10呼吸衰竭.ppt

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1、呼吸衰竭呼吸衰竭respiratory failurerespiratory failure 考试大纲考试大纲发病机制发病机制病理生理病理生理临床表现临床表现实验室检查实验室检查治疗治疗 呼吸衰竭呼吸衰竭肺通气和（或）换气功能肺通气和（或）换气功能严重障碍严重障碍低氧血症伴（或不伴）高低氧血症伴（或不伴）高碳酸血症碳酸血症PaO260mmHgPaO250mmHgPaCO250mmHg 外呼吸外呼吸气体在肺内的交换过程气体在肺内的交换过程利用肺泡和毛细血管之利用肺泡和毛细血管之间间O2O2和和CO2CO2分压差，由分压差，由高向低处弥散高向低处弥散速度快，仅需速度快，仅需0.3s0.3s可可完成

2、完成 内呼吸内呼吸气体在组织中的交换气体在组织中的交换过程。过程。交换原理与肺相似交换原理与肺相似交换发生于液相交换发生于液相（血液、组织液、（血液、组织液、细胞间液）之间。细胞间液）之间。呼吸衰竭所涉及机制主要呼吸衰竭所涉及机制主要外呼吸外呼吸，包括，包括肺通气和肺换气功能障碍肺通气和肺换气功能障碍病因：病因：参与呼吸的任何一个环节发生病变，都可参与呼吸的任何一个环节发生病变，都可导致呼吸衰竭。导致呼吸衰竭。1、呼吸道阻塞性病变呼吸道阻塞性病变：炎症、痉挛、肿瘤、异物：炎症、痉挛、肿瘤、异物2 2、肺组织病变肺组织病变：肺炎、重症肺结核、肺水肿：肺炎、重症肺结核、肺水肿3、肺血管疾病肺血管疾

3、病：肺栓塞：肺栓塞4 4、胸廓胸膜疾病：、胸廓胸膜疾病：外伤、外伤、畸形、胸腔积液畸形、胸腔积液5 5、神经肌肉疾病：、神经肌肉疾病：脑血脑血管病变、重症肌无力管病变、重症肌无力 专家提醒：感染是最常见专家提醒：感染是最常见的诱因，但不是直接病因。的诱因，但不是直接病因。(2003-(2003-5959)、下列哪种疾病不是慢性呼吸衰竭的病因？、下列哪种疾病不是慢性呼吸衰竭的病因？A A、重度肺结核、重度肺结核B B、肺间质纤维化、肺间质纤维化 C C、尘肺、尘肺 D D、胸廓畸形、胸廓畸形 E E、严重感染、严重感染分类分类按动脉血气分类按动脉血气分类型呼衰型呼衰PaO260mmHg PaCO

4、250mmHg型呼衰型呼衰PaO260mmHg PaCO250mmHg分类分类按病程分类按病程分类急性呼衰：急性呼衰：ARDS ARDS 慢性呼衰：代偿期和失代偿期；慢性呼衰：代偿期和失代偿期；COPDCOPD (2002-(2002-5454)型呼吸衰竭最常见于下列哪一种疾病型呼吸衰竭最常见于下列哪一种疾病?A A大叶肺炎大叶肺炎B B特发性肺间质纤维化特发性肺间质纤维化C C慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病 D DARDSARDSE E浸润型肺结核浸润型肺结核 (2007-(2007-5858)血气分析结果显示：血气分析结果显示：Pa02 Pa02 下降，下降，PaCO2 PaCO2 升高

5、升高,pH,pH下降或正常，下降或正常，HCO3-HCO3-升高。符合的疾病是升高。符合的疾病是A A 脊柱后侧突脊柱后侧突 B B 吸吸入入异物异物C C 支气管哮喘急性发作支气管哮喘急性发作D.D.脑干出血脑干出血慢性呼吸衰竭慢性呼吸衰竭病因：病因：COPDCOPD最常见最常见型呼衰（早期）型呼衰（早期）型呼衰（病情加重）型呼衰（病情加重）慢性呼衰急性加剧（感染）慢性呼衰急性加剧（感染）我国最常见的我国最常见的类型类型发病机制发病机制一、肺换气功能障碍一、肺换气功能障碍 通气通气/血流比例失调血流比例失调 弥散功能障碍弥散功能障碍V/Q0.8V/Q=0.8V/Q0.8通气血流比例失调（通气

