《排污许可证申请表》2707.docx

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1、编号：行政区划代码本地区编号申报登记号号单位代码污染物排排放许可证证申请表排污申请单单位（盖章章）法定代表人人（盖章）申 请 日 期 内蒙古自治治区环境保保护局制填表说明1. 申请请单位必须须如实填报报表（一）、（二二）、（三三）、（四四）的内容容，并在表表（一）中中加盖单位位公章，谎谎报追究责责任。2. 申报报单位所在在旗县（区区）环保行行政主管部部门对申报报情况进行行初步审核核，并在表表（一）中中加盖审核核单位公章章。3. 发证证机关的下下一级环保保行政主管管部门对申申报单位申申请情况进进行审核填填写表（五五），注明明经办人、审审核人和负负责人，加加盖审核单单位公章。4. 发证证机关对申申

2、请单位和和下一级环环保行政主主管部门填填写的材料料进行最终终审核，在在表（六）中中写明最终终的主要污污染物排放放总量指标标审批意见见和排污许许可证核发发意见。注注明经办人人、审核人人和负责人人，加盖审审批单位公公章。5. 本申申请表一式式三份，发发证机关签签署最终意意见并加盖盖公章，一一份存档，一一份由下一一级环保行行政主管部部门备案，一一份由申请请单位保存存，作为日日常环境管管理的依据据。6. 在审审核企业申申请材料中中，需要核核查时，环环保行政主主管部门应应到现场调调查。7. 控制制排放总量量是各级环环保行政主主管部门给给排污申请请单位在“十一五”期间核定定的排放总总量。表一： 申报单位位

3、基本情况况表申报单位名名称（盖章章）单位地址通讯地址邮政编码法定代表人人身份证号码码行业类别经济性质内设环保部部门联系人联系电话及及传真年度缴纳排排污费（万万元）电子邮件环评批复时时间环保竣工验验收时间主要产品种种类及产量量主要原料、辅辅料及用量量主要生产工工艺流程及及说明(可可附页)：所在旗县（区区）环保行行政主管部部门意见：（盖章）经办人：负责人： 年月月日排污口编号号废 水 种种 类排 放 去去 向排放天数（天天/年）排水量(万万米3/年)是否安装、联联网在线监测装装置燃料种类及及消耗量（万万吨/年）污染物名 称化学需氧量量氨 氮平均排放浓浓度（毫克克/升）最高排放浓浓度（毫克克/升）最

4、大排放量量（千克/日）申请排放总总量（万吨吨/年）主要废水处处理工艺流流程及说明明：表二： 水污污染物排放放总量指标标申请表注：多个废废水排放口口的企业，复复制本表分分别填写。表三： 集中中排放大气气污染物总总量指标申申请表烟气筒编号号烟气筒高度度（米）废气类别*排放时间（天天/年）排气总量（万万标米3/年）燃料种类及及消耗量（万万吨/年）是否安装、联联网在线监测装装置污染物 名 称二氧化硫烟尘工业粉尘平均排放浓浓度（毫克克/米3）最高排放浓浓度（毫克克/米3）最大排放速速度（千克克/小时）申请排放总总量（万吨吨/年）主要废气处处理工艺流流程及说明明：注：1、对于工业业尾气，此此栏填写车车间（

5、工段段）及废气气种类。2、多个集集中排放烟烟气的，复复制本表分分别填写。表四： 无组组织排放大大气污染物物总量指标标申请表无组织排放放车间（或或工段）名名称废气种类本车间（或或工段）产产品名称及及产量（万万吨/年）排放天数（天天/年）燃料种类及及消耗量（万万吨/年）是否安装、联联网在线监控装装置污染物名 称称二氧化硫烟 尘尘工业粉尘最大排放浓浓度（毫克克/米3）最大排放速速率（千克克/小时）申请排放总总量（万吨吨/年）申请说明：注：多个车车间的企业业，复制本本表分别填填写。废水排放总总量汇总核准的排污污口数（个个）安装（联网网）在线监监测装置台台数燃料种类及及消耗量（万万吨/年）申请废水排排放

6、总量（万万米3/年） 污污染物名 称化学需氧量量氨 氮申请排放总总量（万吨吨/年）审核排放总总量（万吨吨/年）控制排放总总量（万吨吨/年）废气排放总总量汇总核准的排污污口数（个个）无组织排放放口数（个）安装、联网网在线监测测、监控装置台台数名 称 污染物二氧化硫烟 尘工业粉尘申请排放总总量（万吨吨/年）审核排放总总量（万吨吨/年）控制排放总总量（万吨吨/年）审核意见： 审核单位位：（盖章章）经办人： 审核人： 负负责人： 年月日表五： 排放总总量审核汇汇总表表六： 发证机机关审批意意见主要污染物物排放总量量指标审批批意见：排污许可证证核发审批批意见：1、 排污许可证证种类及证证号：2、排污许许可证有效效期限：经办人： 审核人： 负责人： 审批批日期： 年月日（盖盖章）