护理文书书写规范(2015).ppt

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1、护理文书书写规范护理文书书写规范肖珊珊肖珊珊目目 录录一、规范护理病历的目的一、规范护理病历的目的二、怎样书写护理病历二、怎样书写护理病历三、常见问题与法律责任三、常见问题与法律责任一、规范书写护理病历的目的一、规范书写护理病历的目的节约护士节约护士书写时间书写时间提提 高高书写质量书写质量 患者躁动不安，偶有对答，排尿患者躁动不安，偶有对答，排尿1 1次次 记录时应尽量避免使用模棱两可的语言记录时应尽量避免使用模棱两可的语言 腹痛腹痛入院患者，记录内容未体现观察腹痛情况；入院患者，记录内容未体现观察腹痛情况；脑出血脑出血患者患者,有嗜睡现象，未观察和记录意识；有嗜睡现象，未观察和记录意识；鼻

2、出血鼻出血患者没有记录患者鼻腔出血情况。患者没有记录患者鼻腔出血情况。入院病危入院病危“热情接待、入院宣教、卫生处置？热情接待、入院宣教、卫生处置？”v 无重点、无意义，缺乏个性化无重点、无意义，缺乏个性化，勿，勿千篇一律千篇一律 v 记录语言不准确或不清楚记录语言不准确或不清楚一、规范书写护理病历的目的一、规范书写护理病历的目的节约护士节约护士书写时间书写时间提提 高高书写质量书写质量提高基础提高基础护理质量护理质量 规规 避避法律风险法律风险（）嘱患者勤翻身，防止褥疮发生嘱患者勤翻身，防止褥疮发生 （）指导（协助）患者指导（协助）患者2 2小时翻身小时翻身1 1次次（）嘱患者家属嘱患者家属

3、2424小时留陪护小时留陪护 （）告知家属需留陪护人员告知家属需留陪护人员v告知患者或家属做的操作如何记告知患者或家属做的操作如何记 “患者要求外出，嘱多穿衣患者要求外出，嘱多穿衣”“患者额部有患者额部有60.5cm60.5cm刮痕，未作特殊处置刮痕，未作特殊处置”“测快速血糖测快速血糖19.319.3，告知医生，未做处理，告知医生，未做处理”“腰背腰背部部疼疼痛痛”“左胸部疼痛左胸部疼痛”书写书写-第第5 5腰椎疼痛？腰椎疼痛？肋骨疼痛？肋骨疼痛？v易纠纷的语言易纠纷的语言 ：v护理记录要求真实客观、排除主观护理记录要求真实客观、排除主观二、怎样书写护理文书二、怎样书写护理文书 （一）体温单

4、一）体温单 （二）医嘱单（二）医嘱单 （三）（三）出入量记录单出入量记录单v（四）护理记录（四）护理记录客观、真实、客观、真实、准确、及时、准确、及时、完整、规范完整、规范出入量记录单出入量记录单 入量的项目：入量的项目：注明：注明：经经静脉输注静脉输注的药物的药物 口服的各种食物和饮料口服的各种食物和饮料 经鼻胃管、肠管输入的经鼻胃管、肠管输入的营养液等营养液等出入量记录单出入量记录单出量的项目：出量的项目：排泄排泄量（小便、大便）、量（小便、大便）、呕吐呕吐量、量、咯血咯血量、量、痰痰量、量、胃肠减压液胃肠减压液量、渗出液、量、渗出液、各种各种穿刺及引流液穿刺及引流液量等量等.液体以液体以

5、mlml为单位记录为单位记录注明药名注明药名护理记录单护理记录单适用范围：适用范围：告病重、病危患者告病重、病危患者 一般手术患者病情观察一般手术患者病情观察 病情发生变化、需要监护的患者病情发生变化、需要监护的患者 需要观察某症状、体征或其他特殊情况的患者需要观察某症状、体征或其他特殊情况的患者v内科版块抢救记录抢救记录 急诊入院急诊入院 转转ICUICU 抢抢 救救 异常出院异常出院 ICU ICU 抢抢 救救 死亡死亡v外科版块脑外伤脑外伤 急诊入院急诊入院 手手 术术 转转病病 重重特殊病人描述特殊病人描述 导尿管、胃管导尿管、胃管 问题皮肤处理问题皮肤处理 转科转科特殊治疗特殊治疗转

6、科转科 手术手术 PICCPICC置管置管/拔管拔管 输血输血v患者检查结果血糖高，医嘱予患者检查结果血糖高，医嘱予胰岛素治疗胰岛素治疗；用骨肽后的用骨肽后的不良反应不良反应。v要求绝对卧床患者要求绝对卧床患者擅自下床擅自下床，不配合治疗，不配合治疗，致手术取消。致手术取消。v患者入院时带入患者入院时带入压疮压疮，长期卧床出现皮肤，长期卧床出现皮肤破损。破损。v跌倒：跌倒：患者行石膏外固定术后，擅自下床患者行石膏外固定术后，擅自下床入厕时不慎摔倒。入厕时不慎摔倒。v特殊 版块三、护理记录中的常见问题三、护理记录中的常见问题 监测项目监测项目未按要求填写、空缺不填写。未按要求填写、空缺不填写。内

