避免骤然停药停药停药停药，可加强利尿剂或，可加强利尿剂或，可加强利尿剂或，可加强利尿剂或ACEIACEI的用量。的用量。的用量。的用量。9.2 慢性心力衰竭的药物慢性心力衰竭的药物治疗治疗 受体阻滞剂受体阻滞剂41表表表表3 3：肾上腺素能受体阻滞剂的治疗剂量：肾上腺素能受体阻滞剂的治疗剂量：肾上腺素能受体阻滞剂的治疗剂量：肾上腺

35、素能受体阻滞剂的治疗剂量药物药物药物药物阻滞部位阻滞部位阻滞部位阻滞部位初始剂量初始剂量初始剂量初始剂量目标剂量目标剂量目标剂量目标剂量美托洛尔美托洛尔美托洛尔美托洛尔 1 112.512.525mg25mgQdQd200mg200mgQdQd比索洛尔比索洛尔比索洛尔比索洛尔 1 11.25mg1.25mgQdQd10mg10mgQdQd卡维地洛卡维地洛卡维地洛卡维地洛 1 1、2 2、1 13.125mg3.125mgBidBid6.256.2525mg25mgBidBid问题问题l l受体阻滞剂治疗心衰时错误的是受体阻滞剂治疗心衰时错误的是l lA.慢性心力衰竭时使用慢性心力衰竭时使用l

36、lB.小剂量开始小剂量开始l lC.逐渐加量逐渐加量l lD.慢性心力衰竭急性发作期使慢性心力衰竭急性发作期使用用l lE.瓣膜病引起的心力衰竭时慎瓣膜病引起的心力衰竭时慎用用42439.2 慢性心力衰竭的药物治疗慢性心力衰竭的药物治疗醛固酮拮抗剂醛固酮拮抗剂l l临床研究证明小剂量安体舒通临床研究证明小剂量安体舒通（20mg，1-2次次/日），阻断醛固酮日），阻断醛固酮效应，对抑制心肌的重构，改善心效应，对抑制心肌的重构，改善心衰患者的远期有很好的作用。衰患者的远期有很好的作用。44l l可缓解症状，提高运动耐力和提高可缓解症状，提高运动耐力和提高生活质量；但生活质量；但不能降低死亡率不能降

37、低死亡率。心力衰竭伴房颤或房扑室率快时，心力衰竭伴房颤或房扑室率快时，使用洋地黄制剂最合适。使用洋地黄制剂最合适。洋地黄能使窦性心律心衰病人心洋地黄能使窦性心律心衰病人心功能改善：毒毛旋花子甙功能改善：毒毛旋花子甙K。9.2 慢性心力衰竭的药物治疗慢性心力衰竭的药物治疗洋地黄类制剂洋地黄类制剂45l l血管扩张剂主要用于心衰发血管扩张剂主要用于心衰发作时迅速减轻心脏负荷，缓作时迅速减轻心脏负荷，缓解患者症状；解患者症状；l l常用其静脉制剂，主要包括常用其静脉制剂，主要包括以下三类：以下三类：1.1.扩张静脉为主：硝酸甘油扩张静脉为主：硝酸甘油2.2.扩张小动脉为主：乌拉地扩张小动脉为主：乌拉

38、地尔尔3.3.均衡地扩张小动脉和静脉：均衡地扩张小动脉和静脉：硝普钠硝普钠9.2 慢性心力衰竭的药物治疗慢性心力衰竭的药物治疗血管扩张剂血管扩张剂46l l心力衰竭患者在以下情况下应使用心力衰竭患者在以下情况下应使用华法令抗凝治疗：华法令抗凝治疗：心衰患者合并房颤，房扑心律。心衰患者合并房颤，房扑心律。既往有栓塞并发症。既往有栓塞并发症。心衰患者出现心脏扩大，左室射心衰患者出现心脏扩大，左室射血分数血分数35%，或已知心脏血栓。，或已知心脏血栓。使用华法令期间需监测使用华法令期间需监测INR2.03.0。9.2 慢性心力衰竭的药物治疗慢性心力衰竭的药物治疗华法令抗凝华法令抗凝47未经证实有效或

39、不推荐应用未经证实有效或不推荐应用的药物：的药物：l l静脉滴注静脉滴注 cAMP 依赖性的正依赖性的正性肌力药性肌力药l l营养药、激素治疗营养药、激素治疗9.2慢性心力衰竭的药物治疗慢性心力衰竭的药物治疗48利尿剂利尿剂：适用于液体潴留的全部：适用于液体潴留的全部心衰患者心衰患者ACE抑制剂抑制剂：用于全部心衰患者，：用于全部心衰患者，除非有禁忌征除非有禁忌征 受体阻滞剂受体阻滞剂：用于无液体潴留、：用于无液体潴留、病情稳定的心衰患者，除非有禁病情稳定的心衰患者，除非有禁忌征忌征地高辛地高辛：用于缓解症状：用于缓解症状1-31-3联合应用，或联合应用，或1-41-4联合应联合应用用9.2慢

40、性心力衰竭的药物治疗慢性心力衰竭的药物治疗 小结小结二、HF-REF的药物治疗中药l我国各地应用中药治疗心衰已有一些研究和报我国各地应用中药治疗心衰已有一些研究和报告，但仍缺少可靠的证据，无法对其疗效作出告，但仍缺少可靠的证据，无法对其疗效作出明确和科学的评价。近期应用芪苈强心胶囊的明确和科学的评价。近期应用芪苈强心胶囊的一项多中心、随机对照研究表明，表明在标准一项多中心、随机对照研究表明，表明在标准和优化抗心衰治疗基础联合应用，可显著降低和优化抗心衰治疗基础联合应用，可显著降低慢性心衰患者慢性心衰患者NT-proBNP水平。未来还需水平。未来还需要开展以死亡率为主要终点的研究，以提供令要开展

