医学专题—消化道出血-----呕血.ppt

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1、消化道出血(ch xi)呕血(u xu)第一页，共六十四页。消化道出血(ch xi)-呕血呕血呕血(hematemesis):是由上消化道疾病是由上消化道疾病或全身性疾病所致的急性或全身性疾病所致的急性(jxng)上消化道上消化道出血出血.上消化道指屈氏韧带以上的消化器官上消化道指屈氏韧带以上的消化器官,包括食管包括食管,胃胃,十二指肠十二指肠,肝肝,胆胆,胰胰及部分空肠及部分空肠.第二页，共六十四页。呕血(u xu)上消化道出血的死亡率在最近上消化道出血的死亡率在最近(zujn)的的40年中仍维持在年中仍维持在8%-10%。The mortality rates from upper GI

2、hemorrhage have remained stable at 8%to 10%during the last 40 years.第三页，共六十四页。内窥镜及其治疗技术的出现使严重出血内窥镜及其治疗技术的出现使严重出血(ch xi)得到早期诊断及治疗，使死亡率降得到早期诊断及治疗，使死亡率降低。低。Early and accurate diagnosis of patients with severe bleeding can facilitate therapeutic maneuvers,leading to lower mortality rates.This trend appe

3、ars to have occurred with the use of therapeutic endoscopic techniques.第四页，共六十四页。对出血的诊断、治疗及预防之前，病人对出血的诊断、治疗及预防之前，病人(bngrn)的血液动力学必须稳定。的血液动力学必须稳定。Despite the increasing armamentarium of the therapeutic endoscopist and angiographer（血管造影）,the cornerstone of management for GI hemorrhage remains rapid ass

4、essment of the patient with appropriate resuscitation.The patient must be hemodynamically stabilized before diagnosis,therapy,and prevention of rebleeding can begin.第五页，共六十四页。病因(bngyn)1.食管(shgun)疾病2.胃及十二指肠疾病3.肝、胆道疾病4.胰腺5.血液疾病6.急性传染病7.其它 第六页，共六十四页。病病 因因1.食管疾病食管疾病(jbng)食管静脉破裂食管静脉破裂 食管炎食管炎 食管癌食管癌 食管异物食

5、管异物 Mallory-weiss 综合征综合征第七页，共六十四页。病因(bngyn)2.胃及十二指肠疾病胃及十二指肠疾病 消化性溃疡消化性溃疡 慢性慢性(mn xng)胃炎胃炎 急性胃粘膜病变急性胃粘膜病变 胃癌胃癌 胃粘膜脱垂胃粘膜脱垂 胃动脉硬化胃动脉硬化,Dieulafoy病病 十二指肠炎等十二指肠炎等 第八页，共六十四页。病因(bngyn)3.肝肝,胆道疾病胆道疾病 胃底及食管静脉曲张破裂出血胃底及食管静脉曲张破裂出血 肝脏及胆道疾病引起的出血肝脏及胆道疾病引起的出血,大量血大量血液液(xuy)流入十二指肠流入十二指肠,造成呕血或便血造成呕血或便血.如如:肝癌肝癌,肝脓肿或肝动脉瘤破

6、裂出肝脓肿或肝动脉瘤破裂出血血;胆囊胆囊,胆道结石胆道结石,胆道寄生虫胆道寄生虫(蛔虫蛔虫),胆囊癌胆囊癌,胆管癌及壶腹癌均可引起出胆管癌及壶腹癌均可引起出血血.第九页，共六十四页。病因(bngyn)4.胰腺胰腺(yxin)疾病疾病 急性胰腺炎合并脓肿破裂出血急性胰腺炎合并脓肿破裂出血,胰腺癌胰腺癌.5.血液疾病血液疾病 遗传性毛细血管扩张症遗传性毛细血管扩张症,抗凝药过量等抗凝药过量等.6.急性传染病急性传染病 流行性出血热流行性出血热,钩短螺旋体病钩短螺旋体病,登革热登革热,暴发性肝暴发性肝炎炎.7.其他其他 尿毒症尿毒症,结节性多动脉炎结节性多动脉炎第十页，共六十四页。一消化性溃疡(ku

