2022年建设工程施工现场安全资料管理规程--样表.doc

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1、工程技术文件报审表表AQ-B2-1 （表B2-1）编 号工程名称日 期现报上关于_工程技术文件，请予以审定。序号类 别编制人册 数页 数编制单位名称：技术负责人（签字）： 申报人（签字）： 年 月 日施工单位审核意见：o有/o无 附页施工单位名称： 审核人（签字）： 年 月 日监理单位审核意见：审定结论： o同意 o修正后再报 o重新编制监理单位名称：北京中铁诚业工程建立监理 总监理工裎师（签字）： 北京地铁8号线三期第一总监办 年 月 日注:本表由施工单位填报，建立单位、监理单位、施工单位各存一份。施工现场起重机械拆装报审表表AQ-B2-2编 号工程名称总包单位租赁单位拆装单位起重机械名称及

2、型号起重机械统一编号致：北京中铁诚业工程建立监理北京地铁8号线三期第一总监办（监理单位）我方已完成对 _拆装方案及安装资质、定期检测报告、人员上岗证等材料的审查，请你单位复核。附：1、专项拆装方案； 有 无2、起重机械检测报告及合格证； 有 无3、操作人员及拆装人员上岗证书； 有 无4、拆装单位资质； 有 无5、群塔作业施工方案； 有 无6、其它材料。工程机械或平安负责人（签字）： 年 月 日工程经理（签字）： 年 月 日监理单位意见：监理工程师（签字）： 总监理工程师（签字）： 年 月 日注：本表由施工单位填报，建立单位、监理单位、施工单位、租赁单位各存一份。施工现场起重机械验收核查表表AQ

3、-B2-3编 号工程名称总包单位租赁单位拆装单位起重机械名称及型号起重机械统一编号致：北京中铁诚业工程建立监理北京地铁8号线三期第一总监办（监理单位）依照本市建立工程平安监理工作要求_工程的_等施工起重机械已验收合格，验收手续已齐全，现将_ 报送给你们，请查收。附件：1、起重机槭拆装统一验收表格；2、塔式起重机检测报告；3、其它材料。工程机械或平安负责人（签字）： 年 月 日工程经理（签字）： 年 月 日监理单位意见：符合相关法规要求，验收手续齐全，同意使用 不符合相关法规要求，验收手续不齐全，整改后再报 监理工程师： 总监理工程师：年 月 日 年 月 日注:本表由施工单位填报，建立单位、监理

4、单位、施工单位、租赁单位各存一份平安防护、文明施工措施费用支付申请表表AQ-B2-4编 号工程名称在施部位致：北京中铁诚业工程建立监理北京地铁8号线三期第一总监办(监理单位)我方已落实了_平安防护、文明施工措施。按施工合同规定,建立单位在_年_月_日前支付该项费用共计（大写）_（小写）_ ，现报上平安防护、文明施工措施工程落实清单，请予以审查并开具费用支付证书。附件：平安防护、文明施工掊施工程落实清单。施工单位名称（盖章）： 工程经理（签字）： 年 月 日注:本表由施工单位填报，建立单位、监理单位、施工单位各存一份。平安防护、文明施工措施费用支付证书表AQ-B2-5编 号工程名称在施部位致：_

5、（建立单位）依照施工合同规定，经审核施工单位的支付申请表，同意本期支付平安防护、文明施工措施费用，共计（大写）_（小写）_请按合同规定付款。附件：1、施工单位付款申请表及附件。2、工程监理部审查记录。监理单位名称（章）: 北京中铁诚业工程建立监理 总监理工程师(签字): 北京地铁8号线三期第一总监办 年 月 日注:本表由监理单位填报，建立单位、监理单位、施工单位各存一份。平安隐患报告书表AQ-B2-6编 号_ _：（建立行政主管部门）由_ 单位施工的_工程，存在以下严峻平安事故隐患:我单位已于_年_月_日发出平安隐患整改通知单工程暂停令编号_，但施工单位拒不整改/停工。特此报告！总监理工程师（

