新职工核心制度培训-医疗核心制度.pptx

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1、医疗核心制度医务处医务处 王晓东王晓东二九年八月二九年八月德术并举 病人至上江苏省人民医院 医务处首诊负责制度德术并举 病人至上江苏省人民医院 医务处门诊医师首诊负责制首诊医师对所有就诊病员都必须详细询问首诊医师对所有就诊病员都必须详细询问病史、全面体格检查，认真书写病历，提病史、全面体格检查，认真书写病历，提出处理方案，合理检查，合理治疗出处理方案，合理检查，合理治疗对对连续三次门诊连续三次门诊不能明确的疑难病例，应不能明确的疑难病例，应由首诊科室高年资医师组织，请有关科室由首诊科室高年资医师组织，请有关科室会诊，协助诊治会诊，协助诊治德术并举 病人至上江苏省人民医院 医务处门诊医师首诊负责

2、制如遇病人挂错号或需转科诊治的患者应在如遇病人挂错号或需转科诊治的患者应在完成病历书写和必要的检查后，主动与有完成病历书写和必要的检查后，主动与有关科室联系，协商处理方案，特殊情况应关科室联系，协商处理方案，特殊情况应向上级医师或科主任汇报。否则由此产生向上级医师或科主任汇报。否则由此产生的不良后果首诊医师负主要责任的不良后果首诊医师负主要责任德术并举 病人至上江苏省人民医院 医务处急诊医师首诊负责制首诊医师对就诊病员必须详细询问病史。对首诊医师对就诊病员必须详细询问病史。对多发伤、病情复杂或分诊不准确的病人，严多发伤、病情复杂或分诊不准确的病人，严禁推诿及不负责任的现象，首诊科室接诊后禁推诿

3、及不负责任的现象，首诊科室接诊后应进行详细检查，处理确有困难时，可邀请应进行详细检查，处理确有困难时，可邀请有关科室会诊，被邀请科室会诊人员应及时有关科室会诊，被邀请科室会诊人员应及时到场，通力合作进行抢救。对需要三个以上到场，通力合作进行抢救。对需要三个以上科室联合救治的患者，首诊医师应及时向医科室联合救治的患者，首诊医师应及时向医务处或总值班汇报，争取协调处理务处或总值班汇报，争取协调处理德术并举 病人至上江苏省人民医院 医务处急诊医师首诊负责制对对需转科诊治需转科诊治的患者应在完成必要的检查、的患者应在完成必要的检查、病历书写等工作后，主动与有关科室联系，病历书写等工作后，主动与有关科室

4、联系，特殊情况应向上级医师或科主任等汇报，特殊情况应向上级医师或科主任等汇报，任何人不得以任何借口推诿病员，否则对任何人不得以任何借口推诿病员，否则对其产生的不良后果负主要责任其产生的不良后果负主要责任德术并举 病人至上江苏省人民医院 医务处急诊医师首诊负责制首诊医师要按急诊病历要求，认真写好病首诊医师要按急诊病历要求，认真写好病历，内容要力求完整重点突出，字迹清楚。历，内容要力求完整重点突出，字迹清楚。准确记录接诊时间及上级医师对病员的诊准确记录接诊时间及上级医师对病员的诊治意见。如遇抢救病人，不能及时书写病治意见。如遇抢救病人，不能及时书写病历，应在历，应在抢救结束抢救结束6小时内小时内完

5、成抢救记录的完成抢救记录的书写工作书写工作德术并举 病人至上江苏省人民医院 医务处处罚对违反本制度有关规定的，医院将视情节对违反本制度有关规定的，医院将视情节轻重对当事人给予轻重对当事人给予1000元以下的经济处罚元以下的经济处罚以及相应的行政处罚，造成严重后果的按以及相应的行政处罚，造成严重后果的按医院有关规定处理。医院有关规定处理。德术并举 病人至上江苏省人民医院 医务处患者患者性别性别年龄年龄情况概要情况概要李李某某某某男男9 9 6月30日晚23：00因“头面部外伤后出血4小时”到我院急诊就诊。经口腔科、眼科、耳鼻咽喉科、神经外科会诊结果显示：上牙槽骨折、下颌骨折、上唇外伤，左眼球破裂