7、yng)（Peptic Ulcers）胃、十二指肠球部溃疡NASAIDs(non-steroidal antiinflammatory drugs(NSAIDs),including aspirin.)占上消化道出血(ch xi)的50%，占急性上消化道出血(ch xi)死亡率的6%。第十一页，共六十四页。二.门脉高压(goy)症（Portal Hypertension）胃底食管静脉曲张破裂出血门脉高压(goy)性胃病第十二页，共六十四页。食管静脉曲张(jngmi-qzhng)出血约占急性上消化道出血的10%，死亡率占急性上消化道出血的15%。如果不治疗，再出血率占50%1年的死亡率占60%。

8、门脉高压性胃病出血占肝硬化病人的20%。第十三页，共六十四页。三食管三食管(shgun)喷门粘膜撕裂综合征喷门粘膜撕裂综合征Mallory-weiss syndrome 剧烈干呕剧烈干呕,呕吐呕吐,和腹内压骤然增加和腹内压骤然增加的情况下的情况下,可造成胃的贲门可造成胃的贲门(bnmn),食管远食管远端的粘膜和粘膜下层撕裂端的粘膜和粘膜下层撕裂,并发大量出血并发大量出血.主要病理所见是食管和胃的交接处主要病理所见是食管和胃的交接处和食管远端粘膜和下层的纵行裂伤和食管远端粘膜和下层的纵行裂伤.裂伤多为单发裂伤多为单发,但也可为多发但也可为多发.裂伤裂伤一般长一般长3-20mm,宽宽2-3mm.第

9、十四页，共六十四页。食管喷门粘膜食管喷门粘膜(zhn m)撕裂综合征撕裂综合征Mallory-weiss syndrome因为是动脉出血因为是动脉出血,所以出血量大所以出血量大,严严重时可引起休克和死亡重时可引起休克和死亡.但有些但有些(yuxi)病病例出血很少例出血很少,甚至仅在呕吐物含有血甚至仅在呕吐物含有血丝丝,或仅有黑便而无呕血或仅有黑便而无呕血.第十五页，共六十四页。五胃肿瘤(zhngli)第十六页，共六十四页。胃黏膜损伤(snshng)NSAIDs酒精(jijng)应急第十七页，共六十四页。应激性病变应激性病变1.颅内疾病颅内疾病(jbng)与严重损伤与严重损伤.Cushing溃疡

10、溃疡2.烧伤烧伤.Curling溃疡溃疡3.多器官功能衰竭多器官功能衰竭第十八页，共六十四页。食管(shgun)损伤慢性(mn xng)胃食管反流第十九页，共六十四页。四四The Dieulafoys lesion is defined as a ruptured,thick-walled artery that is larger than other surrounding submucosal vessels,with little or no associated ulceration.第二十页，共六十四页。第二十一页，共六十四页。第二十二页，共六十四页。呕血的原因以消化性溃疡引起最为

11、多见呕血的原因以消化性溃疡引起最为多见.其次为胃底或食道静脉曲张破裂其次为胃底或食道静脉曲张破裂(pli)再次为急性胃粘膜病变再次为急性胃粘膜病变.第二十三页，共六十四页。临床表现1呕血（hematemesis)：黑便(melena):3出血量的估计(gj)：伴随症状：第二十四页，共六十四页。临床表现临床表现呕血（呕血（HEMATEMESIS）：）：血色血色(xus)为鲜红或混有凝血块为鲜红或混有凝血块 bright red blood 或为咖啡渣样棕褐色或为咖啡渣样棕褐色 or coffee grounds 第二十五页，共六十四页。临床表现临床表现酸化正铁血红蛋白酸化正铁血红蛋白(xuhng

12、 dnbi)(hematin)第二十六页，共六十四页。临床表现黑便黑便(menela):血红蛋白在肠道内与硫化物结合血红蛋白在肠道内与硫化物结合(jih)形形 成硫化亚铁成硫化亚铁,故粪便成黑色故粪便成黑色,更由更由于附有粘液而发亮于附有粘液而发亮,类似柏油类似柏油,故又称故又称柏柏油样便油样便(tarry stool).第二十七页，共六十四页。出血量的估计(gj):出血量为10%-15%的血容量时,除头晕、畏寒外，多无血压(xuy)、脉搏等的变化。第二十八页，共六十四页。出血量的估计(gj)急性失血症状急性失血症状:出血量达出血量达20%以上血容量以上血容量时，则有头晕时，则有头晕,乏力乏力