6、签字）： 年 月 日签收人： 年 月 日注:本表由监理单位填报，建立单位、监理单位各存一份。工作联络单表AQ-B2-7 （B4-1）编号工程名称日期致 _（单位）：事由：内容：发出单位(章)：北京中铁诚业工程建立监理 单位负责人（签字）：北京地铁8号线三期第一总监办 年 月 日注:本表由发出单位填报，监理单位、施工单位各存一份。监理通知表AQ-B2-8 （B2-16）编号工程名称日期年 月 日致_（施工单位）：事由：内容：监理单位名称（章）：北京中铁诚业工程建立监理 监理工程师（签字）：北京地铁8号线三期第一总监办 总监理工程师(签字):注:本表由监理单位填报，建立单位、监理单位、施工单位各存

7、一份。工程暂停令表AQ-B2-9 （B2-19）编号工程名称日期致 _（施工单位）：由于_缘故，现通知你方必须于_年_月_日_时起，对本工程的_部位（工序）施行暂停施工，并按下述要求做好各项工作： 监理单位名称（章）：北京中铁诚业工程建立监理 监理工程师（签字）：北京地铁8号线三期第一总监办 总监理工程师(签字):注:本表由监理单位填报，建立单位、监理单位、施工单位各存一份。监理通知回复单 表AQ-B2-10（B2-15）编号工程名称日期 年 月 日致:北京中铁诚业工程建立监理北京地铁8号线三期第一总监办（监理单位）我方接到第（ ）号监理通知后，己按要求完成了_工作，特此回复，请予以复查。详细

8、内容：施工单位名称（章）：中铁隧道集团 顼目经理（签字）： 北京地铁八号线三期二标工程经理部复查意见：监理单位名称：北京中铁诚业工程建立监理 监理工裎师（签字）： 年 月 日 北京地铁8号线三期第一总监办 总监理工程师（签字）： 年 月 日注:本表由施工单位填报，监理单位、施工单位各存一份。工程复工报审表表AQ-B2-11（B2-9）编号工程名称日期年 月 日致北京中铁诚业工程建立监理北京地铁8号线三期第一总监办（监理单位）：_工程，由总监理工程师签发的第（ ）号工程暂停令指出的平安咨询题己消除，经检查己具备了复工条件。请予审核并批准复工。附件：具备复工条件的详细说明：施工单位（章）： 工程经

9、理（签字）：审批意见： 审批结论：o具备复工条件，同意复工。o不具备复工条件，暂不同意复工。 监理单位名称（章）：北京中铁诚业工程建立监理 总监理工程师（签字）： 北京地铁8号线三期第一总监办 年 月 日注:本表由施工单位填报，建立单位、监理单位、施工单位各存一份。工程概况表表AQ-C1-1编 号工程名称工程地点建筑面积（m）层数/幢数建筑物总高（m）构造类型工程总造价（万元）施工许可证号及发证机关施工企业平安消费许可证号合同工期实际开工日期单位名称主要负责人联络（办公、）建立单位勘察单位设计单位施工单位监理单位施工平安监视机构主要平安治理人员姓名证书号联络工程经理技术负责人工程平安经理或工程

10、平安主管总监理工程师注:本表由施工单位填写。工程严重危险源操纵措施表AQ-C1-2编号工程名称危险源名称危险源出现的场所与部位危险源的操纵措施可能导致事故类别及危险程度风险等级制表人： 部门负责人： 制表日期：注:本表由施工单位填写。工程严重危险源识别汇总表表AQ-C1-3编号工程名称编 号危险源名称、场所风险等级操纵措施要点制表人：技术负责人：制表日期：注:本表由施工单位填写。监理单位、施工单位各存一份。危险性较大工程专家论证表表AQ-C1-4编号工程名称总承包单位工程负责人分包单位工程负责人危险性较大分项工程名称专家一览表姓名性别年龄工作单位职务职称专业专家论证意见：年 月 日专家签名组长

11、（签字）：专家（签字）：顼目经理部（盖章）： 年 月 日注:本表由施工单位填报。建立单位、监理单位、施工单位各存一份。危险性较大工程汇总表表AQ-C1-5编号工程名称：施工单位： 监理单位：危险性较大工程l、基坑支护与降水工程 基坑支护工程是指开挖深度超过5m（含5m）的基坑（槽）并采纳支护构造施工的工程；或基坑未超过5m，但四周环境复杂、地下水位在坑底以上等工程。 （ ）2、土方开挖工程 地点土方开挖工程是指开挖深度超过5m（含5m）的基坑、槽的土方开挖。（ ）3、模板工程 各类工具式模板工程，包括滑模、爬模、大模板等；水平混凝土构件模板支撑系统及特别构造模板工程。4、起重吊装工程 a大型构