6、伤，并发颅底骨折，鼻骨骨折，断端移位。会诊意见均为急诊留观，待病情稳定后再处理。且除口腔科外，其余科室会诊医师均不符合规定（进修医生或研究生）。后患者于7月1日 13：25行“左眼球摘除+上唇清创术”，18：00入ICU，未拔管，告病危。德术并举 病人至上江苏省人民医院 医务处德术并举 病人至上江苏省人民医院 医务处德术并举 病人至上江苏省人民医院 医务处值班、交接班制度德术并举 病人至上江苏省人民医院 医务处医师值班、交接班制度下一班值班医师如因各种原因未按时到岗，下一班值班医师如因各种原因未按时到岗，上一班值班医师不得离班，应迅速报告科上一班值班医师不得离班，应迅速报告科主任或总值班协调处

7、理，主任或总值班协调处理，待有值班医师接待有值班医师接班后方可离开班后方可离开值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开，病员病情发生变化时应立即前往自离开，病员病情发生变化时应立即前往处理。如因急会诊、手术等离开时，须向处理。如因急会诊、手术等离开时，须向值班护士说明去向值班护士说明去向 德术并举 病人至上江苏省人民医院 医务处医师值班、交接班制度值班医师接班时，应向上一班医师详细了解值班医师接班时，应向上一班医师详细了解病区在院病员有关情况，有无未了和待办事病区在院病员有关情况，有无未了和待办事宜，重点了解危重病人情况，并做好危重病宜，重点了解危重病人情

8、况，并做好危重病人床边交接工作。交班医生应向接班医师详人床边交接工作。交班医生应向接班医师详细交待值班期间病员的病情有无变化以及所细交待值班期间病员的病情有无变化以及所做的相应处理，并做的相应处理，并写好交班记录写好交班记录德术并举 病人至上江苏省人民医院 医务处交接班的内容和要求 交接班内容交接班内容：值班期间病区总体情况，新：值班期间病区总体情况，新入院病人、危重病人、当日手术病人、死入院病人、危重病人、当日手术病人、死亡病人、抢救病人、特殊检查治疗前后的亡病人、抢救病人、特殊检查治疗前后的病人以及病情发生重大变化的病人的相关病人以及病情发生重大变化的病人的相关情况，下一班医生需处理的事宜

9、，有无突情况，下一班医生需处理的事宜，有无突发医疗事件，医疗总值班夜查房结果等发医疗事件，医疗总值班夜查房结果等德术并举 病人至上江苏省人民医院 医务处交接班记录本应记录的内容：新入院病人、交接班记录本应记录的内容：新入院病人、危重病人、当日手术病人、死亡病人、抢危重病人、当日手术病人、死亡病人、抢救病人、特殊检查治疗前后的病人、当班救病人、特殊检查治疗前后的病人、当班内病情发生变化采取重大诊疗措施的病人内病情发生变化采取重大诊疗措施的病人的相关情况以及值班期间发生的突发事件的相关情况以及值班期间发生的突发事件及处理情况及处理情况交班医师应按格式要求认真填写交接班记交班医师应按格式要求认真填写

10、交接班记录本，白班用录本，白班用蓝笔蓝笔书写，夜班用书写，夜班用红笔红笔书写，书写，每班必写，不得空缺或间断每班必写，不得空缺或间断德术并举 病人至上江苏省人民医院 医务处德术并举 病人至上江苏省人民医院 医务处台湾 1993台刑上字第6966号：患者，女，30岁；患者因“呕吐及腹痛”至某医院外科就诊，据告患者当月无月经，结婚已三月；查下体，有点状血块，疑为“宫外孕”，送尿检，并邀请妇产科医师紧急会诊，会诊医师未接诊；下班时，该外科医师未交班径自离去；夜间，病患腹痛甚烈，待其他医师赶到时，输卵管破裂，内出血致死；德术并举 病人至上江苏省人民医院 医务处法院判决：外科医师已怀疑患者为宫外孕，诊断

11、及初步处理无过失之处；但输卵管破裂大出血，系在被告外科医师循例自动下班后突然发生，其“有应注意、并能注意、而不注意之过失”，犯罪嫌疑人犯有“过失致死之罪”。德术并举 病人至上江苏省人民医院 医务处三级医师查房制度 德术并举 病人至上江苏省人民医院 医务处医师查房是医疗工作中最基本、最经常、医师查房是医疗工作中最基本、最经常、最主要的医疗活动之一，是提高医疗质量最主要的医疗活动之一，是提高医疗质量的重要环节，也是培养医务人员的重要手的重要环节，也是培养医务人员的重要手段，三级医师查房制度即主任（副主任）段，三级医师查房制度即主任（副主任）医师查房、主治医师查房、住院医师查房医师查房、主治医师查房