6、血流比例失调（V/QV/Q）动静脉样分流动静脉样分流无效腔通气无效腔通气V/QV/Q比例失调是引起低氧血症最主要的机制，对比例失调是引起低氧血症最主要的机制，对PaCO2PaCO2的影响甚微。的影响甚微。弥弥 散散气体弥散是指气体分子气体弥散是指气体分子从高浓度区向低浓度从高浓度区向低浓度区移过的过程。区移过的过程。被动过程，不需要消耗被动过程，不需要消耗能量。能量。弥弥 散散弥散面积弥散面积肺泡膜的厚度和通透性肺泡膜的厚度和通透性气体和血液接触时间气体和血液接触时间气体弥散能力气体弥散能力气体分压差气体分压差心排血量心排血量血红蛋白含量血红蛋白含量通气通气/血流比值血流比值弥散障碍：影响氧合

7、、导致低弥散障碍：影响氧合、导致低氧，氧，CO2CO2不受影响；不受影响；弥散障碍所致的低氧血症可用弥散障碍所致的低氧血症可用吸入高浓度氧吸入高浓度氧加以纠正；加以纠正；鉴别鉴别是弥散功能障碍所致低氧是弥散功能障碍所致低氧血症抑或动静脉分流所致低氧血症抑或动静脉分流所致低氧血症。血症。（北医题库）（北医题库）弥散障碍时，通常以低氧为主，主要是因为弥散障碍时，通常以低氧为主，主要是因为A A 二氧化碳的弥散能力是氧的二氧化碳的弥散能力是氧的2020倍倍 B B 二氧化碳的弥散能力是氧的二氧化碳的弥散能力是氧的3030倍倍C C 氧的弥散能力是二氧化碳的氧的弥散能力是二氧化碳的2020倍倍 D D

8、 氧的弥散能力是二氧化碳的氧的弥散能力是二氧化碳的3030倍倍E E 氧的弥散能力是二氧化碳的氧的弥散能力是二氧化碳的1010倍倍二、肺通气功能障碍二、肺通气功能障碍肺泡通气量不足肺泡通气量不足肺泡氧分压肺泡氧分压，二氧，二氧化碳分压化碳分压型呼衰型呼衰肺通气功能障碍分为：肺通气功能障碍分为：限制性通气不足限制性通气不足由肺泡张缩受限引起者由肺泡张缩受限引起者阻塞性通气不足阻塞性通气不足由气道阻力增加引起者由气道阻力增加引起者限制性通气不足限制性通气不足呼吸泵衰竭呼吸泵衰竭包括呼吸肌、包括呼吸肌、胸廓和呼吸中枢的功能障碍。胸廓和呼吸中枢的功能障碍。呼吸驱动不足：中枢神经系呼吸驱动不足：中枢神经

9、系统疾患统疾患呼吸运动受限制：低钾血症、呼吸运动受限制：低钾血症、格林巴利综合征格林巴利综合征胸廓疾患如胸廓畸形、大量胸廓疾患如胸廓畸形、大量胸腔积液胸腔积液呼吸肌疲劳呼吸肌疲劳限制性通气不足限制性通气不足的肺功能特点的肺功能特点TLCTLC（肺总量）（肺总量）VCVC（肺活量）（肺活量）阻塞性通气障碍阻塞性通气障碍p支气管壁充血、水肿支气管壁充血、水肿p气管平滑肌痉挛气管平滑肌痉挛p管腔内分泌物潴留、异物等阻塞管腔内分泌物潴留、异物等阻塞p肺泡壁破坏和肺泡间隔缺失、肺组织弹性降肺泡壁破坏和肺泡间隔缺失、肺组织弹性降低，对气道壁的牵引力减弱低，对气道壁的牵引力减弱阻塞性通气不足阻塞性通气不足的

