可行走的分娩镇痛.ppt

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1、榆林市第二医院榆林市第二医院 赵志刚赵志刚The Second Hospital of The Second Hospital of YulinYulin City Zhao City Zhao ZhigangZhigang可行走的分娩镇痛可行走的分娩镇痛Labor analgesia could be walkingLabor analgesia could be walkingvv分娩痛分娩痛-妇女最常见疼痛；最剧烈的疼痛妇女最常见疼痛；最剧烈的疼痛.vv“分娩必痛分娩必痛”-传统观念，因此痛被忽传统观念，因此痛被忽略略.vv提高和优化分娩镇痛质量是麻醉科和产科提高和优化分娩镇痛质量是麻醉

2、科和产科的目标的目标.vv在我国分娩镇痛率不足在我国分娩镇痛率不足1%.1%.vv9292年年AGOGAGOG分娩镇痛委员会指出：分娩剧烈分娩镇痛委员会指出：分娩剧烈阵痛的经历理应引起人们对分娩镇痛重视阵痛的经历理应引起人们对分娩镇痛重视.vv0909年年9 9月月AMIC Public Counseling CorporationAMIC Public Counseling CorporationAMIC Public Counseling CorporationAMIC Public Counseling Corporation发起发起“全全球妈妈幸福分娩公益传递球妈妈幸福分娩公益传递”活

3、动国际项目活动国际项目.vv“全球妈妈幸福分娩全球妈妈幸福分娩”旨在对伟大的母爱进行全面的理解旨在对伟大的母爱进行全面的理解.呵护，呵护，让更多的人们了解和受益于产科学术新观让更多的人们了解和受益于产科学术新观念，让全世界妈妈分享幸福的分娩时刻念，让全世界妈妈分享幸福的分娩时刻 也是对全世界女性分娩人性化关怀的追求，也是对全世界女性分娩人性化关怀的追求，它希望减少产妇在分娩过程中的体能消耗，它希望减少产妇在分娩过程中的体能消耗，在整个分娩过程中减少痛苦，充分享受当在整个分娩过程中减少痛苦，充分享受当妈妈的欢乐。妈妈的欢乐。vv如何为产妇提供无痛苦、对母婴生理功能如何为产妇提供无痛苦、对母婴生理

4、功能影响小、安全而清醒的分娩镇痛技术成为影响小、安全而清醒的分娩镇痛技术成为现代麻醉的一项技术现代麻醉的一项技术分娩镇痛的历史分娩镇痛的历史The history of labor analgesiaThe history of labor analgesiavv自从人类的出现，分娩疼痛就已存在，对于许多产妇，自从人类的出现，分娩疼痛就已存在，对于许多产妇，尤其是初产妇，分娩是非常痛苦的，如何使产妇能清尤其是初产妇，分娩是非常痛苦的，如何使产妇能清醒而无痛苦地分娩人们进行了长期的探索和研究醒而无痛苦地分娩人们进行了长期的探索和研究.vv在远古时代，采取念咒挂符等方法在远古时代，采取念咒挂符等方

5、法vv16601660年年WeckerWecker首次使用酒精以减轻分娩疼痛首次使用酒精以减轻分娩疼痛vv18531853年英国的年英国的Snow JSnow J首先用氯仿做分娩镇痛首先用氯仿做分娩镇痛vv18571857年年3838岁的英国女王岁的英国女王VictoriaVictoria接受氯仿分娩镇痛，接受氯仿分娩镇痛，生下了王子生下了王子BeatriceBeatricevv18801880年年KlikoviczKlikovicz将笑气用于分娩镇痛将笑气用于分娩镇痛vv18851885年前苏联学者首次在教科书中阐述分娩镇痛年前苏联学者首次在教科书中阐述分娩镇痛vv19011901年德国人第

6、一次将腰麻用于分娩年德国人第一次将腰麻用于分娩vv19061906年在年在AustriaAustria（奥地利）（奥地利）吗啡用于产科分娩镇痛吗啡用于产科分娩镇痛vv19091909年在德国骶麻用于分娩年在德国骶麻用于分娩vv19201920年低位硬外麻用于分娩年低位硬外麻用于分娩vv19331933年英国的妇产科医生年英国的妇产科医生Dick-ReadDick-Read提倡提倡“自然自然分娩法分娩法”训练肌肉放松的方法，使产妇在分娩训练肌肉放松的方法，使产妇在分娩过程中精神及肌肉松弛过程中精神及肌肉松弛vv19391939年度冷丁在德国合成，次年用于分娩镇痛年度冷丁在德国合成，次年用于分娩镇