12、、住院医师查房德术并举 病人至上江苏省人民医院 医务处科主任、主任（副主任）医师查房科主任、主任（副主任）医师查房:主要解主要解决疑难病例的诊断和治疗，审查新入院及决疑难病例的诊断和治疗，审查新入院及危重病人的诊疗计划，决定诊疗措施危重病人的诊疗计划，决定诊疗措施 主治医师查房主治医师查房:要求带领本组医师系统查房要求带领本组医师系统查房并对新入院、重危、诊断不明确、治疗效并对新入院、重危、诊断不明确、治疗效果不明显的病人，进行汇总检查与讨论，果不明显的病人，进行汇总检查与讨论，或组织会诊、抢救等，对疑难病例提请主或组织会诊、抢救等，对疑难病例提请主任医师查房，听取主任查房意见；听取下任医师查

13、房，听取主任查房意见；听取下级医师的诊疗意见，并进行补充、修改级医师的诊疗意见，并进行补充、修改 德术并举 病人至上江苏省人民医院 医务处住院医师查房住院医师查房:要求重点巡视重危、疑难、要求重点巡视重危、疑难、待诊断、新入院、手术后的病人，同时巡待诊断、新入院、手术后的病人，同时巡视一般病人，负责书写住院病历、病程记视一般病人，负责书写住院病历、病程记录等，认真检查和修改实习医师或进修医录等，认真检查和修改实习医师或进修医师书写的住院病历，检查化验报告单，分师书写的住院病历，检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见，析检查结果，提出进一步检查或治疗意见，检查当天医嘱执行情况检查

14、当天医嘱执行情况德术并举 病人至上江苏省人民医院 医务处查房时间：查房一般在上午进行，查房时间：查房一般在上午进行，科主任科主任查房查房每周定期一次，每周定期一次，主任（副主任）医师主任（副主任）医师查房每周定期一到两次，查房每周定期一到两次，主治医师主治医师查房每查房每日一次，日一次，住院医师住院医师查房每日上下午各一次。查房每日上下午各一次。重点病人重点病人管床医师每日至少查房一次，危管床医师每日至少查房一次，危重病人应随时观察病情变化，及时处理，重病人应随时观察病情变化，及时处理，必要时可临时请上级医师检查病人。双休必要时可临时请上级医师检查病人。双休日、节假日原则上住院医师上午照常查房

15、，日、节假日原则上住院医师上午照常查房，午后查房可由当天值班医师代替。午后查房可由当天值班医师代替。德术并举 病人至上江苏省人民医院 医务处会诊制度 德术并举 病人至上江苏省人民医院 医务处院内会诊制度普通会诊普通会诊如有病员需要请其他科室会诊时，管床医如有病员需要请其他科室会诊时，管床医师应及时向主任（副主任）医师汇报有关师应及时向主任（副主任）医师汇报有关病情，在征得同意后，按要求填写院内会病情，在征得同意后，按要求填写院内会诊申请单，经主任（副主任）医师签字盖诊申请单，经主任（副主任）医师签字盖章后，送到拟邀请科室章后，送到拟邀请科室。普通会诊应在。普通会诊应在48小时内完成小时内完成

16、德术并举 病人至上江苏省人民医院 医务处院内会诊制度普通会诊普通会诊会诊医师应按要求书写会诊单，并给出明会诊医师应按要求书写会诊单，并给出明确的处理意见和诊疗方案。如会诊医师无确的处理意见和诊疗方案。如会诊医师无法做出明确诊断和处理，需向本科室主任法做出明确诊断和处理，需向本科室主任（副主任）医师报告病情，请求处理意见，（副主任）医师报告病情，请求处理意见，必要时可向科主任汇报必要时可向科主任汇报 德术并举 病人至上江苏省人民医院 医务处院内会诊制度急会诊急会诊：急会诊可采取电话等一切可利用的形式通急会诊可采取电话等一切可利用的形式通知相关科室及人员，但事后应及时补办书知相关科室及人员，但事后

17、应及时补办书面会诊手续。会诊单上应注明面会诊手续。会诊单上应注明“急急”字样字样 被邀请科室的会诊医师，必须在接到通知被邀请科室的会诊医师，必须在接到通知后后10分钟内到达现场参加救治工作分钟内到达现场参加救治工作 德术并举 病人至上江苏省人民医院 医务处院内会诊制度急会诊急会诊会诊医师处理有困难时，应立即请示科室二会诊医师处理有困难时，应立即请示科室二值班或科主任，有关人员应及时到场指导值班或科主任，有关人员应及时到场指导 院内会诊医师、住院总、二值班医师在值班院内会诊医师、住院总、二值班医师在值班时间内离开值班室或病区，应留有明确去向，时间内离开值班室或病区，应留有明确去向，确保能及时联系