12、件b大型设备或设备（ ）5、脚手架工程 a、高度超过24m的落地式钢管脚手架；b、附着式升降脚手架，包括整体提升与分片提升；c、悬挑式脚手架；d、门型脚手架；e、挂脚手架；f、吊篮脚手架；g、卸料平台。（ ）6、撤除、爆破工程 采纳人工、机械撤除或爆破撤除的工程。7、其他危险性较大的工程 a、建筑幕墙的安装施工：b、预应力构造张拉施工；c、隧道工程施工：d、桥梁工程施工（含桥架）；e、特种设备施工；f、网架和索膜构造施工；g、6m以上的边坡施工。（ ）8、大江、大河的导流、截流施工。（ ）9、港口工程、航道工程。（ ）10、采纳新技术、新工艺、新材料,可能妨碍建立工程质量平安,已经行政许可,尚

13、无技术标准的施工。（ ）应当组织专家论证工程l、深基坑工程 开挖深度超过5m（含5m）或地下室三层以上（含三层），或深度虽未超过5m（含5m），但地质条件和四周环境及地下管线极其复杂的工程。（ ），专家论证情况（ ）。2、地下暗挖工程 地下暗挖工程及遇有溶洞、暗河、瓦斯、岩爆、涌泥、断层等地质复杂的隧道工程，专家论证情况。（ ）3、高大模板工程 水平混凝土构件模板支撑系统高度超过8m，或跨度超过18m，施工总荷载大于10KNm2，或集中线荷载大于1510KNm的模板支撑系统（ ），专家论证情况（ ）。4、30m及以上的高空作业的工程（ ），专家论证情况（ ）。5、大江、大河中的深水作业工程（

14、），专家论证情况（ ）。6、城市房屋撤除爆破和其他土石爆破工程（ ），专家论证情况（ ）。注:本表由施工单位填报。建立单位、监理单位、施工单位各存一份。平安技术交底汇总表表AQ-C1-17编号工程名称施工单位序号编号平安技术交底名称交底人交底日期备 注填表人：日 期：注：本表由施工单位填写。平安教育培训记录表表AQ-C1-18编号培训主题培训对象及人数培训部门或召集人主讲人记录整理人培训时间地点学时培训提纲：参加培训教育人员（签名） 年 月 日注：1、工程对操作人员进展培训教育时填写此表；2、签名处不够时，应将签到表附后。施工平安事故登记表表AQ-C1-19编 号工程名称建筑面积（工程造价）建

15、立单位负责人总承包单位负责人施工单位负牡人监理单位负责人工程地址构造类型（层数）施工许可证号事故类别事故发生部位事故简要情况描绘（包括事故通过、人员伤亡情况等）：事故缘故及责任分析平安员： 工程经理：注:本表由施工单位填报，建立单位、监理单位、施工单位各存一份。附表C特种作业人员登记表表AQ-C1-20编号工程名称：施工单位（租赁单位）：序号姓 名性别身份证号工种证件编号发证机关发证日期有效期至年月总包工程部审查意见：平安部门负责人（签字）： 年 月 日监理单位复核意见：经复核，符合要求，同意上岗（ ）经复核，不符合要求，不同意上岗（ ）监理工程师（签字）： 年 月 日注:本表由施工单位填报，

16、监理单位、施工单位各存一份。地上、地下管线保护措施验收记录表表AQ-C1-21编号工程名称施工单位验收部位验收结果：验收人员（签字）：注:本表由施工单位填写，监理单位、施工单位各存一份。 施工噪声监测记录表表AQ-C4-1编 号工程名称监测日期年 月 日监测仪器型号监测人监测时间时 分至 时 分测 点等效连续A晋级施工现场示意图施工场地边界及测点位置备注注:本表由施工单位填写，建立单位、施工单位各一份。钢管扣件式支撑体系验收表表AQ-C5-1编 号工程名称施工单位分包单位支撑体系的类别高 度m验收部位安装日期序号检查顼目检查内容与要求验收结果一安全施工方案模板支撑体系工程应有专项平安施工技术方

