护理文书书写规范.ppt

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1、一、护理文书管理制度一、护理文书管理制度二、护理文书书写基本要求二、护理文书书写基本要求三、护理文书书写内容及相三、护理文书书写内容及相 关要求关要求2、归档护理文书包括体温单、医嘱单、归档护理文书包括体温单、医嘱单、（含长期医嘱单与临时医嘱单）、手术（含长期医嘱单与临时医嘱单）、手术清点单、护理记录。清点单、护理记录。 各医院根据相关专科实际需要，设定单各医院根据相关专科实际需要，设定单项监测记录单，用于对血糖、血压、出项监测记录单，用于对血糖、血压、出入量、血运情况等医嘱要求的观察记录。入量、血运情况等医嘱要求的观察记录。单项记录也属于护理记录，应纳入归档单项记录也属于护理记录，应纳入归档

2、护理文书管理。护理文书管理。关注公众号【医学资料墙】获取更多医关注公众号【医学资料墙】获取更多医学资料学资料3、非归档护理文书包括长期医嘱的执行单、非归档护理文书包括长期医嘱的执行单、输液卡、治疗单等，经执行护士签名后，由输液卡、治疗单等，经执行护士签名后，由医疗机构保存管理。病室护理交班志属于非医疗机构保存管理。病室护理交班志属于非归档护理文书。所有非归档护理文书的保存归档护理文书。所有非归档护理文书的保存期限及保存形式由各医院结合实际决定。期限及保存形式由各医院结合实际决定。关注公众号【医学资料墙】获取更多医学资料关注公众号【医学资料墙】获取更多医学资料4、根据医院实际，确定了医院护理文书

3、种、根据医院实际，确定了医院护理文书种类，设计护理文书样式，并报县卫生局审类，设计护理文书样式，并报县卫生局审核备案。核备案。5、护理文书必须保持整洁，各种记录单应、护理文书必须保持整洁，各种记录单应按住院病历排列，定位存放，不得撕毁、按住院病历排列，定位存放，不得撕毁、拆散、涂改或遗失。拆散、涂改或遗失。6、各病区有专人负责护理文书质量控、各病区有专人负责护理文书质量控制，随时抽查运行中的病历，每份病历制，随时抽查运行中的病历，每份病历有终末质控。有终末质控。7、根据、根据医疗事故处理条例医疗事故处理条例规定，规定，体温单、医嘱单、护理记录单属于患者体温单、医嘱单、护理记录单属于患者复印或复

4、制资料范围，需复印或复制上复印或复制资料范围，需复印或复制上述护理文书时，按医院相关规定执行。述护理文书时，按医院相关规定执行。8、患者出院或死亡后，护理文书按、患者出院或死亡后，护理文书按出院病历排列顺序整理，由病案室出院病历排列顺序整理，由病案室统一保管。统一保管。9、印有医院标志护理文书表格，只、印有医院标志护理文书表格，只限本医院使用，不得转卖、转让和限本医院使用，不得转卖、转让和出售、其他医疗机构不得冒用。出售、其他医疗机构不得冒用。 一：护理文书管理制度一：护理文书管理制度3、护理文书应当使用蓝黑墨水书、护理文书应当使用蓝黑墨水书写。电子病历应当按照规定的内容写。电子病历应当按照规

5、定的内容录入并及时打印、手写签名，打印录入并及时打印、手写签名，打印的记录应当符合病历保存要求。的记录应当符合病历保存要求。关注公众号【医学资料墙】获取更关注公众号【医学资料墙】获取更多医学资料多医学资料4、护理文书书写文字工整、字迹清晰，表、护理文书书写文字工整、字迹清晰，表述准确，语名通顺，标点正确。书写过程述准确，语名通顺，标点正确。书写过程中错字时，应当用双横线画在错字上，在中错字时，应当用双横线画在错字上，在画线的错字上方，用同色笔更正，画线的错字上方，用同色笔更正，注明修注明修改时间改时间并签全名，保留原记录清晰可辨。并签全名，保留原记录清晰可辨。不得刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来

6、的不得刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹字迹5、护理文书书写应当使用中文和医学术语、护理文书书写应当使用中文和医学术语（通用的外文缩写和无正式中文译名的可（通用的外文缩写和无正式中文译名的可以使用外文）。使用阿拉伯数字和以使用外文）。使用阿拉伯数字和24小时小时制的北京时间、法定的计量单位。制的北京时间、法定的计量单位。 例如：地塞米松例如：地塞米松地米地米 皮皮 试试AST 50%葡萄糖葡萄糖浓糖浓糖 0：0024：006、护理文书书写应当按规定的内、护理文书书写应当按规定的内容书写，必须签全名。每种记录表容书写，必须签全名。每种记录表格的楣栏包括姓名、科室、床号、格的楣栏包括姓名、科室、

7、床号、住院病历号、页码必须填写完整。住院病历号、页码必须填写完整。页码设置于各表格居中。页码设置于各表格居中。7、因抢救患者未能及时书写护理记录时，因抢救患者未能及时书写护理记录时，护士应当在抢救结束后护士应当在抢救结束后6小时内据实补记，小时内据实补记，并加以注明。并加以注明。8、对需取得患者书面同意方可进行的护理、对需取得患者书面同意方可进行的护理活动，应当签署知情同意书。活动，应当签署知情同意书。（一）体温单（一）体温单填写要求填写要求: 刘云生 死亡时间以死亡时间以“死亡于死亡于时时分分”的的方式表述方式表述物理降温、药物降温的体温绘制：物理降温、药物降温的体温绘制： 对高热患者行物理