18、。病区护士长、值班医护人确保能及时联系。病区护士长、值班医护人员有责任协助做好联络员有责任协助做好联络 德术并举 病人至上江苏省人民医院 医务处院内大会诊 如有病员病情复杂、疑难危重或有其他特如有病员病情复杂、疑难危重或有其他特殊情况，经治医师在科主任同意后，可提殊情况，经治医师在科主任同意后，可提出院内大会诊申请。管床医师按要求详细出院内大会诊申请。管床医师按要求详细填写会诊申请单，科主任审签会诊单，提填写会诊申请单，科主任审签会诊单，提前前12天确定会诊时间、地点，并通知有天确定会诊时间、地点，并通知有关科室人员参加，同时报医务处备案关科室人员参加，同时报医务处备案 德术并举 病人至上江苏

19、省人民医院 医务处外出会诊制度 各科室副高职称以上人员在完成好本职工各科室副高职称以上人员在完成好本职工作，不影响我院正常业务工作及医疗质量作，不影响我院正常业务工作及医疗质量的前提下，可以参加外出会诊。同一医师的前提下，可以参加外出会诊。同一医师外出会诊，原则上每周不超过外出会诊，原则上每周不超过1次，特殊情次，特殊情况须经院部批准况须经院部批准 外出会诊人员由医务处或院总值班（夜间外出会诊人员由医务处或院总值班（夜间或节假日期间）根据各科室每月排班表派或节假日期间）根据各科室每月排班表派出，并办理登记、缴费手续出，并办理登记、缴费手续 德术并举 病人至上江苏省人民医院 医务处外出会诊制度医

20、师接受会诊任务后，应当详细了解患者医师接受会诊任务后，应当详细了解患者的病情，亲自诊查患者，完成相应的会诊的病情，亲自诊查患者，完成相应的会诊工作，并按照规定书写医疗文书；在会诊工作，并按照规定书写医疗文书；在会诊过程中应严格执行有关的卫生管理法律、过程中应严格执行有关的卫生管理法律、法规、规章和诊疗规范、常规法规、规章和诊疗规范、常规 德术并举 病人至上江苏省人民医院 医务处外出会诊按院部规定收取会诊费，差旅费外出会诊按院部规定收取会诊费，差旅费按照实际发生额结算，由邀请方负责，不按照实际发生额结算，由邀请方负责，不得重复收费。会诊费用应当统一支付给院得重复收费。会诊费用应当统一支付给院部，

21、会诊医师本人不得接收。由会诊产生部，会诊医师本人不得接收。由会诊产生的收入，纳入财务统一核算。会诊医师不的收入，纳入财务统一核算。会诊医师不得违反规定接受邀请医疗机构报酬，不得得违反规定接受邀请医疗机构报酬，不得接受或者索要患者及其家属的财物，不得接受或者索要患者及其家属的财物，不得牟取其他不正当利益牟取其他不正当利益 外出会诊制度德术并举 病人至上江苏省人民医院 医务处会诊结束后，会诊医师应当在返回本单位会诊结束后，会诊医师应当在返回本单位2个工作日内将外出会诊的有关情况报告所个工作日内将外出会诊的有关情况报告所在科室负责人和医务处在科室负责人和医务处 本院医师未征得医务处和院部同意私自外本

22、院医师未征得医务处和院部同意私自外出会诊的，一经查实，将根据情节给予处出会诊的，一经查实，将根据情节给予处罚罚外出会诊制度德术并举 病人至上江苏省人民医院 医务处其他相关关规定院内会诊必须由本院主治医师以上人员担院内会诊必须由本院主治医师以上人员担任，急会诊可由高年资住院医师以上人员任，急会诊可由高年资住院医师以上人员参加，进修医师、研究生不得单独参加会参加，进修医师、研究生不得单独参加会诊。如参加会诊人员资质不符合要求，扣诊。如参加会诊人员资质不符合要求，扣除当事科室综合目标考核分除当事科室综合目标考核分5分分 未经医院同意并办理相关手续私自外出会未经医院同意并办理相关手续私自外出会诊的，一

23、经查实，扣除三个月院内津贴，诊的，一经查实，扣除三个月院内津贴，并待岗学习至少两周，外出会诊引起的一并待岗学习至少两周，外出会诊引起的一切后果由当事人自己承担；违反执业医切后果由当事人自己承担；违反执业医师法的，依法查处师法的，依法查处 德术并举 病人至上江苏省人民医院 医务处院内会诊自收到会诊单起院内会诊自收到会诊单起48小时内未完成小时内未完成会诊，急会诊电话接通后会诊，急会诊电话接通后10分钟内未到达分钟内未到达现场参加抢救或以任何理由推诿、拒绝会现场参加抢救或以任何理由推诿、拒绝会诊的，发现一次，扣除当事人院内津贴诊的，发现一次，扣除当事人院内津贴500元；发现两次，扣除所在科室当月综

