丹东市医疗保障定点零售药店慢性病购药服务申请表.docx

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丹东市医疗保障定点零售药店慢性病购药服务申请表定点零售药店代码定点零售药店名称统一社会信用代码定点零售药店注册地址所 属 行 政 区 划振兴区 元宝区 振安区 东港市 凤城市 宽甸县经 营 模 式连锁 单体法定代表人姓名联系电话身份证号码主要负责人姓名联系电话身份证号码联 系 人 姓 名联系电话单位承诺本单位承诺：自愿为参保人提供慢性病购药服务，所有上传填报的资料全部真实完整、合法、有效。承诺遵守并执行医疗保障基金使用监督管理条例零售药店医疗保障定点管理暂行办法等相关法律法规，切实履行医保服务协议的各项要求，做到诚信、优质服务。如因违反上述承诺造成的任何后果或不良影响，本单位一律自行承担责任。定点零售药店（盖章）： 法定代表人/主要负责人（签字）： 年 月 日填表说明：1、定点零售药店代码填写国家医疗保障标准信息编码P码(12位)，如：P210681010872、定点零售药店名称填写药品经营许可证上企业名称全称3、统一社会信用代码填写营业执照上的统一社会信用代码(18位)4、定点零售药店注册地址填写药品经营许可证上的注册地址5、所属行政区划及经营模式在对应项上划P号6、完整填写并签字盖章后于每月5日前使用手机微信扫描右侧二维码,按提示操作并上传此表