7、痛vv19791979年欧洲年欧洲RevilRevil提出硬外麻醉是分娩镇痛的最提出硬外麻醉是分娩镇痛的最有效的方法有效的方法vv19881988年首次报道将硬膜外病人自控镇痛技术用于年首次报道将硬膜外病人自控镇痛技术用于分娩镇痛分娩镇痛vv19921992年年AGOGAGOG分娩镇痛委员会指出：分娩剧烈阵痛分娩镇痛委员会指出：分娩剧烈阵痛的经历理应引起人们对分娩镇痛的重视的经历理应引起人们对分娩镇痛的重视 国家国家 分娩镇痛率分娩镇痛率 剖宫产率剖宫产率 美国美国 85%10-20%85%10-20%英国英国 98%10-20%98%10-20%法国法国 35-75%10-20%35-75%

8、10-20%匈牙利匈牙利 35-75%10-20%35-75%10-20%西班牙西班牙 3 5-75%10-20%3 5-75%10-20%澳大利亚澳大利亚 10-35%10-20%10-35%10-20%新西兰新西兰 10-35%10-20%10-35%10-20%奥地利奥地利 10-3 5%10-20%10-3 5%10-20%新加坡新加坡 10-35%10-20%10-35%10-20%瑞典瑞典 10-35%10-20%10-35%10-20%中国中国 45%45%分娩疼痛的机理分娩疼痛的机理mechanism of labor painvv第一阶段第一阶段的疼痛的疼痛 是由于宫颈部和子

9、宫下段的扩张以及宫体部收缩，是由于宫颈部和子宫下段的扩张以及宫体部收缩，属于内脏疼痛，定位不明确，疼痛的强度与宫缩及宫腔内压力有关。属于内脏疼痛，定位不明确，疼痛的强度与宫缩及宫腔内压力有关。从宫颈、子宫来的神经冲动通过骨盆神经丛、下中上腹神经丛、腰交从宫颈、子宫来的神经冲动通过骨盆神经丛、下中上腹神经丛、腰交感神经链、感神经链、T10T10、T11T11、T12T12、L1L1神经的白交感支以及伴同的交感神经神经的白交感支以及伴同的交感神经传入脊髓背根后索。传入脊髓背根后索。分娩初期只有分娩初期只有T11T11、T12 N T12 N 根介入传导，收缩强烈时，根介入传导，收缩强烈时，T10T

10、10、L1L1也介入也介入传递。传递。疼痛多放射到腹部、腰背、大腿等部位，有时髋骶部也会出现牵拉感疼痛多放射到腹部、腰背、大腿等部位，有时髋骶部也会出现牵拉感vv第二阶段第二阶段疼痛疼痛 由于在分娩结束阶段会阴部软产道伸展时，通过感觉由于在分娩结束阶段会阴部软产道伸展时，通过感觉神经传递而引起疼痛，属躯体疼痛，定位明确，神经传递而引起疼痛，属躯体疼痛，定位明确，该该N N冲动来自冲动来自S2S2、S3S3、S4S4，阴部，阴部N N的延伸径路是与阴部内动静脉一起抵的延伸径路是与阴部内动静脉一起抵达坐骨大孔，绕行于梨状肌之下，然后出离骨盆腔，继而绕行坐骨棘，达坐骨大孔，绕行于梨状肌之下，然后出离

11、骨盆腔，继而绕行坐骨棘，经坐骨小孔到达骨直肠窝，进入阴部神经管经坐骨小孔到达骨直肠窝，进入阴部神经管,分为直肠下分为直肠下N N、会阴、会阴N N、阴蒂背阴蒂背N N，阴唇的一部分也涉及股后皮，阴唇的一部分也涉及股后皮N N、髂腹股沟、髂腹股沟N N、阴部股、阴部股N N 因此疼痛位于阴道、直肠、会阴。因此疼痛位于阴道、直肠、会阴。分娩疼痛的机理 mechanism of labor painvv分娩分为三个产程，分娩分为三个产程，vv第一产程痛主要是通过第一产程痛主要是通过T T1010至至L L1 1的内脏神经所致，的内脏神经所致，vv而其后通过而其后通过S S1 1-S-S4 4参与痛的

12、参与痛的产生和传导。产生和传导。钾钾离离子子、组组织织胺胺、5羟羟色色胺胺和和缓缓激激肽肽释释放放子宫下段及宫颈部扩张、刺激机械子宫下段及宫颈部扩张、刺激机械 感受器；感受器；这些伤害性刺激这些伤害性刺激 沿着感觉神经和交沿着感觉神经和交感神经感神经 经宫颈旁、骨盆、下中上腹经宫颈旁、骨盆、下中上腹神经丛，进入腰交感链神经丛，进入腰交感链 通过通过T10-12T10-12、L1L1部位的白交通支进部位的白交通支进入脊髓背根后索角入脊髓背根后索角宫宫宫宫 运动运动运动运动N N N N：T5T5T5T5 10 10 10 10 体体体体 感觉感觉感觉感觉N N N N：T10L1T10L1T10