24、合目元；发现两次，扣除所在科室当月综合目标管理分标管理分5分，当事人立即停止一切执业活分，当事人立即停止一切执业活动，离岗学习。因未按时会诊造成医疗纠动，离岗学习。因未按时会诊造成医疗纠纷或事故的，按医院相关规定处理纷或事故的，按医院相关规定处理 其他相关规定德术并举 病人至上江苏省人民医院 医务处会诊要求不明确无副主任医师以上人员签字盖章会诊医生为在读博士生，无独立行医资格德术并举 病人至上江苏省人民医院 医务处危重病人管理规范 德术并举 病人至上江苏省人民医院 医务处认真执行首诊负责制，每个危重病人都必认真执行首诊负责制，每个危重病人都必须进行特别监护，如出现疼痛，管床医生须进行特别监护，

25、如出现疼痛，管床医生必须在十五分钟内处理。遇有临床诊治疑必须在十五分钟内处理。遇有临床诊治疑难、病情重笃威胁生命的病人，管床医生难、病情重笃威胁生命的病人，管床医生或经治医生应及时向上级医师、科主任汇或经治医生应及时向上级医师、科主任汇报备案及准许后，发出病危通知和病危通报备案及准许后，发出病危通知和病危通知单知单 德术并举 病人至上江苏省人民医院 医务处危重病人如出现表情痛苦，体温超过危重病人如出现表情痛苦，体温超过39度，度，心率超过心率超过100次次/分钟，尿量少于分钟，尿量少于30ml/小时，小时，血色素低于血色素低于80g/升，或血压不平稳，心电升，或血压不平稳，心电图图s-T段发生

26、变化，主管医生和管床医生均段发生变化，主管医生和管床医生均不得离开病人，待病人各项生命体征正常不得离开病人，待病人各项生命体征正常后方可离开后方可离开德术并举 病人至上江苏省人民医院 医务处对危重病人，各科室要加强管理，严格执对危重病人，各科室要加强管理，严格执行好三级医师查房制度，各负其责，把好行好三级医师查房制度，各负其责，把好医疗服务质量关，要求分管副主任医师每医疗服务质量关，要求分管副主任医师每日查房至少日查房至少1-2次，管床住院医师应坚守岗次，管床住院医师应坚守岗位，严密观察病情变化，随时巡视病人，位，严密观察病情变化，随时巡视病人，及时向上级医师报告病情，以便正确有效及时向上级医

27、师报告病情，以便正确有效地处理和抢救病人地处理和抢救病人 德术并举 病人至上江苏省人民医院 医务处病危通知应及时发出。病危通知单一式三病危通知应及时发出。病危通知单一式三联，一联交病人家属，一联报医务处备案，联，一联交病人家属，一联报医务处备案，一联贴在病历中，在发出病危通知时（口一联贴在病历中，在发出病危通知时（口头或病危通知单），应有主治及以上医师头或病危通知单），应有主治及以上医师认真、详细地向病人家属或单位通报病情、认真、详细地向病人家属或单位通报病情、预后及院方的抢救措施，与病人家属保持预后及院方的抢救措施，与病人家属保持良好的沟通，争取患方的合作与支持良好的沟通，争取患方的合作与支

28、持 德术并举 病人至上江苏省人民医院 医务处做到及时准确地记录病历等医疗文件。要做到及时准确地记录病历等医疗文件。要求认真执行病历书写规范，加强病历内涵求认真执行病历书写规范，加强病历内涵质量，认真记录危重患者抢救过程。及时质量，认真记录危重患者抢救过程。及时记录病情变化和抢救情况，病程记录每日记录病情变化和抢救情况，病程记录每日不少于不少于2次，认真书写会诊记录、手术记录、次，认真书写会诊记录、手术记录、各种特别记录，用专用病历纸书写疑难重各种特别记录，用专用病历纸书写疑难重病例讨论记录、交接班记录等，真实地反病例讨论记录、交接班记录等，真实地反映病情和抢救经过映病情和抢救经过 对危重病人要

