压疮护理进展.doc

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2、觉, 潮湿, 活动, 移动, 营养, 摩擦力和剪切力6方面对压疮的发生危险Br ade n评分量表( 官方) 评估内容与压疮形成因素 相符合. . . 啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊 啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊 啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊 啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊 啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊 啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊 啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊 啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊 啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊 啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊 啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊 啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊 啊啊啊啊啊啊啊啊啊 啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊 啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊 啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊 啊

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4、啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊 啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊 啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊 压疮护理进展 龚蕴珍 提纲 概念、病因 压疮分期 压疮测量工具和方法 危险因素的评估官方、我院 高危人群的拟定 好发部位 压疮的预防、压疮的治疗 概念的形成 压疮是身体局部组织长期受压，血液循环障碍，组织营养缺乏，皮肤失去正常功能，而引起组织的破损和坏死。 局部皮肤破溃称为压疮或压力性溃疡 压疮的发生与长期卧床紧密联系在一起 病因研究 传统的：身体组织受压过久、皮肤经常受潮湿、摩擦等物理刺激，加之全身营养不良等因素作用的结果。 目前归因压力、非压力因素 -压力：压力、剪切力、摩擦力 -非压力因素:如潮湿、感觉丧失、营养不良

5、、组织灌注缺乏、年龄、体质、体温、精神心理因素 三种力学因素 压力：受力面上所承受的垂直作用力 石膏、夹板、胸带、氧饱和度夹、平卧位、裤腰、长时间手术 三种力学因素 剪切力：相邻物体外表，引起相反方向的进行性的平衡滑动的力量。例：半卧位病人抬高床头时的身体下滑倾向。 半坐卧位、按摩、不适宜的鞋 三种力学因素 摩擦力：一个物体在另一个物体外表上运动 半坐卧位、按摩、放便盆、翻身时拖拉、不适宜的鞋 压疮分期 第一期：淤血红润期。局部皮肤出现红肿、热、痛或麻木，皮肤呈现红斑，短时间内不见消退。 第二期：炎性浸润期 受压部位呈紫红色，皮下硬结，皮肤因水肿变薄，可出现水疱，极易破溃。 第三期：浅度溃疡期

6、 表皮水疱逐渐扩大、破溃， 创面有黄色渗出液， 浅层组织坏死形成 溃疡。 第四期：坏死溃疡期 坏死组织侵入真皮下层和肌肉层，脓性分泌物多，坏死组织发黑，可深达骨面，易引起全身感染。 压疮测量工具及方法 工具 棒式工具：无菌棉签、探针-测量伤口深度 线式工具：厘米尺、同心圆尺等-测量伤口面积度 方法 二维：伤口面积3cm*3cm 三维：伤口体积3cm*3cm*2cm 危险因素的评估 应用压疮评估量表 Braden评分量表从感觉、潮湿、活动、移动、营养、摩擦力和剪切力6方面对压疮的发生危险 Braden评分量表官方 评估内容与压疮形成因素相符合 结界说明18分是最正确界值 1815分提示轻度危险

7、1413分提示轻度危险 12-10分提示轻度危险 9分以下极度危险 压疮监护记录单 高危人群的拟定(临床上 意识不清、大小便失禁，感觉、活动力及运动力减弱或消失； 危急重症、严重的慢性或终末期疾病 营养失调严重、中度以上贫血、极度瘦弱 严重脱水、严重水肿 疼痛及其他原因所致固定：如骨折、上支架、石膏等 心血管疾病：心衰、糖尿病及其他疾病所致周围血管疾病 腰以下手术、手术时间大于2h的手术 组织创伤、烧伤、烫伤等 长期使用镇静剂、类固醇、毒性药物导致机体抵抗力及活动能力下降 入院时已有压疮、陈旧性压疮史1年内 年龄 预 预报 报压 压疮 疮 分 分值 值： ： 1 10 0分 分 基 根本 本要

8、 要求 求： ： 易 易发 发生 生压 压疮 疮有 有预 预报 报 填 填写 写压 压疮 疮登 登记 记本 本、 、填 填写 写电 电子 子版 版压 压疮 疮评 评估 估表 表并 并打 打印 印2 2张 张， ，1 1张 张交 交科 科护 护士 士长 长、 、1 1张 张护 护理 理部 部老 老师 师到 到科 科室 室确 确认 认后 后放 放入 入病 病例 例 书 书写 写护 护理 理记 记录 录， ，有 有预 预防 防措 措施 施 评 评估 估： ：根 根据 据级 级别 别护 护理 理 床 床边 边： ：宣 宣教 教、 、措 措施 施、 、体 体位 位正 正确 确， ，分 分级 级护 护理