13、L1T10L1宫颈、阴道、运动感觉：宫颈、阴道、运动感觉：宫颈、阴道、运动感觉：宫颈、阴道、运动感觉：S24S24副交感副交感副交感副交感N N阴道下部感觉：阴道下部感觉：阴道下部感觉：阴道下部感觉：S24 S24 脊脊脊脊N N前枝前枝前枝前枝分娩镇痛相关神经结构和定位分娩镇痛相关神经结构和定位 产产 程程 产生部位和机制产生部位和机制 牵涉部位牵涉部位 神经传导和定位神经传导和定位 内脏内脏(子宫子宫)痛痛，子宫，子宫 下腹部、下腹部、早期早期T1112T1112 第一产程第一产程 平滑肌等长收缩，宫平滑肌等长收缩，宫 背、腰、背、腰、后期后期T10L1T10L1 颈扩张，下段退缩颈扩张，

14、下段退缩 骶、肛门骶、肛门 通过通过A A 和和C C纤维纤维传入传入 产道伸展扩张产道伸展扩张 大腿大腿 类似第一产程类似第一产程 第二产程第二产程 阴道和会阴部阴道和会阴部 会阴包括阴道会阴包括阴道 先露压迫了盆腔痛敏感先露压迫了盆腔痛敏感 属内脏和躯体痛属内脏和躯体痛 直肠、骶部直肠、骶部 结构，阴部结构，阴部N N、S24 S24 子宫、阴道和会阴子宫、阴道和会阴 会阴包括阴道、会阴包括阴道、与第二产程相似与第二产程相似 第三产程第三产程 属内脏和躯体痛属内脏和躯体痛 直肠和骶、腹直肠和骶、腹 和背部和背部 Labor analgesia-related neural structur

15、es and positioningLabor analgesia-related neural structures and positioning分娩疼痛对产妇和胎儿的影响分娩疼痛对产妇和胎儿的影响 生理作用生理作用 对产妇的影响对产妇的影响 对胎儿的影响对胎儿的影响vv基础代谢基础代谢 耗氧增加耗氧增加 胎儿氧供减少胎儿氧供减少vv过度通气过度通气 呼碱、脱水、间歇呼呼碱、脱水、间歇呼 胎儿氧供减少胎儿氧供减少 吸仃顿、低氧吸仃顿、低氧vv心动过速心动过速 有严重心血管疾病可致有严重心血管疾病可致 胎盘血流减少胎盘血流减少vv血压升高血压升高 心血管失代偿心血管失代偿 胎儿酸中毒胎儿酸中

16、毒vv高血糖高血糖 酮体增加、酸中毒酮体增加、酸中毒 胎儿酸中毒胎儿酸中毒vv血脂肪酸血脂肪酸 儿茶酚胺儿茶酚胺 血管收缩血压升高、氧血管收缩血压升高、氧 胎盘血流胎盘血流 胎胎 耗耗 宫缩受影响宫缩受影响 儿酸中毒儿酸中毒vv儿茶酚胺致儿茶酚胺致 恶心、呕吐、胃滞留恶心、呕吐、胃滞留 胃泌素胃泌素 vv心理影响心理影响 焦虑、恐惧、不合诈焦虑、恐惧、不合诈vv分娩镇痛是指：vv消除或缓解分娩时产痛的措施 vv是使产妇无痛苦地分娩、诞生新的生命vv无痛分娩(anodyne Laboranodyne Labor)：只是一种理想化的状态vv在分娩中实现完全无痛困难较大vv通过各种方法使分娩时的疼痛

17、减轻Labor analgesia 分娩镇痛理想的分娩镇痛理想的分娩镇痛The ideal labor analgesiaThe ideal labor analgesiavv对母婴影响小vv易于给药，起效快，作用可靠，满足整个产程镇痛的需求vv避免运动阻滞，不影响宫缩和产妇运动vv产妇清醒，可参与生产过程vv必要时可满足手术的需要分娩镇痛的方法分娩镇痛的方法method of labor analgesiamethod of labor analgesia 1.非药物性镇痛非药物性镇痛 精神、心里、针灸、电刺激、外周按摩、水下等精神、心里、针灸、电刺激、外周按摩、水下等 2.2.局部麻醉局部

18、麻醉 宫颈旁阻滞、阴部神经阻滞宫颈旁阻滞、阴部神经阻滞 3.3.区域麻醉区域麻醉 腰麻、骶麻、硬外麻、腰麻、骶麻、硬外麻、腰硬联合麻醉、腰硬联合麻醉、PCEAPCEA 4.4.全身麻醉全身麻醉 吸入麻醉：笑气、安氟醚、异氟醚吸入麻醉：笑气、安氟醚、异氟醚 静脉镇痛：度冷丁、芬太尼、安定、氯胺酮静脉镇痛：度冷丁、芬太尼、安定、氯胺酮可行走的分娩镇痛方法可行走的分娩镇痛方法 Labor analgesia could be walking of Methods可行走的分娩镇痛可行走的分娩镇痛Labor analgesia could walkingLabor analgesia could wal