10、肺功能特点的肺功能特点RV/TLCRV/TLCFEV1FEV1和和FEV1/FVCFEV1/FVC（北医题库）限制性通气功能障碍患者，下列哪项（北医题库）限制性通气功能障碍患者，下列哪项肺容量和通气功能降低肺容量和通气功能降低?D?DA ARV/TLCRV/TLCB BFEV1FEV1C CFEV1/FVCFEV1/FVCD DTLCTLC（北医题库）下列符合阻塞性通气功能障碍表（北医题库）下列符合阻塞性通气功能障碍表现的是现的是 D DA RVA RV降低；降低；B VCB VC增高；增高；C DLCO/VAC DLCO/VA升高；升高；D D FEV1/FVCFEV1/FVC降低；降低；E

11、 RV/TLCE RV/TLC明显降低明显降低（解析：（解析：FEV1/FVCFEV1/FVC降低；肺总量降低；肺总量-TLC-TLC、功能残、功能残气量气量-FRC-FRC和残气量和残气量-RV-RV增高，肺活量增高，肺活量-VC-VC降低，降低，表示肺过度充气；由于表示肺过度充气；由于TLCTLC增加不如增加不如RVRV增高增高程度明显，故程度明显，故RV/TLCRV/TLC增高；一氧化碳弥散量增高；一氧化碳弥散量-DLCO/-DLCO/肺泡通气量肺泡通气量-VA-VA下降）下降）肺泡及血气屏障示意肺泡及血气屏障示意（北医题库）（北医题库）限制性通气功能障碍患者，下列哪项限制性通气功能障碍

12、患者，下列哪项肺容量和通气功能降低肺容量和通气功能降低?A ARV/TLCRV/TLC B BFEV1FEV1 C CFEV1/FVCFEV1/FVC D DTLCTLC低氧血症和高碳酸血症对机体的影响低氧血症和高碳酸血症对机体的影响低氧血症低氧血症高碳酸血症高碳酸血症中枢神经系中枢神经系统统精神症状，由注意力不集中到精神症状，由注意力不集中到谵妄、昏迷，重至脑水肿谵妄、昏迷，重至脑水肿先兴奋后抑制先兴奋后抑制呼吸系统呼吸系统化学感受器刺激肺通气；影响化学感受器刺激肺通气；影响小小强呼吸中枢兴奋剂，刺激肺通强呼吸中枢兴奋剂，刺激肺通气明显增加气明显增加循环系统循环系统早期心率、血压和心排血量增

13、加，冠脉供血增加；严重时抑制早期心率、血压和心排血量增加，冠脉供血增加；严重时抑制心血管中枢；长期慢性缺氧导致肺动脉高压和肺心病心血管中枢；长期慢性缺氧导致肺动脉高压和肺心病肝肾功能肝肾功能肝肾功能受损肝肾功能受损肾血管痉挛，尿量减少肾血管痉挛，尿量减少酸碱平衡酸碱平衡代谢性酸中毒，代谢性酸中毒，高钾血症高钾血症呼吸性酸中毒并代谢性碱中毒，呼吸性酸中毒并代谢性碱中毒，低钾低氯低钾低氯（2007-2007-5959）下列关于慢性缺氧表现的叙述，正确下列关于慢性缺氧表现的叙述，正确的是的是A A 抽搐，昏迷抽搐，昏迷（急性）（急性）B B 继发性红细胞增多症继发性红细胞增多症（EPOEPO增加）增

14、加）C C 呼吸频数呼吸频数（慢性缺氧，反射性兴奋作用呼吸中枢（慢性缺氧，反射性兴奋作用呼吸中枢迟钝）迟钝）D D 肝脾肿大肝脾肿大（随着缺氧纠正，肝功能可恢复正常）（随着缺氧纠正，肝功能可恢复正常）(2000-(2000-5656)呼吸衰竭严重缺氧可导致机体内的变呼吸衰竭严重缺氧可导致机体内的变化，下列哪项错误化，下列哪项错误?A A可抑制细胞能量代谢的氧化磷酸化作用可抑制细胞能量代谢的氧化磷酸化作用 B B可产生乳酸和无机磷，引起代谢性酸中毒可产生乳酸和无机磷，引起代谢性酸中毒 C C氢离子进人细胞内引起细胞内酸中毒氢离子进人细胞内引起细胞内酸中毒 D D组织二氧化碳分压增高组织二氧化碳分