29、认真执行交接班制度，认真对危重病人要认真执行交接班制度，认真做好书面交接记录，同时要做好床边、口做好书面交接记录，同时要做好床边、口头交接班，以保证抢救工作顺利进行头交接班，以保证抢救工作顺利进行 德术并举 病人至上江苏省人民医院 医务处疑难危重病例讨论制度德术并举 病人至上江苏省人民医院 医务处疑难危重病例疑难危重病例是指诊断不明确、治疗效果不是指诊断不明确、治疗效果不佳的疑难复杂病例，或病情严重、生命指征佳的疑难复杂病例，或病情严重、生命指征不平稳，生命安全受到威胁的危重病例不平稳，生命安全受到威胁的危重病例 讨论由科主任或具有副主任医师职称以上的讨论由科主任或具有副主任医师职称以上的医师

30、医师主持主持，相关医疗小组及护理人员参加，相关医疗小组及护理人员参加，必要时可邀请相关科室的会诊医师参加。主必要时可邀请相关科室的会诊医师参加。主管医师须事先做好准备，将有关病历资料整管医师须事先做好准备，将有关病历资料整理完善，写出病历摘要，做好发言和记录准理完善，写出病历摘要，做好发言和记录准备备 德术并举 病人至上江苏省人民医院 医务处讨论内容：患者的病因分析、诊治经过、讨论内容：患者的病因分析、诊治经过、治疗难点及要点、下一步诊疗方案、预后治疗难点及要点、下一步诊疗方案、预后情况以及与患者家属沟通的内容等情况以及与患者家属沟通的内容等 记录内容：讨论日期、主持人及参加人员记录内容：讨论

31、日期、主持人及参加人员姓名、职称，参加讨论人员的发言，讨论姓名、职称，参加讨论人员的发言，讨论的要点，讨论后形成的结论性意见等，要的要点，讨论后形成的结论性意见等，要着重加强讨论的内涵质量。记录者需签名，着重加强讨论的内涵质量。记录者需签名，主持人需审核并签字主持人需审核并签字 德术并举 病人至上江苏省人民医院 医务处讨论内容过于简单无详细病情分析与讨论无讨论者发言只有总结性描述无主持人审核签字德术并举 病人至上江苏省人民医院 医务处术前讨论制度德术并举 病人至上江苏省人民医院 医务处术前讨论是指因患者病情较重或手术难度术前讨论是指因患者病情较重或手术难度较大及新开展的手术，对拟实施手术方式较

32、大及新开展的手术，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所做的和术中可能出现的问题及应对措施所做的讨论讨论 对江苏省医院手术分级管理规范中的对江苏省医院手术分级管理规范中的甲、乙类手术和重大、疑难或致残、重要甲、乙类手术和重大、疑难或致残、重要器官摘除及新开展的手术，必须进行术前器官摘除及新开展的手术，必须进行术前讨论并形成记录随病历归档讨论并形成记录随病历归档 德术并举 病人至上江苏省人民医院 医务处讨论由科主任或副主任医师职称以上的医讨论由科主任或副主任医师职称以上的医师师主持主持；相关医疗小组、手术医师、麻醉；相关医疗小组、手术医师、麻醉医师及其他相关医护人员参加，必要时可医师及

33、其他相关医护人员参加，必要时可邀请相关科室会诊医师参加。主管医师须邀请相关科室会诊医师参加。主管医师须事先做好准备，将有关病历资料整理完善，事先做好准备，将有关病历资料整理完善，写出病历摘要，做好发言和记录准备写出病历摘要，做好发言和记录准备 德术并举 病人至上江苏省人民医院 医务处讨论内容：术前诊断及其依据；手术适应讨论内容：术前诊断及其依据；手术适应证；手术方式、要点及注意事项；手术可证；手术方式、要点及注意事项；手术可能发生的危险、意外、并发症及其预防措能发生的危险、意外、并发症及其预防措施；是否履行了手术同意书签字手续（需施；是否履行了手术同意书签字手续（需本院主管医师负责谈话签字）；

34、麻醉方式本院主管医师负责谈话签字）；麻醉方式的选择，手术室的配合要求；术后注意事的选择，手术室的配合要求；术后注意事项，患者思想情况与要求以及与患者及家项，患者思想情况与要求以及与患者及家属沟通的内容等；同时检查术前各项准备属沟通的内容等；同时检查术前各项准备工作的完成情况工作的完成情况 德术并举 病人至上江苏省人民医院 医务处记录内容：讨论日期、主持人及参加人员记录内容：讨论日期、主持人及参加人员姓名、职称，参加讨论人员的发言，讨论姓名、职称，参加讨论人员的发言，讨论的要点，讨论后形成的结论性意见等，要的要点，讨论后形成的结论性意见等，要着重加强讨论的内涵质量。记录者需签名，着重加强讨论的内