17、案（或设计），审批手续完备、有效。高度超过8m，或跨度超过18米，施工总荷载大于10kNm，或集中线荷载大于15kNm的支撑体系，其专项方案应通过专家论证，并依照专家意见进展修正。支撑体系的材质应符合有关要求。施工前应有技术交底，交底应有针对性。二构造要求立杆根底必须坚实，满足立柱承载力要求。立杆下部必须设置纵横向扫地杆。 立杆与构造应有可靠拉接。立杆的构造应符合JGJ130的有关规定。立杆、横杆的间距必须按平安施工技术方案（计算书）要求搭设。可调丝杆的伸出长度应符合要求。立杆最上端的自由端长度应符合方案的要求；三剪刀撑采纳满堂红支撑体系时，四边与中间每隔4排支架立杆应设置一道纵向剪刀撑，由底

18、至顶连续设置；高于4米时，其两端与中间每隔4排立杆从顶层开场向下每隔2步设置一道水平剪刀撑。剪刀撑应按标准要求设置四其他要求验收结论：年 月 日验收人签名总包单位分包单位监理单位意见：监理工程师（签字）： 年 月 日注:本表由施工单位填报，监理单位、施工单位各存一份。落地式（或悬挑）脚手架搭设验收表表AQ-C5-2编号工程名称总包单位作业队伍负责人验收部位搭设高度验收时间序号检查工程检查内容验收结果1施工方案符合JGJ130标准要求悬挑式脚手架和高度20米以上的落地式脚手架搭设前必须编制平安专项施工方案，附设计计算书，审批手续齐全。搭设前需有技术交底。特别脚手架应有专家论证。2立杆根底脚手架根

19、底必须平坦坚实，有排水措施，架体必须支搭在底座（托）或通长脚手板上。纵、横向扫地杆应符合要求。3钢管、扣件要求钢管、扣件有复试检测报告。应采纳外径4851mm，壁厚3-3.5mm的钢管。钢管无裂纹、弯曲、压扁、锈蚀。4架体与建筑构造拉结脚手架必须按楼层与构造拉结结实，拉结点垂直、水平间隔符合要求，拉结必须使用翎性材料。20米以上的高大脚手架须有卸荷措施。5剪刀撑设置脚手架必须设置连续剪刀撑，宽度及角度符合要求。搭接方式应符合标准要求。6立杆、大横杆、小横杆的设置要求立杆间距应符合要求；立杆对接必须符合要求。大横杆宜设置在立杆内侧，其间距及固定方式应符合要求；对接须符合有关规定。小横杆的间距、固

20、定方式、搭接方式等应符合要求。7脚手板及密目网的设置操作面脚手板铺设必须符合标准要求。操作面护身栏杆和挡脚板的设置符合要求。操作面下方净空超3米时须设一道水平网。架体须用密目网沿内侧进展封闭，并固定结实。8悬挑设置情况悬挑梁设置应符合设计要求；外挑杆件与建筑构造连接结实；悬挑梁无变形；立杆底部应固定牢国；9其他卸料平台、泵管、缆风绳等不能固定在脚手架上：脚手架与外电架空线之间的间隔应符合标准要求，特别情况须采取防护措施：马道搭设符合要求：门洞口的搭设符合要求。10其他增加的验收顼目11验收结论：验收人签名工程技术负责人搭设单位负责人其他验收人员监理单位意见：监理工程师（签字）： 年 月 日注:

21、本表由施工单位填报，监理单位、施工单位各存一份工具式脚手架安装验收表表AQ-C5-3编号工程名称总包单位搭设（安装）单位负责人验收部位序号检查顼目检查内容验收结果1施工方案应有平安专顼施工方案及设计计算书，审批手续齐全。2外挂脚手架架体制造与组装应符合设计要求；悬挂点部件材质和制造、埋设应符合设计要求；采纳穿墙螺栓的，其材质、强度必须满足要求；悬挂点强度必须满足要求。3吊篮脚手架吊篮组装应符合设计要求；挑梁锚固或配重等抗倾覆装置应符合要求：锚固点建筑物强度必须满足要求；吊篮应设置独立的保险绳及锁绳器，绳径不小于12.5mm；4附着式升降脚手架产品须通过省级以上建立行政主管部门组织的鉴定；产品应