19、kingvv近年来对分娩镇痛普遍主张近年来对分娩镇痛普遍主张减轻运动神经的阻滞减轻运动神经的阻滞vv在分娩镇痛中保留产妇的在分娩镇痛中保留产妇的下肢活动能力下肢活动能力非常重要非常重要vv由此提出了众多诸如由此提出了众多诸如“walking;mobilewalking;mobile;ambulatory;ambulatory;mobility;abilitymobility;ability to walk to walk”硬膜外腔分娩镇痛等名称硬膜外腔分娩镇痛等名称vvMorganMorgan等指出，在施行硬膜外腔分娩镇痛时，应等指出，在施行硬膜外腔分娩镇痛时，应只使只使T T1010到到S

20、S5 5区域的痛觉消失，而仍然保留产妇的区域的痛觉消失，而仍然保留产妇的感觉、保持下肢自主活动，不仅能坐起也能站立感觉、保持下肢自主活动，不仅能坐起也能站立或下地活动，认为这样才是最佳的分娩镇痛状态或下地活动，认为这样才是最佳的分娩镇痛状态vv美国美国AGOGAGOG指南指出：椎管内阻滞最为有效且副作指南指出：椎管内阻滞最为有效且副作用较少，产妇保持活动自如，参与分娩过程。用较少，产妇保持活动自如，参与分娩过程。vv硬膜外镇痛 EpiduralEpiduralvv连续硬膜外镇痛 Continuous epidural analgesiaContinuous epidural analgesia

21、vv病人自控硬膜外镇痛 Patient-controlled epidural analgesiaPatient-controlled epidural analgesiavv腰麻一硬膜外联合阻滞 Combined spinal-epidural anesthesiaCombined spinal-epidural anesthesiavv采用微导管的连续腰麻镇痛 MicrocatheterMicrocatheter continuous spinal anesthesia analgesia continuous spinal anesthesia analgesia可行走的分娩镇痛可行走的

22、分娩镇痛Labor analgesia could be walking椎 管 内 镇 痛椎管内镇痛椎管内镇痛Spinal analgesiaSpinal analgesiavv是分娩镇痛最为常用的方法vv效果确切、作用持续、运动影响小、可控性好、误吸 vv可改善低氧及高二氧化碳血症vv 血药浓度 血浆儿茶酚胺 子宫胎盘灌注vv需剖腹产时不必改麻醉 Epidural 方法与用药：方法与用药：vv第一产程宫口开3-4cm(经产妇5-6cm)L 2-3或L3-4硬膜外穿刺 vv分娩早期 0.0625-0.125%布比卡因10-20mlvv第二产程 0.125-0.25%布比卡因10-20ml 罗哌

23、卡因同布比卡因Epidural 联合用药联合用药:vvFentanyl 50100ug与0.25%Bupi1020mlvv0.0625%Bupi含12ug/ml Fentanylvv曲马多100mg+0.125%Bupivv哌替啶25mg加0.125%0.25%Bupivv布托啡诺12mg+0.125%Bupivv可乐定120ug加入0.125%Bupi(可再加入阿片类)Epidural 有其潜在的缺点有其潜在的缺点vv镇痛起效慢，需30min左右vv有时镇痛效果欠佳vv可能引起运动神经阻滞而影响产程 合并症合并症vv阻滞广泛可能延长产程vv母体低血压vv局麻药意外静注引起中毒反应Contin

24、uous epidural analgesia(CIEA)vvCIEA是常规连续输注稀释的局麻药和脂溶性阿片类镇痛药vv镇痛平面更加恒定vv减少运动阻滞vv降低了低血压发生率及局麻药的血药浓度vv联合应用阿片类药物减少了产妇的寒战及追加药物的剂量vv增强了镇痛效果 CIEA方法：方法：vv单次注射阻滞效果满意后可以连续输注 维持镇痛vvBupivacaine：0.0625%0.125%+1.02.0ug/ml Fent +0.251.0ug/ml Suf 10 12ml/hvvFentanyl 或Sufentanil 0.1 0.3ug/ml/4 6ml/h CIEA缺点缺点:vv产程中镇痛需