15、压增高 E E体内离子转运的钠泵损害，引起细胞内高钾体内离子转运的钠泵损害，引起细胞内高钾(细细胞外）胞外）临床表现临床表现1 1、呼吸功能紊乱、呼吸功能紊乱:呼吸困难和呼吸频率增快呼吸困难和呼吸频率增快最早出现最早出现呼吸节律紊乱呼吸节律紊乱潮式呼吸、潮式呼吸、叹息样呼吸（呼吸中枢受抑叹息样呼吸（呼吸中枢受抑制）制）呼吸抑制（严重时）呼吸抑制（严重时）2 2、发绀、发绀p低氧血症可靠的体征，但不够敏感低氧血症可靠的体征，但不够敏感p当当PaO2 50mmHgPaO2 50mmHg时，时，SaO2 80%SaO2 80%时，即可出现发绀时，即可出现发绀p舌色发绀较口唇和甲床显现得更早一些，更明

16、显舌色发绀较口唇和甲床显现得更早一些，更明显p发绀主要取决于缺氧的程度，也受血红蛋白量、皮肤色发绀主要取决于缺氧的程度，也受血红蛋白量、皮肤色素和心功能状态的影响素和心功能状态的影响3 3、肺性脑病、肺性脑病缺氧和缺氧和/或二氧化碳潴留引起的神经精神症状或二氧化碳潴留引起的神经精神症状缺氧引起的脑损害预后更差。急性缺氧可引起患者缺氧引起的脑损害预后更差。急性缺氧可引起患者烦躁不安、全身抽搐、可在短时间内死亡烦躁不安、全身抽搐、可在短时间内死亡PaO2PaO250mmHg50mmHg可引起神志恍惚、谵妄；可引起神志恍惚、谵妄；PaO2PaO230mmHg30mmHg使神志丧失，昏迷使神志丧失，昏

17、迷4 4、心血管功能障碍、心血管功能障碍严重时心悸、球结膜充血水严重时心悸、球结膜充血水肿、心律失常、肺动脉高压、右心衰竭肿、心律失常、肺动脉高压、右心衰竭5 5、消化系统、消化系统溃疡病症状；上消化道出血；肝功溃疡病症状；上消化道出血；肝功异常异常6 6、肾脏并发症、肾脏并发症功能性肾功能不全功能性肾功能不全7 7、酸碱失衡和电解质紊乱、酸碱失衡和电解质紊乱海平面、呼吸室内空气，海平面、呼吸室内空气，PaOPaO2 260mmHg60mmHg，为，为型型呼吸衰竭；呼吸衰竭；吸氧条件下，计算吸氧条件下，计算氧合指数氧合指数=PaO=PaO2 2/FiO/FiO2 2300mmHg300mmHg

18、，也提示呼吸衰竭。也提示呼吸衰竭。海平面、呼吸室内空气，海平面、呼吸室内空气，PaOPaO2 260mmHg,50mmHg,50mmHg,即为即为型呼吸衰竭；型呼吸衰竭；诊断诊断治疗原则治疗原则保持呼吸道通畅、纠正缺氧和二氧化碳潴留；保持呼吸道通畅、纠正缺氧和二氧化碳潴留；治疗病因和去除诱因治疗病因和去除诱因一、通畅气道、增加通气量一、通畅气道、增加通气量1 1、祛痰：用祛痰剂、翻身拍背、吸痰；、祛痰：用祛痰剂、翻身拍背、吸痰；2 2、支气管扩张剂：茶碱和、支气管扩张剂：茶碱和 2-2-受体激动剂等；受体激动剂等；3 3、呼吸道的湿化和雾化治疗、呼吸道的湿化和雾化治疗 机械通气的指征机械通气的

19、指征机械通气不以机械通气不以PaCO2PaCO2和和PaO2PaO2的绝对值为主要考虑，的绝对值为主要考虑，而以而以PaCO2PaCO2和和PaO2PaO2上升和下降的速度为主，尤其是上升和下降的速度为主，尤其是病人出现神志障碍时，需立即上机治疗。病人出现神志障碍时，需立即上机治疗。原则：早上机、早脱机、防止呼吸机依赖。原则：早上机、早脱机、防止呼吸机依赖。机械通气的适应症机械通气的适应症1 1、PaCO2PaCO2进行性升高进行性升高;2 2、严重的低氧血症，合理氧疗后，、严重的低氧血症，合理氧疗后，PaO240mmHgPaO23535次次/分，或呼吸抑制；分，或呼吸抑制；4 4、并发肺性脑