13、,出汗出汗,四肢冷厥四肢冷厥,心慌心慌,脉搏增快等脉搏增快等.急性周围循环衰竭的表现急性周围循环衰竭的表现:出血量在出血量在30%以上，出现脉搏频数以上，出现脉搏频数(pn sh)微弱微弱,血压下降血压下降,呼吸急促呼吸急促,及休克及休克等等.第二十九页，共六十四页。临床表现血液学改变血液学改变:血红蛋白及红细胞可逐渐血红蛋白及红细胞可逐渐(zhjin)降降 低低.出血早期不能仅靠血液学改变来出血早期不能仅靠血液学改变来判断出血量判断出血量.第三十页，共六十四页。临床表现氮质血症氮质血症1.肠道性氮质血症肠道性氮质血症2.肾性氮质血症肾性氮质血症 在严重失水和血压降低在严重失水和血压降低(ji

14、ngd)的情况下的情况下,由于缺血、缺由于缺血、缺氧和低血容量氧和低血容量,肾血流量、肾小球滤过率肾排泄功能均降低肾血流量、肾小球滤过率肾排泄功能均降低(jingd),因而产生氮质血症因而产生氮质血症.急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭第三十一页，共六十四页。伴随伴随(bn su)症状症状:1.上腹痛上腹痛:消化性溃疡消化性溃疡 胃癌胃癌2.肝脾肿大肝脾肿大:胃底食道胃底食道(shdo)静脉破裂静脉破裂 肝癌肝癌第三十二页，共六十四页。伴随(bn su)症状3.黄疸黄疸:肝胆疾病肝胆疾病,感染性疾病感染性疾病,如败血症如败血症,及钩端螺旋体病及钩端螺旋体病.4.皮肤粘膜出血皮肤粘膜出血:血液及凝血功

15、能障碍的疾病血液及凝血功能障碍的疾病5.其他其他(qt):急性胃粘膜病变急性胃粘膜病变,Mallory-weiss综合征综合征.第三十三页，共六十四页。在诊断上消化道出血的诊断过程中在诊断上消化道出血的诊断过程中,必须必须注意以下几个问题注意以下几个问题:排除消化道以外的出血因素排除消化道以外的出血因素 排除来自呼吸道出血排除来自呼吸道出血:大量咯血时大量咯血时,可吞咽可吞咽 入消化道入消化道,而引起呕血或黑便而引起呕血或黑便.排除口、鼻、咽喉部出血排除口、鼻、咽喉部出血:注意病史询问和注意病史询问和 局部检查局部检查.排除进食引起黑便排除进食引起黑便:如动物如动物(dngw)血血,炭粉炭粉,

16、含铁剂含铁剂 的药物或含铋剂的药物的药物或含铋剂的药物.第三十四页，共六十四页。问诊要点(yodin)1.确定是否(sh fu)呕血2.呕血的原因3.颜色4.呕血量5.一般情况6.既往史、用药情况。第三十五页，共六十四页。便血便血(bin xi)(hematochezia)消化道出血消化道出血,血液由肛门排出成为便血血液由肛门排出成为便血.便血颜色可以实现红便血颜色可以实现红,暗红或黑色暗红或黑色(柏油柏油便便),须经隐血试验须经隐血试验(shyn)才能确定者才能确定者,称为隐血便称为隐血便(stool with occult blood).第三十六页，共六十四页。病病 因因1.上消化道疾病(

17、jbng)2.小肠疾病 肠结核,肠伤寒,急性出血性坏死性胰腺炎,小肠肿瘤,Crohn病,小肠血管瘤,空肠憩室炎或溃疡,肠套叠,.第三十七页，共六十四页。病因(bngyn)3.结肠疾病结肠疾病 急性细菌性痢疾急性细菌性痢疾,阿米巴性痢疾阿米巴性痢疾,非特异性溃非特异性溃疡性结肠炎疡性结肠炎,结肠憩室炎结肠憩室炎,结肠癌结肠癌,结肠息肉结肠息肉(xru)病病,缺血性肠炎缺血性肠炎.4.直肠肛管疾病直肠肛管疾病 直肠肛管损伤直肠肛管损伤,非特异性直肠炎非特异性直肠炎,直肠息肉直肠息肉,直肠癌直肠癌,痔痔,肛裂肛裂,肛瘘肛瘘.第三十八页，共六十四页。病因(bngyn)5.感染出血感染出血 肠伤寒肠伤寒