25、求发生变化时难以及时调整给药量vv导致连续给药镇痛超过其实际需要vv连续给药法和按需给药法之间病人在感觉阻滞节段、低血压vv第二产程的持续时间 以及尿潴留方面的发生率相似Patient-controlled epidural analgesia(PCEA)vv可控性好、患者自控、小时限量vv使用淡浓度局麻药、减少局麻药用量vv背景输注+病人控制 vv易于调整用药量vv减少了医护人员的工作量vvPCEA病人可以改善镇痛并减少副作用 PCEA方法：方法：vv0.125%Bupi+1ug/ml Fenta 0.52ml/min或810ml/30min 或持续背景输注48ml/hvv按需追加34ml/

26、15min或68ml/30min 4小时最大允许剂量一般限于80mlvv0.1%Ropi+1ug/ml Fenta 首剂 10-15 ml/h 维持 6-8 ml/hCombined spinal-epidural analgesia(CSEA)vvCSEA综合了腰麻和硬膜外镇痛的优点vv镇痛起效快，用药量少,运动阻滞较轻vv成功率高、灵活性强 vv可靠、安全、产妇更为满意vv在产程早期蛛膜下腔注射阿片类药物（联合或不用小剂量局麻药物），以提供持续性运动及满意的第一产程镇痛 CSEA方法：方法：vv第一产程早期蛛网膜下给药第一产程早期蛛网膜下给药 SufSuf 510 510u ug g 或或

27、 FentaFenta 1025 1025u ug g Suf Suf 5 10 5 10u ug+g+BupiBupi 2.5mg 2.5mg FentaFenta 1025 1025u ug+g+BupiBupi 2.5mg 2.5mg 0.2%Ropivacaine 3mg+0.2%Ropivacaine 3mg+FentaFenta 1025 1025u ug gvv腰麻作用消退后，经硬膜外导管注入腰麻作用消退后，经硬膜外导管注入 0.125%Ropivacaine+0.125%Ropivacaine+2 2u ug/mlg/mlFentaFenta 710ml/710ml/次次vv第

28、二产程改用硬膜外给药第二产程改用硬膜外给药vvSufentanilSufentanil与与FentanylFentanyl相比无大区别相比无大区别vv FentFent 25 25u ug g作用时间不延长、副作用增加作用时间不延长、副作用增加 CSEA行分娩镇痛应注意：vv麻醉开始的选择宜待宫缩进入活跃期vv宫口开至2-5cm时为宜，过早有使潜伏期延长之弊，过晚则失去分娩镇痛的意义vv麻醉平面不能高于T10 否则会减弱子宫收缩力，使产程延长vvCSEACSEA首先是蛛网膜下给药，对血液动力学可能会产生影响，必须严格控制麻醉平面，并加强监测与管理采用微导管的连续腰麻镇痛 Microcathet

29、erMicrocatheter continuous spinal anesthesia analgesia continuous spinal anesthesia analgesia(MCSAA)(MCSAA)vvMaesMaes等人分别将阿片类药和肾上腺素与局麻药等人分别将阿片类药和肾上腺素与局麻药BupiBupi注入蛛网膜下腔，观察两者的镇痛效果和副注入蛛网膜下腔，观察两者的镇痛效果和副作用，发现单纯作用，发现单纯BupiBupi难以产生长时间满意的镇痛难以产生长时间满意的镇痛效果，加上效果，加上FentaFenta可明显改善镇痛的质量，延长可明显改善镇痛的质量，延长镇痛作用时间，此时

30、与镇痛作用时间，此时与FentaFenta有关的皮肤瘙痒较有关的皮肤瘙痒较轻，无需处理轻，无需处理vv分次小剂量蛛网膜下腔注入阿片类镇痛药可获得分次小剂量蛛网膜下腔注入阿片类镇痛药可获得满意的分娩镇痛，可避免低血压和运动神经阻滞，满意的分娩镇痛，可避免低血压和运动神经阻滞，减少全身副作用减少全身副作用 MCSAA方法：方法：vv经28G导管将Bupivacaine/Fentanyl/Sufentanil 注入蛛网膜下腔vv0.125%Bupivacaine 11.5ml/次注入 后以0.125%Bupi 11.5ml/h输入.vv可加入Fenta 1ug/ml或Sufe 0.25ug/ml我院

31、分娩镇痛的情况我院分娩镇痛的情况 situation of labor analgesia in our hospitalsituation of labor analgesia in our hospital 我院分娩镇痛的情况我院分娩镇痛的情况 situation of labor analgesia in our hospitalsituation of labor analgesia in our hospital 现就我院产妇，实施腰麻硬膜外联合镇痛(CSEA)和病人自控镇痛(PCEA)的分娩镇痛技术，对其所产生的镇痛效果及其对产程、胎儿的影响做一临床评价观察方方 法法vv分娩镇痛的

