丹东市医疗保障定点医疗机构慢性病购药服务申请表.docx

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1、附件：丹东市医疗保障定点医疗机构慢性病购药服务申请表定点医疗机构代码定点医疗机构名称统一社会信用代码定点医疗机构注册地址所 属 行 政 区 划振兴区 元宝区 振安区 东港市 凤城市 宽甸县医 疗 机 构 类 别综合医院 中医(综合)医院 精神病医院 传染病医院 骨科医院 眼科医院 口腔医院 康复医院 疗养院其他专科医院 中心卫生院 乡镇卫生院 结核病防治所 其他医 疗 机 构 等 级三级 二级 一级 未定级经 营 性 质非营利性（政府办） 非营利性（非政府办） 营利性法定代表人姓名联系电话身份证号码主要负责人姓名联系电话身份证号码联 系 人 姓 名联系电话单位承诺本单位承诺：自愿为参保人提供慢

2、性病购药服务，所有上传填报的资料全部真实完整、合法、有效。承诺遵守并执行医疗保障基金使用监督管理条例医疗机构医疗保障定点管理暂行办法等相关法律法规，切实履行医保服务协议的各项要求，做到诚信、优质服务。如因违反上述承诺造成的任何后果或不良影响，本单位一律自行承担责任。定点医疗机构（盖章）： 法定代表人（签字）： 年 月 日填表说明：1.定点医疗机构代码填写国家医疗保障标准信息编码H码(12位)，如：H210602010872.定点医疗机构名称、统一社会信用代码分别填写事业单位法人证书或民办非企业单位登记证书或营业执照上的名称全称及统一社会信用代码（18位）3.定点医疗机构注册地址填写医疗机构执业许可证上的注册地址4.所属行政区划、经营性质、医疗机构类别、医疗机构等级在对应项上涂实心圆5.医疗机构等级（医院等级）以卫健委评审结果文件为准6.完整填写并签字盖章后使用手机微信扫一扫右侧二维码,按提示操作并上传此表