结题报告表.doc

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结题报告表 AF/SQ-08/04.0结题报告表项目名称项目来源伦理受理号伦理初审批件号主要研究者科 室现行方案版本号及版本日期现行知情同意书版本号及版本日期一、受试者信息l 合同研究总例数：_l 已入组例数：_l 完成观察例数：_l 提前退出例数：_l SUSAR（药物）/严重不良事件（器械）例数：_；是否均已向伦理委员会报告： 是 否二、研究情况l 研究开始日期：_l 最后一例出组日期：_l 是否存在与研究干预相关的、非预期的严重不良事件： 是 否l 研究中是否存在影响受试者权益的问题： 否 是请说明：l SUSAR（/严重不良事件）或方案规定必须报告的重要医学事件已经及时报告： 不适用 是 否 主要研究者签名： 日 期：