32、病例选择vv无剖宫产适应症vv无硬膜外麻醉的禁忌症vv产妇自愿，镇痛前家属同意操作过程vv操作前开放静脉vv宫口开至 25cm 时行CSEA操作vvL2-3间隙穿刺成功后，蛛网膜下腔注射 Suf 510ug 或 Fenta 1025ug 或0.2%Ropi 3mg+1025ug Fentavv硬膜外腔头向置管4cm,固定硬膜外管vv注药后60分钟，将PCA泵接于硬膜外导管 PCA泵药液配方及设置vv药液配方：vv0.1%Ropi+2g/ml Fenta 5080mlvv设置方法：a.PCA 6ml/15min b.Continuous 9 ml/h+PCA 3ml/15min vv于宫口开全时

33、停泵 观察项目vv疼痛程度：VAS 0100 分测定vv运动神经阻滞情况：Bromage 03级测定vv母体生命体征：ECG、BP、SpO2、RRvv产程、胎心及产妇子宫收缩监测：胎心产力描记仪（TCG)vvRIA法测定芬太尼的含量vv新生儿出生情况：Apgar评分vv镇痛后的不良反应结结 果果 CSEA镇痛效果vv起效时间：35分钟（41）分钟vv相对镇痛平面：T5T11(T8.71.0)vv绝对镇痛平面：55例（17.2%）出现T10 S4vv镇痛效果：VAS评分从镇痛前的 （82.515.182.515.1分分)降至（降至（5.54.55.54.5）分）分(P0.01)(P0.05)新生

34、儿出生情况vv新生儿体重 3535231g （2400-4670g)vvApgar 评分 出生1分钟均在8分以上 出生5分钟均为10分 镇痛后的不良反应vv蛛网膜下腔注药后低血压12例（3.7%）左侧卧位静注麻黄素10 mg后缓解vv恶心3例（0.9%）vv皮肤瘙痒2例（0.6%）vv产后随访头痛及尿潴留2例（0.6%）发生 分娩方式 分娩镇痛率为17.22%（319/1852）其 中vv自然分娩率 64.7%vv剖宫产率25.4%45%(P8.7%（P0.05)讨讨 论论Discussion LACW其优点:vv产程中下肢仍能活动、产程中下肢仍能活动、行走增加盆腔容量，行走增加盆腔容量，可使

35、其心情转为愉快，紧张恐惧心理减轻可使其心情转为愉快，紧张恐惧心理减轻vvCSEA:CSEA:起效快、镇痛好、缩短产程、满意度起效快、镇痛好、缩短产程、满意度高、副作用少高、副作用少vv产妇如果合并高凝血状态，通过下肢活动和产妇如果合并高凝血状态，通过下肢活动和变换体位等措施可减少血栓形成率变换体位等措施可减少血栓形成率vv可减少大小便、导尿等护理工作可减少大小便、导尿等护理工作vv直立可缓解疼痛、直立可缓解疼痛、减少对减少对A A、V V 的压迫、的压迫、利利于婴儿心跳方式于婴儿心跳方式vv自然分娩率提高，降低了剖宫产率，（剖宫自然分娩率提高，降低了剖宫产率，（剖宫产率为产率为25.4%25.

36、4%）LACW其优点:vvPCEAPCEA-减少产痛的个体差异，减少局麻药用量vv通过阿片类药与局麻药恰当配伍，以相互增效而减少25%-65%的局麻药用量，以达到最小的运动阻滞vv微量脂溶性阿片类药（2g/ml）通过胎盘微乎其微，对胎儿的呼吸不产生抑制作用vv用药量为硬膜外负荷剂量的1/10-1/5、vv较高的Apgar评分出生1分钟均在8分以上vvRopi优与Bupi的感觉-运动分离现象 LACW其注意：vv允许临产妇离床活动也存在一定危险与担心，例如产妇因为下地有可能发生低血压、眩晕、体位平衡感减低或本体感觉丧失而导致摔跌，不仅危险也易招致医疗纠纷。vv在采用该法施行分娩镇痛时，同样必须加

37、强护理，随时搀扶和帮助临产妇的活动等分娩镇痛分娩镇痛药药物的应用物的应用Drugs Application of labor analgesia罗哌卡因在分娩镇痛应用罗哌卡因在分娩镇痛应用RopivacaineRopivacaine in labor analgesia application in labor analgesia applicationvv在分娩镇痛中药理学研究的局麻药主要是长效酰胺类局麻药Ropivacaine的应用 (由于布比卡因的心脏毒性引人们关注).vvRopi药理学特性为心脏毒性较低，感觉阻滞和运动阻滞分离更趋明显，对子宫胎盘血流无明显影响.vv因此Ropi比Bup