8、降温后，一对高热患者行物理降温后，一般般30分钟测量体温，复测体温用分钟测量体温，复测体温用红圈表示红圈表示“”画在物理降温前的画在物理降温前的同一纵隔内，并用红虚线与降温前同一纵隔内，并用红虚线与降温前的体温先相连，下一次体温与降温的体温先相连，下一次体温与降温前的体温相连，如患者高热行物理前的体温相连，如患者高热行物理降温后体温仍未降，应将复测的体降温后体温仍未降，应将复测的体温记录于护理记录单上。温记录于护理记录单上。 患者拒绝测量三测者患者拒绝测量三测者:体温单上不绘体温单上不绘制，相邻两次不连线。但必须在护制，相邻两次不连线。但必须在护理记录单上注明。理记录单上注明。 患者因故外出患

9、者因故外出:回病房后补测的体温回病房后补测的体温绘制于相应时间栏内。绘制于相应时间栏内。”表示，在肛温表示，在肛温“”表示心率，表示心率， 表示脉搏，两者之间用红色直线填满。表示脉搏，两者之间用红色直线填满。 用数字记录，相邻两次上下错开，用数字记录，相邻两次上下错开，先上后下。先上后下。使用呼吸机患者的呼吸使用呼吸机患者的呼吸以以表示表示，填写在呼吸栏内。，填写在呼吸栏内。小便记录：已解用小便记录：已解用+表示，表示，未解未解用用“0”表示表示，失禁用失禁用表示。表示。肾造瘘、膀胱造瘘、导尿等引肾造瘘、膀胱造瘘、导尿等引流尿液也用流尿液也用+表示。若需记录量表示。若需记录量时，用具体数字表示

10、，计量单时，用具体数字表示，计量单位为位为ml，填写时，只需填写数，填写时，只需填写数字，不写单位。字，不写单位。大便记录：填写次数。未解大便记录：填写次数。未解用用“0”表示；大便失禁、肠表示；大便失禁、肠瘘均用瘘均用 表示，表示，人工肛门人工肛门用用表示。表示。清洁灌肠：用清洁灌肠：用“E”表示。表示。0/E：1/E：1，2/E：清洁灌肠前一次大：清洁灌肠前一次大便，灌肠后又有两次大便便，灌肠后又有两次大便/E：清洁灌肠清洁灌肠后大便多次后大便多次10：出入量：出入量： 按医嘱记录按医嘱记录24小时出入总量，小时出入总量，将将24小时出入总量填写要相应小时出入总量填写要相应时间栏内，每隔时

11、间栏内，每隔24小时填写一小时填写一次。次。 医嘱当日未满医嘱当日未满24小时按实际时小时按实际时间计出入量，须标明实际计量间计出入量，须标明实际计量时间。时间。血压、体重血压、体重入院当日有血压、体重记录入院当日有血压、体重记录,每每周至少周至少1次。因故不能测量体重次。因故不能测量体重时，分别用时，分别用“平车平车”或或“卧床卧床”表示。医嘱每日测表示。医嘱每日测1次血压记录次血压记录在相应日期对应的栏目。在相应日期对应的栏目。7岁以岁以下儿童不测量血压。如为下肢下儿童不测量血压。如为下肢血压应当标注。血压应当标注。12：身高：身高新入院患者入院当日视病情新入院患者入院当日视病情测量身高并

12、记录。测量身高并记录。药物过敏栏药物过敏栏药物过敏（含皮试阳性）时在药物过敏（含皮试阳性）时在相应日期栏内填写药名。相应日期栏内填写药名。（二）医嘱单（二）医嘱单（三）手术清点记录（三）手术清点记录手术开始前，关闭腹腔、手术开始前，关闭腹腔、胸腔和深部切口前及切口胸腔和深部切口前及切口皮肤缝合前，关闭后皮肤缝合前，关闭后3次次仔细清点。术前清点、术仔细清点。术前清点、术中加数及关体腔前后清点，中加数及关体腔前后清点，写明具体数量，不可用打写明具体数量，不可用打“”形式。形式。（四）、手术安全核查表（四）、手术安全核查表(五五)、护理记录单、护理记录单谵妄状态谵妄状态 是一种以兴奋性增高为主的是

13、一种以兴奋性增高为主的高级神经中枢急性活动失调状高级神经中枢急性活动失调状态。临床表现为意识障碍，定态。临床表现为意识障碍，定向力全部或部分丧失，感觉错向力全部或部分丧失，感觉错乱有幻觉、错觉，躁动不安，乱有幻觉、错觉，躁动不安，言语杂乱言语杂乱（六）相关专科护理记录（六）相关专科护理记录4）阴道或肛门指检：阴道或肛门指检： 潜伏期每潜伏期每2-4小时检查记录小时检查记录1次，活跃次，活跃期每期每1-2小时检查记录小时检查记录1次，次，第一产程第一产程无特殊情况，阴道指检只限于无特殊情况，阴道指检只限于2次。次。5）产妇上产床、胎儿娩出、胎盘娩出产妇上产床、胎儿娩出、胎盘娩出均需记录血压。均需记录血压。6）产妇上产床后每产妇上产床后每510分钟测听胎心分钟测听胎心音音7）出产房记录血压、脉搏出产房记录血压、脉搏+其他情况其他情况产科新生儿护理记录产科新生儿护理记录（七）病区护理交班志（七）病区护理交班志