35、涵质量。记录者需签名，主持人需审核并签字主持人需审核并签字 德术并举 病人至上江苏省人民医院 医务处讨论内容太简单对手术步骤、预后估计、麻醉及手术意外、防范措施及注意事项等无任何讨论无主持人审核签字是否真正组织讨论德术并举 病人至上江苏省人民医院 医务处死亡病例讨论制度德术并举 病人至上江苏省人民医院 医务处患者在院内死亡后，所在科室患者在院内死亡后，所在科室应在应在1周内周内组组织死亡病例讨论。特殊病例应及时讨论；织死亡病例讨论。特殊病例应及时讨论；尸检病例，待病理报告发出后尸检病例，待病理报告发出后1周内进行讨周内进行讨论。讨论记录随病历归档论。讨论记录随病历归档 讨论由科主任或副主任医师

36、以上职称的医讨论由科主任或副主任医师以上职称的医师师主持主持，相关医疗小组及医护人员参加，相关医疗小组及医护人员参加，必要时可邀请相关科室医师参加。主管医必要时可邀请相关科室医师参加。主管医师须事先做好准备，将有关病历资料整理师须事先做好准备，将有关病历资料整理完善，写出病历摘要，做好准备完善，写出病历摘要，做好准备 德术并举 病人至上江苏省人民医院 医务处记录内容：讨论日期、地点，主持人和参记录内容：讨论日期、地点，主持人和参加人员的姓名、职称，患者姓名、性别、加人员的姓名、职称，患者姓名、性别、年龄、婚姻、出生地、职业、工作单位、年龄、婚姻、出生地、职业、工作单位、住址、入院日期、死亡日期

37、和时间、死亡住址、入院日期、死亡日期和时间、死亡原因、死亡诊断（包括尸检和病例诊断）。原因、死亡诊断（包括尸检和病例诊断）。参加者对诊断的意见、死亡原因分析、抢参加者对诊断的意见、死亡原因分析、抢救措施意见、经验教训及该病国内外诊治救措施意见、经验教训及该病国内外诊治进展等共同意见的综述。记录者签名，进展等共同意见的综述。记录者签名，主主持人需审核签字持人需审核签字 德术并举 病人至上江苏省人民医院 医务处讨论无任何实质内容，住院经过+手术经过+死亡经过。对患者死亡原因、治疗过程中有无经验教训、今后的注意事项等没有深入分析德术并举 病人至上江苏省人民医院 医务处医疗技术准入制度德术并举 病人至

38、上江苏省人民医院 医务处为加强医疗技术规范化管理，保障我院医为加强医疗技术规范化管理，保障我院医疗质量和医疗安全，最大限度地维护病人疗质量和医疗安全，最大限度地维护病人的利益，经医院研究决定，对临床有创检的利益，经医院研究决定，对临床有创检查、治疗项目实行技术准入，现特制定本查、治疗项目实行技术准入，现特制定本制度。制度。德术并举 病人至上江苏省人民医院 医务处临床有创检查、治疗技术准入项目临床有创检查、治疗技术准入项目专指临专指临床医师可以在常规条件下开展的有创检查、床医师可以在常规条件下开展的有创检查、治疗项目以及我院拟开展的新技术、新项治疗项目以及我院拟开展的新技术、新项目；紧急情况下，

39、为防止病人死亡或严重目；紧急情况下，为防止病人死亡或严重并发症的出现，我院执业医师均可实施有并发症的出现，我院执业医师均可实施有利于病人的有创操作利于病人的有创操作 德术并举 病人至上江苏省人民医院 医务处有创操作准入有创操作准入适用于通过医师执业资格考适用于通过医师执业资格考试，获得中华人民共和国医师执业证书试，获得中华人民共和国医师执业证书，执业地点在江苏省人民医院的住院医，执业地点在江苏省人民医院的住院医师、主治医师、外院调入我院的医师、脱师、主治医师、外院调入我院的医师、脱离临床工作离临床工作2年以上准备重返临床的医师。年以上准备重返临床的医师。德术并举 病人至上江苏省人民医院 医务处

40、执业医师单独进行有创操作前，需对该项执业医师单独进行有创操作前，需对该项操作的具体内容、临床意义、操作流程、操作的具体内容、临床意义、操作流程、技术规范以及应急预案等有详细且深入的技术规范以及应急预案等有详细且深入的了解，并在具有该项操作资格的医师指导了解，并在具有该项操作资格的医师指导下成功完成下成功完成5例以后提出申请，每次应由相例以后提出申请，每次应由相应医师签字应医师签字 德术并举 病人至上江苏省人民医院 医务处申请有创检查和治疗独立操作的医师应到申请有创检查和治疗独立操作的医师应到医务处领取江苏省人民医院有创操作资医务处领取江苏省人民医院有创操作资格申请表，按要求填写相关内容并完成格