38、i更适用于分娩镇痛.罗哌卡因在分娩镇痛应用罗哌卡因在分娩镇痛应用vv运用运用最低局部镇痛浓度最低局部镇痛浓度(MLAC)(MLAC)概念衡量概念衡量RopiRopi 其其镇痛效能低于布比卡因镇痛效能低于布比卡因。vvCapognaCapogna通过随机双盲法对比，结果是通过随机双盲法对比，结果是RopiRopi的的MLACMLAC为为0.156%0.156%95%95%置信区间置信区间(CI)(CI)为为0.1360.1360.1760.176vvBupiBupi的的MLACMLAC为为0.093%0.093%95%CI95%CI为为0.0760.0760.1100.110 P P0.0001

39、0.0001vvRopiRopi的效能是的效能是BupiBupi的的0.600.60(0.47(0.470.75)0.75)倍。倍。vvPolleyPolley也做两药镇痛效能的观察，结论也是也做两药镇痛效能的观察，结论也是RopiRopi的镇痛效能低于的镇痛效能低于BupiBupi ，效能比率为，效能比率为0.600.60 95%CI95%CI为为0.490.490.740.74 罗哌卡因在分娩镇痛应用罗哌卡因在分娩镇痛应用vv应用Ropi 2.5mg/ml 812ml/h硬膜外连续给药后，产后24小时婴儿神经行为评分 （NACS）.显示新生儿对Ropi耐受良好，.产妇的运动神经阻滞较轻。.

40、自然分娩率较高，器械助产率明显降低vv分娩期间应用Ropi镇痛的推荐浓度和给药速度分别为2.0mg/ml和614ml/h罗哌卡因的有效镇痛剂量罗哌卡因的有效镇痛剂量vv比较：0.1%RopiRopi或0.10.1%RopiRopi+suf0.750.75g/ml 镇痛有效：30min时VAS10mmvv结果：RopivacaineRopivacaine 最低镇痛浓度0.13%，复合舒芬太尼0.750.75g/ml时最低镇痛浓度0.09%（p0.00001）AnaesthesiaAnaesthesia,2001,56:526-529,2001,56:526-529 麻醉学英国麻醉学英国布比卡因的

41、有效镇痛剂量布比卡因的有效镇痛剂量vv比较：BupivacaineBupivacaine bupi+suf 0.5、1、1.5g/ml，硬膜外首量均为20ml。镇痛有效：30min时VAS10mm。vv结果：bupi的最低镇痛浓度0.104%，复合舒芬太尼0.5、1、1.5g/ml后，最低镇痛浓度分别为0.048%、0.021和0.009%（p0.0001）Anesthesiology,1998,Anesthesiology,1998,89:626-63289:626-632 麻醉学麻醉学舒芬太尼的药代动力学（舒芬太尼的药代动力学（1 1）vv脂溶性高、起效快、镇痛性能最强vv静脉用药是芬太尼

42、的10倍vv硬膜外用药是芬太尼的4-6倍vv与阿片受体结合力强，无耐受性硬膜外舒芬太尼的有效剂量（硬膜外舒芬太尼的有效剂量（2 2）vv第一产程硬膜外阿片药物分娩镇痛，序贯法vv最低有效镇痛剂量：芬太尼124.2g（95%CI95%CI，118.1-130.6g118.1-130.6g）舒芬太尼21.1g（95%CI95%CI，20.2-21.9g20.2-21.9g）舒芬太尼：芬太尼5.9:1 AnesthAnesth AnalgAnalg，20032003，9696：1178-821178-82 麻醉与止痛美麻醉与止痛美硬膜外舒芬太尼的最低有效剂量（硬膜外舒芬太尼的最低有效剂量（3 3）v

43、v0.2%ropi 12ml+suf 50.2%ropi 12ml+suf 5、1010、15g15gvv结果：结果：镇痛持续时间为镇痛持续时间为9696、130130、134134、135min135min（p0.01p0.01对照组），对照组），3030、90min90min时时VASVAS评分评分suf5suf5、1010、15g15g低于对照组，低于对照组，阿片的副作用发生率无差异阿片的副作用发生率无差异vv结论：结论：舒芬太尼可延长舒芬太尼可延长0.2%0.2%罗哌卡因的镇痛时间罗哌卡因的镇痛时间，但但5 5、1010或或15g15g舒芬太尼作用效果无差异舒芬太尼作用效果无差异 An

44、esthAnesth AnalgAnalg 2001,92:180-3 2001,92:180-3硬膜外舒芬太尼的最低有效剂量硬膜外舒芬太尼的最低有效剂量（4 4）vv0.125%bupi+suf 0.078、0.156、0.312、0.468g/ml；PCEA 12ml/25min。vv结果：suf 0.156g/ml时镇痛效果较好 suf 剂量再增加，镇痛效果不变，皮肤搔痒增加 产程、分娩方式和补救药量无差异vv结论：0.125%布比卡因复合小剂量舒芬太尼即可改善镇痛质量 AnesthAnesth AnalgAnalg 2001,92:184-8 2001,92:184-8 麻醉与止痛美麻