22、有详细的安装及使用说明书；须有防坠落、防外倾平安装置；穿墙螺栓的强度必须满足要求；悬挂点构造强度必须满足要求：吊具、索具符合要求；安装单位必须具备相应资质，安装应符合说明书要求；5卸料平台卸料平台应有平安专项方案；应有最大载荷标志；其搭设应符合设计要求；卸料平台周边防护应符合要求；锚国点设置符合“一锚一绳”要求。6其它脚手架外侧应使用密目网封闭；操作层应设防护栏杆及挡脚板；施工负荷符合说明书或设计书的要求；脚手板应符合有关要求。7其他增加的验收顼目8验收结论：验收人签名工程技术负责人安装单位负责人其他验收人员监理单位意见：监理工程师(签字)： 年 月 日注:本表由施工单位填报，监理单位、施工单

23、位各存一份。基坑支护验收表表AQ-C6-1编 号工程名称总包单位基坑支护工程施工单位序号检查工程检查内容检查结果1各类管线保护根底施工前建立单位必须以书面方式向施工企业提供详细的地上（下）管线及毗邻区域内建（构）筑物材料，施工企业应采取保护措施。2基坑支护开挖深度超过1.5米，应依照土质和深度情况按规定放坡或加可靠支撑，边坡设置应符合要求；基坑深度超过5米或不到5米但情况复杂的，必须编制平安专项施工方案，并组织专家进展论证，经企业技术负责人和总监理工程师签字后，方可施工。3临边防护及排水措施开挖深度超过2米的，必须设立两道防护栏杆，用密目网封闭，夜间应设红色标志灯；雨季施工期间必须有良好的排水

24、措施。4其他坑边堆物、堆料、停置机具等符合有关规定；马遒或爬梯设置应符合要求；应定期对基坑支护变形情况、毗邻建筑物沉降情况等进展监测。5其他增加的验收工程6验收结论：年 月 日验收人员： 总包顼目技术负责人： 分包单位顼目负责人：其他验收人员：年 月 日监理单位意见：监理工程师：年 月 日注:本表由施工单位填报，监理单位、施工单位各存一份。 基坑支护沉降观测记录表表AQ-C6-2编 号工程名称监测工程工程地点监测仪器及编号监测单位日 期 年 月 日单位：mm测 点初测值上次位移值本次位移值累计位移值测 点初测值上次位移值本次位移值累计位移值沉降报警值监测单位监测人工程技术负责人监理单位意见：

25、符合程序要求（ ）不符合程序要求，请重新组织观测（ ）监埋工程师（签字）： 年 月 日注:本表由施工单位填报，附监测点m布置图，监理单位、施工单位各存一份。基坑支护水平位移观测记录表表AQ-C6-3编号工程名称监测工程工程地点监测仪器及编号监测单位日 期 年 月 日单位：mm测 点初测值上次位移值本次位移值累计位移值测 点初测值上次位移值本次位移值累计位移值沉降报警值：监测单位：监测人工程技术负责人监理单位意见： 符合程序要求（ ）不符合程序要求，请重新组织观测（ ）监理工程师： 年 月 日注:本表由施工单位填报，附监测点布置图，监理单位、施工单位各存一份。人工挖孔桩防护检查（验收）表AQ-C

26、6-4编号工程名称施工单位顼目负责人分包单位分包负责人序号检查工程检查内容与要求检查情况一资料有专项分包单位人工挖孔桩施工资质有经审批的专项施工组织设计气体测试记录有混凝土护壁强度检测记录二井孔周边防护第一护壁高出地面20cm及以上井孔周边有防护栏并符合要求夜间施工有指示灯成孔后有盖孔板三井内防护井内有半圆平板（网）防护井内有上下梯上下联络信号明确四送风送风管、设备数量满足并功能完好风管材料符合要求不破损孔深超过5m施工过程坚持送风五护壁拆模护壁及时护壁拆模应经工裎技术人员同意六井内作业井内作业，井上有人监护井内作业人员必须戴平安帽，系平安带或平安绳井内抽水，作业人员必须脱离水面作业人员连续作业不得超过2小时七现场照明井孔内使用36v（含）以下平安电压照明井孔内应使用防水电缆和防水灯泡八配电箱配电系统符合标准要求，漏电保护器动作电流不大于5mA九垂直运输料斗和吊索材质应具有轻、软功能，并应有防附装置机具符合标准要求料斗装土、料不得过满检查（验收）意见：验收人签名总包单位分包单位监理单位意见：监理工程师（签字）： 年 月 日注:本