9、理单 单有 有记 记录 录、 、交 交接 接班 班 科护士长对其有监控每周一次 发 发生 生压 压疮 疮 发 发生 生压疮书写要求 院外发生/院内发生 压 压疮 疮电子版评估表填写部位、程度、范围)，打印2张同前有家属签名确认 护理记录部位、程度、范围)，有措施预防和治疗、有实施，有评估根据护理级别 床 床边 边： ：宣 宣教 教、 、体 体位 位正 正确 确、 、护 护理 理单 单有 有记 记录 录措 措施 施、 、交 交接 接班 班 科护士长对其有监控 好发部位 仰卧位：枕骨粗隆、肩胛骨、肘部、骶尾部、足跟 侧卧位：耳廓、肩峰、髋骨、股骨粗隆、膝关节内外、内外踝 俯卧位：面颊、耳廓、肩峰、

10、肋缘突出处、髂前上棘、膝部、足趾 坐位：坐骨结节、肩胛骨、足跟 压疮的预防 翻身和体位 预防压疮用具 正确的按摩 营养支持 翻身和体位 间歇性解除压力是有效预防压疮的关键。 与传统的90o翻身法相比，将病人身体侧倾30o并以枕头支撑的体位，使病人身体始终避开自身骨凸起部位，较好地分散了压力 病人平卧时床头抬高不应超过30o 2h协助病人翻身1次因患者情况而定，在搬动病人时注意防止拖拉扯拽等动作 预防压疮用具 3M透明贴特别是肥胖患者易摩擦处尾骶部、头颈部、足根部、腋下 赛肤润局部喷 气垫床或液体床 局部减压贴 正确的按摩 有关研究说明，按摩无助于防止压疮，因软组织受压变红是正常皮肤的保护性反响

11、，解除压力后一般30-40min会自动退色，不会形成压疮，如持续发红，那么说明软组织损伤，按摩必将加重损伤程度。 正确的按摩:只适用于没有损伤的皮肤 营养支持 营养不良是导致压疮发生的危险因素，并直接影响压疮的愈合。 合理而有效的营养支持可以减少和预防压疮的发生。 营养支持的方法包括：合理膳食、完全肠内营养、肠外营养等。 压疮的治疗-一期 防止继续受压，增加翻身次数 局部皮肤用透明贴或减压贴保护或气垫床 压疮的治疗-二期 透明贴或溃疡贴覆盖 有水泡：先覆盖透明贴再用无菌注射器抽出液体；防止局部继续受压；促进上皮组织修复； 浅表溃破： 溃疡粉加用泡沫敷料吸收渗出液 康复新液局部湿敷 压疮的治疗-

12、三四期 黑痂、黄色的腐肉、不新鲜的肉芽 1、生理盐水压力冲洗，清创胶+泡沫敷料去除坏死组织 2、生理盐水压力冲洗，长皮1号或长皮2号+泡沫敷料或溃疡贴 3、生理盐水+庆大16万进行清创，分次修剪腐肉干痂，康复新湿敷或填塞，再用凡士林纱布 压疮创面 黑色表示坏死组织为使创面愈合必须去除 黄色表示坏死组织正在逐渐脱落伴有脓性分泌物 红色表示创面坏死组织脱落肉芽组织开始形成 康复新液 活血化淤，养阳生肌，抗炎、去腐生肌，改善创面的微循环，使血管增生肉芽及病损修复 其他药物 清热解毒、活血化淤、祛腐生肌功能的中草药外敷是目前治疗II期以上压疮最有效的方法之一。 应用双氧水和德莫林气雾剂治疗III、IV

13、期压疮有效率达90.0% 用自制复方消褥灵治疗压疮有效率为96.9% 压疮护理的误区 在危险区酒精擦拭、油膏图拭、热考 局部按摩 局部气圈 提纲 概念、病因 压疮分期 压疮测量工具和方法 危险因素的评估官方、我院 高危人群的拟定 好发部位 压疮的预防、压疮的治疗 压疮是重在预防 -让我们一起努力！ 一旦发生压疮 -病员痛苦、医疗资源浪费、工作量上升 复习： 1? 压疮的概念 2? 压疮发生原因中，压力因素与非压力因素有哪些 3? 剪切力的概念，临床上最常见是哪种，怎么防止 4? 压疮分哪几期，请写出第三期的临床表现 5? 患者侧卧位时，压疮的好发部位有哪些 6? 压疮创面，黑色、黄色、红色各表

14、示什么 7? 炎性浸润期压疮怎么护理 50项技术操作P74 8? 如何指导患者和家属指导要点 50项技术操作P74 考试日期： 7月20日下午2点 考试地点： 5楼会议室啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊 啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊 啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊 啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊 啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊 啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊 啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊 啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊 啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊 啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊 啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊 啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊 啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊 啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊 啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊 啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊 啊

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