45、醉与止痛美硬膜外舒芬太尼的最低有效剂量硬膜外舒芬太尼的最低有效剂量（5 5 5 5）vv0.0625%bupi+suf 0.0625%bupi+suf 0.50.5、0.750.75、1g/ml1g/ml；6ml/h 6ml/h infusioninfusionvv结果：三组舒芬太尼镇痛效果无差异；皮肤搔痒随剂量而增加51%、53%、65%vv结论：为减轻对母婴的不良反应，建议使用较低的有效剂量 ActaActa AnaesthesiolAnaesthesiol Scand,2000,:919-923 Scand,2000,:919-923 斯堪的纳维亚麻醉学报丹斯堪的纳维亚麻醉学报丹 vv当

46、复合当复合0.5g/ml0.5g/ml舒芬太尼硬膜外分娩镇痛时，舒芬太尼硬膜外分娩镇痛时，0.1%0.1%罗哌卡因和罗哌卡因和0.15%0.15%罗哌卡因是等效的罗哌卡因是等效的 （AnesthAnesth AnalgAnalg，20032003，9696：1173-7 1173-7）麻醉与止痛麻醉与止痛美美vv当复合当复合0.5g/ml 0.5g/ml 舒芬太尼硬膜外分娩镇痛时，舒芬太尼硬膜外分娩镇痛时，0.1%0.1%布比卡因和布比卡因和0.15%0.15%罗哌卡因镇痛是等效的罗哌卡因镇痛是等效的 运动阻滞无差异运动阻滞无差异 （Br J Br J AnesthAnesth，2002200

47、2，8888：809-13 809-13）英国麻醉杂志英国麻醉杂志vv当复合当复合0.75g/ml 0.75g/ml 舒芬太尼硬膜外分娩镇痛时舒芬太尼硬膜外分娩镇痛时0.125%0.125%布比卡因和布比卡因和0.125%0.125%罗哌卡因镇痛是等效的罗哌卡因镇痛是等效的运动阻滞无差异运动阻滞无差异 （EurEur J J AnaesthAnaesth，20042004，2121：38-45 38-45）欧麻醉杂志欧麻醉杂志 等效剂量的等效剂量的 舒芬太尼和芬太尼舒芬太尼和芬太尼 硬膜外镇痛效果相同硬膜外镇痛效果相同 vvRolfsengolfseng比较了比较了:1g/ml 1g/ml舒芬

48、太尼和舒芬太尼和3.5g/ml3.5g/ml芬太尼芬太尼 复合复合0.1%0.1%布比卡因硬膜外分娩镇痛的效果，布比卡因硬膜外分娩镇痛的效果，结果：两组的结果：两组的起效时间和镇痛效果相同起效时间和镇痛效果相同，芬太尼组的恶心呕吐发生率较低芬太尼组的恶心呕吐发生率较低 (EurEur J J AnaesthesiolAnaesthesiol,2002,19:812-8),2002,19:812-8)欧洲麻醉学杂志欧洲麻醉学杂志英英vvConnellyonnelly比较了比较了20g 20g suf和和100g 100g FentaFenta 硬膜外分娩镇痛的效果，两组的镇痛效果、持硬膜外分娩镇

49、痛的效果，两组的镇痛效果、持续时间续时间（sufsuf 138min 138min、FentaFenta124min124min）及副作用的及副作用的发生率均发生率均无差异无差异 (AnesthAnesth AnalgAnalg,2000,91:374-8),2000,91:374-8)麻醉与止痛麻醉与止痛美美vvLe e GuenGuen乐估摁乐估摁比较了比较了 0.25g/ml0.25g/ml舒芬太尼和舒芬太尼和2g/ml2g/ml芬太尼芬太尼 复合复合0.125%0.125%布比卡因硬膜外分娩镇痛的效果，布比卡因硬膜外分娩镇痛的效果，结果结果:两组的镇痛效果和分娩方式无差异，两组的镇痛效

50、果和分娩方式无差异，舒芬太尼组运动阻滞和皮肤搔痒发生率较低舒芬太尼组运动阻滞和皮肤搔痒发生率较低。(J(J ClinClin AnesthAnesth,2001,13:98-102),2001,13:98-102)临床麻醉临床麻醉vvCohen Cohen 美国科学家科恩美国科学家科恩认为硬膜外舒芬太尼镇痛效果优认为硬膜外舒芬太尼镇痛效果优于芬太尼，这可能与舒芬太尼的相对剂量较大于芬太尼，这可能与舒芬太尼的相对剂量较大有关（有关（舒芬太尼舒芬太尼1g/ml1g/ml，芬太尼，芬太尼2g/ml2g/ml）(Can J(Can J AnaesthAnaesth,1996,43:341-6),199