18、,副伤寒副伤寒,钩端螺旋体病钩端螺旋体病,流行性出流行性出血热血热,重症肝炎重症肝炎,败血症败血症,血吸虫病血吸虫病,钩虫病等钩虫病等.6.全身性疾病全身性疾病 白血病白血病,血小板减少性紫癜血小板减少性紫癜,过敏性紫癜过敏性紫癜,血友病血友病,遗传性毛细血管遗传性毛细血管(mo x xu un)扩张症扩张症,维生素维生素C及及K缺乏缺乏症症,肝脏疾病等肝脏疾病等.第三十九页，共六十四页。The most common causes of chronic lower GI bleeding are hemorrhoids（痔）and colonic neoplasia（结肠(jichng)新生

19、物）.As is the case with upper GI bleeding,80%of bleeding episodes resolve spontaneously.Among the patients in whom bleeding ceases,25%have recurrent bleeding.Unlike upper GI bleeding,most lower GI bleeding is slow and intermittent and does not require hospitalization.第四十页，共六十四页。Final Diagnoses of acu

20、te lower GI bleeding of Major Lower Gastrointestinal Bleeding DIAGNOSIS PERCENT OF TOTAL DIAGNOSISDiverticulosis（憩室）43Angiodysplasia（血管发育不良）20Undetermined（不明(b mn)原因）12Neoplasia（肿瘤）9Colitis（结肠炎）9 Radiation 6 Ischemic缺血性 2 Ulcerative 1Other（其它）7 第四十一页，共六十四页。Diverticular Bleeding Diverticular bleeding

21、 occurs in only 3%of patients with diverticulosis.angiographic studies demonstrated that,despite the left-sided preponderance of diverticula,70%of bleeding diverticula occur in the right colon.第四十二页，共六十四页。Diverticular Bleeding Diverticular bleeding presents with acute,painless,maroon栗色(ls)的 to brigh

22、t red hematochezia,although melanic stools may occur.The degree of blood loss is often significant and may not be well tolerated by the elderly population at risk.第四十三页，共六十四页。Diverticular Bleeding Among the 80%of patients in whom bleeding ceases,75%will not have a recurrence,and 25%will have repeate

23、d episodes of diverticular hemorrhage.第四十四页，共六十四页。Angiodysplasia Vascular ectasias,or angiodysplasias,are common causes associated with aging.2/370years。Angiodysplastic lesions are usually multiple,less than 5 mm in diameter,and involve primarily the cecum and right colon The pathogenesis of angiody

24、splasias is unknown.第四十五页，共六十四页。Angiodysplasia 46%of 80 patients with lower GI angiodysplasia presented with acute hemorrhage,and 54%presented with chronic or occult blood loss.第四十六页，共六十四页。第四十七页，共六十四页。Neoplasms usually present with small degrees of intermittent bleeding or hemoccult-positive stools.

25、第四十八页，共六十四页。Perianal Disease 肛周疾病(jbng)Hemorrhoids and anal fissures（痔和肛裂）are probably the most common causes of minor intermittent lower GI bleeding.第四十九页，共六十四页。Meckels Diverticulum shows gastric mucosa第五十页，共六十四页。Meckels Diverticulum.Most Meckels diverticula remain asymptomatic common complication,

26、usually occurs in childhood.Patients present with painless bleeding described as currant jelly.第五十一页，共六十四页。Meckels DiverticulumThe diagnosis can be made by radiolabeled technetium scanning.but false-negative scans are not uncommon,and false-positive scans have also been reported.第五十二页，共六十四页。Inflamma

27、tory Bowel Disease The blood is usually mixed in with the stool and is associated with other symptoms of the disease such as diarrhea,tenesmus里急后重,and pain.第五十三页，共六十四页。Colitis due to Ischemia,Infections,or Irradiation 第五十四页，共六十四页。临床表现临床表现便血便血 下消化道出血下消化道出血,如出血量多则呈现红如出血量多则呈现红,若停留时若停留时间较长间较长,则为暗红色则为暗红色