20、病、并发肺性脑病口鼻面罩口鼻面罩无创无创反复应用反复应用适用适用COPDCOPD引起的引起的呼衰呼衰气管插管气管插管紧急时使用，损伤小，紧急时使用，损伤小，可留管可留管2 2周左右；周左右；吸痰不方便，长期使吸痰不方便，长期使用可致声带损伤和喉用可致声带损伤和喉狭窄。狭窄。气管切开气管切开机械通气治疗时间长机械通气治疗时间长呼吸机依赖呼吸机依赖便于气道护理便于气道护理COPDCOPD合并呼吸衰竭的机械通气合并呼吸衰竭的机械通气容量切换型呼吸机容量切换型呼吸机间断正压通气（间断正压通气（IPPVIPPV）模式）模式呼吸频率应相对缓慢呼吸频率应相对缓慢二、抗感染治疗二、抗感染治疗感染为呼衰最常见的

21、加重诱因感染为呼衰最常见的加重诱因分泌物潴留、人工气道、免疫功能低下等均需要分泌物潴留、人工气道、免疫功能低下等均需要抗感染治疗抗感染治疗感染症状可不典型，仅有憋气、体温和白细胞可感染症状可不典型，仅有憋气、体温和白细胞可不高不高 升阶梯治疗和降阶梯治疗第，第，2代代头孢类药物头孢类药物窄谱青霉素类药物等窄谱青霉素类药物等第第3代代头孢类药物头孢类药物碳青霉烯类药物等碳青霉烯类药物等多种药物联合等多种药物联合等窄谱抗菌药物窄谱抗菌药物碳青霉烯类药物碳青霉烯类药物细菌学检查及细菌学检查及临床疗效临床疗效多多种药物联合应用种药物联合应用【升阶梯治疗的地位升阶梯治疗的地位】【降阶梯治疗初期用药的地位

22、降阶梯治疗初期用药的地位】三、氧疗三、氧疗缺氧不伴二氧化痰潴留，可吸高浓度的氧缺氧不伴二氧化痰潴留，可吸高浓度的氧;40%40%缺氧伴有二氧化碳潴留，缺氧伴有二氧化碳潴留，持续低流量吸氧；持续低流量吸氧；33%PaO260mmHg60mmHg面罩吸氧面罩吸氧 （北医题库）有高碳酸血症的慢性呼吸衰竭（北医题库）有高碳酸血症的慢性呼吸衰竭患者，适宜的吸氧浓度为：患者，适宜的吸氧浓度为：A25%30%A25%30%B35%40%B35%40%C45%50%C45%50%D55%60%D55%60%E E大于大于60%60%（2000-2000-152152）关于慢性肺原性心脏病呼吸衰竭的氧关于慢性肺

23、原性心脏病呼吸衰竭的氧疗下列哪些正确疗下列哪些正确?A A提高肺泡内提高肺泡内PaO2PaO2，增加，增加O2O2弥散能力弥散能力 B B提高动脉血氧饱和度，增加可利用氧提高动脉血氧饱和度，增加可利用氧 C C增加肺泡通气量，促进增加肺泡通气量，促进CO2CO2排出排出 D D降低肺循环阻力和肺动脉压，增强心肌收缩力降低肺循环阻力和肺动脉压，增强心肌收缩力 （2004-2004-5959）男性男性,60,60岁岁,有慢性咳喘史有慢性咳喘史3535年年,多多次血气检查次血气检查PaCO2PaCO2在在55mmHg-60mmHg55mmHg-60mmHg。近来因着。近来因着凉后症状加重，入院时紫绀