41、申请表，按要求填写相关内容并完成相应病例数后，经科主任审签，报医务处相应病例数后，经科主任审签，报医务处审查、批准后方可独立开展相关操作审查、批准后方可独立开展相关操作 德术并举 病人至上江苏省人民医院 医务处加强病历质量管理的规定德术并举 病人至上江苏省人民医院 医务处病历是记录患者在院医疗全过程的重要文病历是记录患者在院医疗全过程的重要文件，是医护质量的具体体现，是医疗实践件，是医护质量的具体体现，是医疗实践的法律性文件，是医疗过程中最原始的客的法律性文件，是医疗过程中最原始的客观真实资料，对医学研究、资料统计、医观真实资料，对医学研究、资料统计、医疗纠纷和医疗事故的鉴定有着重要作用，疗纠

42、纷和医疗事故的鉴定有着重要作用，是认证医疗有无过失的重要依据。病历质是认证医疗有无过失的重要依据。病历质量不但真实地反映一所医院的医疗质量、量不但真实地反映一所医院的医疗质量、技术水平，也反映了医护人员的技术水平、技术水平，也反映了医护人员的技术水平、工作态度、责任心工作态度、责任心德术并举 病人至上江苏省人民医院 医务处各级各类临床医生须严格按病历书写规各级各类临床医生须严格按病历书写规范要求，及时、完整、正确书写门诊和范要求，及时、完整、正确书写门诊和住院病历住院病历 各临床科室须指定一位科室负责人全面负各临床科室须指定一位科室负责人全面负责科室病案质量工作，并指定专人负责具责科室病案质量

43、工作，并指定专人负责具体工作，其主要职责是负责对所在科室的体工作，其主要职责是负责对所在科室的门诊与住院病历的质量进行监督与检查，门诊与住院病历的质量进行监督与检查，以及与相关病案质量管理职能部门之间的以及与相关病案质量管理职能部门之间的工作联系工作联系 德术并举 病人至上江苏省人民医院 医务处各科室要强化各级医师的病案质量意识，各科室要强化各级医师的病案质量意识，明确各级医生的职责，定期进行病历书写明确各级医生的职责，定期进行病历书写的再培训教育，反馈病历中存在的问题，的再培训教育，反馈病历中存在的问题，认真落实整改认真落实整改 医务处负责对出院病人的病历实施终末质医务处负责对出院病人的病历

44、实施终末质量检查，质量控制中心负责对在院病人的量检查，质量控制中心负责对在院病人的病历实施环节质量检查，门诊部负责对门病历实施环节质量检查，门诊部负责对门诊病历实施动态检查，检查结果与科室每诊病历实施动态检查，检查结果与科室每月综合目标考核挂钩月综合目标考核挂钩 德术并举 病人至上江苏省人民医院 医务处由医务处、质量控制中心和门诊部共同组织专由医务处、质量控制中心和门诊部共同组织专家组对所有科室的在院和出院病历质量进行抽家组对所有科室的在院和出院病历质量进行抽查和评比，并全院通报结果，表彰优秀科室，查和评比，并全院通报结果，表彰优秀科室，处罚不合格病历处罚不合格病历 质量评判标准：质量评判标准

45、：门诊病历：门诊病历：江苏省第四版病历书写规范江苏省第四版病历书写规范江苏省人民医院门诊病历质量评定标准江苏省人民医院门诊病历质量评定标准住院病历：住院病历：江苏省第四版病历书写规范江苏省第四版病历书写规范江苏省医院住院病历质量缺陷判定标准江苏省医院住院病历质量缺陷判定标准德术并举 病人至上江苏省人民医院 医务处手术记录不完整，写了一半不写了？德术并举 病人至上江苏省人民医院 医务处错对德术并举 病人至上江苏省人民医院 医务处德术并举 病人至上江苏省人民医院 医务处 核心制度是医疗安全和医疗质量的坚实基础和重要保障，每一位医务人员都要牢记在心，在工作中认真贯彻、执行和落实，充分发挥核心制度应有的功能和作用,保障患者和自身的安全，做一名合格的白衣战士！德术并举 病人至上江苏省人民医院 医务处谢谢！德术并举 病人至上江苏省人民医院 医务处