41、以死亡率为主要终点的研究，以提供令人信服的临床证据人信服的临床证据。509.3 慢性心力衰竭的非药物治疗慢性心力衰竭的非药物治疗 三腔起搏器：可以恢复左、右三腔起搏器：可以恢复左、右心室收缩的同步性，改善心功心室收缩的同步性，改善心功能；能；体内自动除颤器，或体内自动除颤器，或CRT-D迅迅速纠正恶性心律失常，挽救患速纠正恶性心律失常，挽救患者的生命；者的生命；左室辅助装置的植入可以建立左室辅助装置的植入可以建立终末期心衰到心脏移植的桥梁；终末期心衰到心脏移植的桥梁；外科治疗可以改变心腔的几何外科治疗可以改变心腔的几何形状或进行心脏移植。形状或进行心脏移植。51病例病例l l患者王某，男性，患

42、者王某，男性，73岁岁l l主因主因“反复胸闷、气短反复胸闷、气短10年，加重年，加重1周周”l l直接就诊三级医院直接就诊三级医院52现病史现病史l l患者患者10年前开始出现活动后胸闷、年前开始出现活动后胸闷、气短，可以上气短，可以上5楼，休息后可以缓解。楼，休息后可以缓解。以后活动耐量逐渐下降，今年以来以后活动耐量逐渐下降，今年以来上上2楼即有上述症状发作。楼即有上述症状发作。l l1周前受凉后出现咳嗽、咯黄痰，伴周前受凉后出现咳嗽、咯黄痰，伴明显的心悸、胸闷、气喘加重，休明显的心悸、胸闷、气喘加重，休息时即有发作，夜间不能平卧，同息时即有发作，夜间不能平卧，同时出现双下肢水肿，尿少，纳

43、差。时出现双下肢水肿，尿少，纳差。53既往史既往史l l高血压病史高血压病史20年。最高年。最高200/110mmHg，平时血压，平时血压150/100mmHg。口服：。口服：肠溶阿斯匹林肠溶阿斯匹林100mgQd 硝苯地平缓释片硝苯地平缓释片10mgBid 倍他乐克倍他乐克25mgBidl l吸烟史吸烟史40年，年，20支支/天。天。54体格检查体格检查l lT37，R26次次/分，分，Bp160/90mmHg，P95次次/分分l l患者端坐位，颈静脉无怒张，患者端坐位，颈静脉无怒张，双肺呼吸音粗，肺底可闻及双肺呼吸音粗，肺底可闻及细湿罗音。心界向左下扩大，细湿罗音。心界向左下扩大，HR 9

44、5次次/分，心律齐，心尖分，心律齐，心尖部可闻及收缩期部可闻及收缩期/6吹风样吹风样杂音。腹无压痛，肝肋下未杂音。腹无压痛，肝肋下未及，双下肢轻度可凹性水肿。及，双下肢轻度可凹性水肿。55辅助检查辅助检查l l血常规：血常规：WBC11109/L，NE85%l l心电图：电轴左偏，左室高电压心电图：电轴左偏，左室高电压l lX线胸片：双肺纹理增粗、紊乱，线胸片：双肺纹理增粗、紊乱，右下肺可见片状影，左心室增大右下肺可见片状影，左心室增大l l超声心动图：超声心动图：LV60/38，EF40%，E/A1.0，左室后壁增厚，左室后壁增厚56入院诊断入院诊断高血压病高血压病3级（极高危）级（极高危）

45、心脏扩大心脏扩大 心功能心功能级（级（C期）期）肺部感染肺部感染57住院治疗住院治疗l l生活管理治疗：生活管理治疗：吸氧、镇静、休息。吸氧、镇静、休息。戒烟戒烟 每日清晨入厕后测体重，每日清晨入厕后测体重，记记24小时出入量小时出入量 限制液体摄入：限制液体摄入：1.5-2L/日日 限制钠盐摄入：限制钠盐摄入：2G/日日58住院治疗住院治疗l l诱发因素治疗诱发因素治疗抗感染治疗抗感染治疗 选择适合的抗生素选择适合的抗生素 定期复查血象、胸片评价治疗定期复查血象、胸片评价治疗效果效果l l纠正心衰，缓解症状纠正心衰，缓解症状 生活管理生活管理 利尿剂利尿剂 ACEI 受体阻滞剂减量受体阻滞剂

46、减量 兼顾治疗基础心脏病兼顾治疗基础心脏病高血高血压压59出院出院l l当患者：当患者：当患者：当患者：感染得到治疗：感染得到治疗：感染得到治疗：感染得到治疗：l l无发热、咳无发热、咳无发热、咳无发热、咳嗽、咳痰嗽、咳痰嗽、咳痰嗽、咳痰l l血象基本正血象基本正血象基本正血象基本正常常常常l l胸片肺部感胸片肺部感胸片肺部感胸片肺部感染好转染好转染好转染好转 心衰症状得到心衰症状得到心衰症状得到心衰症状得到控制：控制：控制：控制：l l患者可以高患者可以高患者可以高患者可以高枕卧位枕卧位枕卧位枕卧位l l下肢水肿消下肢水肿消下肢水肿消下肢水肿消失失失失l l体重基本稳体重基本稳体重基本稳体重基本稳定定定定l l可以出院或转回社可以出院或转回社区继续治疗。区继续治疗。60