24、明显。血气分析凉后症状加重，入院时紫绀明显。血气分析PaCO2PaCO2 86mmHg86mmHg，PaO2PaO2 50mmHg50mmHg，拟行机械通气。，拟行机械通气。其治疗目标是其治疗目标是A.A.使使PaCO2PaCO2降至完全正常降至完全正常B.B.使使PaCO2PaCO2降至降至55mmHg-60mmHg 55mmHg-60mmHg C.C.使使PaCO2PaCO2降至低于正常降至低于正常D.D.使使PaCO2PaCO2维持现状维持现状 E.E.使使PaO2PaO2正常正常 （1999-1999-5959）慢性呼吸衰竭缺氧明显伴二慢性呼吸衰竭缺氧明显伴二氧化碳潴留时，采用氧疗的给

25、氧浓度，下列氧化碳潴留时，采用氧疗的给氧浓度，下列哪项是正确的？哪项是正确的？A A25%25%B B35%35%C C45%45%D D55%55%E E65%65%四、纠正酸碱失衡和电解质紊乱四、纠正酸碱失衡和电解质紊乱呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒改善通气改善通气呼酸合并代酸呼酸合并代酸改善通气、补充碳酸氢钠、改善通气、补充碳酸氢钠、PH7.20PH7.20呼酸合并代碱呼酸合并代碱降二氧化碳过快或补碱太多（医源性）降二氧化碳过快或补碱太多（医源性）五、呼吸兴奋剂五、呼吸兴奋剂原则上不用，若使用一定要通畅呼吸道，对嗜睡原则上不用，若使用一定要通畅呼吸道，对嗜睡的患者有益的患者有益尼可刹米（可拉明

26、）较常用，有苏醒作用尼可刹米（可拉明）较常用，有苏醒作用 （2008-2008-170170）患者，男，患者，男，6565岁。慢性咳嗽、咳痰岁。慢性咳嗽、咳痰2020年，伴喘息年，伴喘息7 7年，加重年，加重1 1周。吸烟周。吸烟4040年，年，1 1包包/天。查体：两肺可闻及干、湿啰天。查体：两肺可闻及干、湿啰音，心律整。动脉血气分析示：音，心律整。动脉血气分析示：pH7.28pH7.28，PaO2PaO2 52mmHg52mmHg，PaCO2PaCO2 76mmHg76mmHg。可采用的治疗方法有。可采用的治疗方法有A A无创机械通气治疗无创机械通气治疗B B5 5碳酸氢钠碳酸氢钠40ml

27、40ml静注静注（改善肺泡通气量，不宜补碱，易致（改善肺泡通气量，不宜补碱，易致碱中毒，加重缺氧；碱中毒，加重缺氧；pH7.2pH7.2时可补碱，控制在时可补碱，控制在80-100ml80-100ml）C C低浓度吸氧，一般不超过低浓度吸氧，一般不超过3333D D使用洛贝林或尼可刹米使用洛贝林或尼可刹米（适用于呼吸中枢抑制为主者，对于（适用于呼吸中枢抑制为主者，对于COPDCOPD所致呼衰，易加重组织缺氧）所致呼衰，易加重组织缺氧）六、糖皮质激素的应用六、糖皮质激素的应用在在COPDCOPD急性加重和呼吸衰竭时，可应用糖皮质激素急性加重和呼吸衰竭时，可应用糖皮质激素。p减轻气道炎症；减轻气道

28、炎症；p通畅气道；通畅气道；p提高病人的应激能力；提高病人的应激能力；p减轻脑水肿；减轻脑水肿；七、消化道出血的防治七、消化道出血的防治p尽快纠正缺氧和二氧化碳潴留；尽快纠正缺氧和二氧化碳潴留；p慎用或禁用对胃肠道有刺激的药物；慎用或禁用对胃肠道有刺激的药物；p预防性使用抑酸剂：可用法莫替丁或胃黏膜保护剂；预防性使用抑酸剂：可用法莫替丁或胃黏膜保护剂；p有消化道出血者先兆者，胃管引流，胃内注入冰盐水或凝血酶等；有消化道出血者先兆者，胃管引流，胃内注入冰盐水或凝血酶等；p消化道出血时，若无消化道出血时，若无DICDIC，可用止血敏，可用止血敏，6 6氨基己酸等；若有氨基己酸等；若有DICDIC，应用抗凝剂，输血等；应用抗凝剂，输血等；p出血明显者，应补充血容量，纠正贫血。出血明显者，应补充血容量，纠正贫血。Thanks