7、容不完整，缺乏连贯性内容不完整，缺乏连贯性:主观、客观的判断混淆、条主观、客观的判断混淆、条理不清。理不清。内容不一致内容不一致:护理、病程记录、体温单等。护理、病程记录、体温单等。复制、粘贴：复制、粘贴：按模板记录出现编造、篡改。按模板记录出现编造、篡改。术语使用不当术语使用不当：表述不准确、不通顺，错字、漏字。：表述不准确、不通顺，错字、漏字。未落实病情观察：未落实病情观察：专科病情不突出、缺乏针对性。专科病情不突出、缺乏针对性。无记录：无记录：特殊检查、重要护理措施未记录。特殊检查、重要护理措施未记录。三、护理文件中的法律责任问题三、护理文件中的法律责任问题 护理记录、医嘱、用药情况、输

8、液、输血护理记录、医嘱、用药情况、输液、输血等可作为直等可作为直接证据、原始证据。接证据、原始证据。为了应付检查或弥补差错、缺点，为了应付检查或弥补差错、缺点，重写或篡改重写或篡改医疗护医疗护理文件，破坏了其原始性及真实性。理文件，破坏了其原始性及真实性。护理记录中执行医嘱的时间与病历医嘱单上护理记录中执行医嘱的时间与病历医嘱单上签字时间签字时间不相符不相符。非抢救非抢救时间执行医生的口头医嘱。时间执行医生的口头医嘱。医疗事故处理条例医疗事故处理条例中华人民共和国国务院令第中华人民共和国国务院令第351351号号 自自20022002年年9 9月月1 1日起施行日起施行第10条 患者有权复印或

9、者复制其门诊病历、住院记录、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。l 护理病历成为医疗文件中具有护理病历成为医疗文件中具有法律效应法律效应的重要文件的重要文件 。l 患者有权患者有权复印复印相关的相关的各项护理记录各项护理记录。侵权责任法侵权责任法中华人民共和国主席令第中华人民共和国主席令第2121号号 自自20102010年年7 7月月1 1日起施行日起施行第第5858条：出现伪造、隐匿、拒绝提供、篡改、销毁病历条：出现伪造、隐匿、拒绝提供、篡改、销毁病历等行为，将可以直

10、接推定等行为，将可以直接推定医疗过错医疗过错的存在。的存在。司法人员关注的是：司法人员关注的是：病历被病历被 修改修改？还是被还是被 篡改篡改！改正？改正？作伪的手段作伪的手段改动、曲解？改动、曲解？中华人民共和国主席令第中华人民共和国主席令第2121号号 自自20102010年年7 7月月1 1日起施行日起施行l对救治无大碍的对救治无大碍的错别字错别字、疏忽造成的、疏忽造成的小瑕疵小瑕疵进行修改，进行修改，就就倾向于倾向于认可病历作为证据的认可病历作为证据的真实有效真实有效性。性。病历改动部分病历改动部分影响影响整个整个诊疗诊疗过程的过程的判断判断，与患者损害，与患者损害后果之间后果之间存在

11、因果关系存在因果关系，法院将这部分病历，法院将这部分病历不作为不作为实施实施正确医疗行为的正确医疗行为的证据。证据。侵权责任法侵权责任法记录总原则：切记！记录总原则：切记！三个随时：三个随时：三个随时：三个随时：有问题、病情变化、特检特治及术前后有问题、病情变化、特检特治及术前后有问题、病情变化、特检特治及术前后有问题、病情变化、特检特治及术前后随时记随时记随时记随时记!三个重点：三个重点：三个重点：三个重点：客观事实、护理行为、护理做过的事客观事实、护理行为、护理做过的事客观事实、护理行为、护理做过的事客观事实、护理行为、护理做过的事重点记重点记重点记重点记!三个不能：三个不能：三个不能：三个不能：主观判断结论、自相矛盾、含糊其辞记录主观判断结论、自相矛盾、含糊其辞记录主观判断结论、自相矛盾、含糊其辞记录主观判断结论、自相矛盾、含糊其辞记录不能有不能有不能有不能有!护理记录上的每个字都是护理记录上的每个字都是责任责任!每句话都是每句话都是证据证据！没有被记录即没有发生！没有被记录即没有发生！你能做到你能做到 将最好的服务送给病人将最好的服务送给病人将最完整的记录留给自己将最完整的记录留给自己