28、.肛门或肛管疾病出血肛门或肛管疾病出血,如痔如痔,肛裂或直肠肿瘤肛裂或直肠肿瘤引起的出血引起的出血,表现表现(bioxin)为血色鲜红不与粪便混合为血色鲜红不与粪便混合,仅粘附于粪便表面或于排便后有鲜血滴出或喷射者仅粘附于粪便表面或于排便后有鲜血滴出或喷射者.第五十五页，共六十四页。临床表现出血量不多则出血量不多则(du z)全身症状不明显全身症状不明显如短期内出血量多如短期内出血量多,则可出现贫血及则可出现贫血及周围循环衰竭症状周围循环衰竭症状.第五十六页，共六十四页。临床表现上消化道出血或小肠出血上消化道出血或小肠出血并在肠道停留时并在肠道停留时间较长间较长,表现为黑便或柏油表现为黑便或柏

29、油(biyu)样便样便.阿米巴痢疾为暗红色果酱样的脓血便阿米巴痢疾为暗红色果酱样的脓血便.急性细菌性痢疾为粘液脓性血便急性细菌性痢疾为粘液脓性血便.急性出血性坏死性肠炎可排出洗肉水急性出血性坏死性肠炎可排出洗肉水养粪便养粪便,并有特殊的腥臭味并有特殊的腥臭味.第五十七页，共六十四页。伴随伴随(bn su)症状症状1.腹痛腹痛 上腹绞痛上腹绞痛:肝胆道出血肝胆道出血.腹痛伴便血腹痛伴便血:急性出血性坏死性肠炎急性出血性坏死性肠炎.慢性反复上腹痛慢性反复上腹痛,且呈周期性与规律性且呈周期性与规律性,出出血后痛减轻者血后痛减轻者,见于消化性溃疡见于消化性溃疡.腹痛时排脓血便腹痛时排脓血便,便后腹痛减

30、轻者便后腹痛减轻者,见于见于细菌性或阿米巴性痢疾细菌性或阿米巴性痢疾(l ji),也见于溃疡性结肠也见于溃疡性结肠炎炎.排血便后腹痛不减轻者排血便后腹痛不减轻者,常为小肠疾病常为小肠疾病.第五十八页，共六十四页。伴随(bn su)症状2.里急后重里急后重(tenesmus),提示肛门提示肛门,直肠直肠疾疾 病病,见于痢疾见于痢疾,直肠炎及直肠癌直肠炎及直肠癌.3.发热发热 传染性疾病或恶性肿瘤传染性疾病或恶性肿瘤,如败血如败血症症,流行性出血热流行性出血热,钩端螺旋体病钩端螺旋体病,胃胃 癌癌,结肠癌等结肠癌等.4.全身全身(qun shn)出血倾向出血倾向第五十九页，共六十四页。5.皮肤改变

31、皮肤改变 蜘蛛痣及肝掌者蜘蛛痣及肝掌者,可能可能(knng)与肝硬化门脉高压有关与肝硬化门脉高压有关.皮肤与粘膜出现成簇的皮肤与粘膜出现成簇的,细小的呈紫红细小的呈紫红色或鲜红色的毛细血管扩张症色或鲜红色的毛细血管扩张症.6.腹部肿块腹部肿块 小肠恶性淋巴瘤小肠恶性淋巴瘤,结肠癌结肠癌,肠结核肠结核,肠套叠及肠套叠及Crohn病等病等.第六十页，共六十四页。判断上消化道还是下消化道出血判断上消化道还是下消化道出血鉴别要点鉴别要点(yodin)上消化道出血上消化道出血 下消化道出下消化道出血血 既往史既往史 多曾有溃疡病多曾有溃疡病,多曾有下腹部疼痛多曾有下腹部疼痛 肝肝,胆疾患病史胆疾患病史

32、包块及排便异常包块及排便异常 或有呕血史或有呕血史.病史或便血史病史或便血史.出血先兆出血先兆 上腹部闷胀上腹部闷胀,疼疼 中、下腹不适或中、下腹不适或 痛或绞痛痛或绞痛,呕心呕心 下坠下坠,欲排大便欲排大便 反胃反胃出血方式出血方式 呕血伴柏油样便呕血伴柏油样便 便血便血,无呕血无呕血便血特点便血特点 柏油样便柏油样便,稠或稠或 暗红或鲜红暗红或鲜红,稀稀 成形成形,无血块无血块.多不成形多不成形,大量出大量出 血时可有血块血时可有血块.第六十一页，共六十四页。急性上消化道出血的临床表现急性上消化道出血的临床表现?如何估计急性上消化道出血的出血如何估计急性上消化道出血的出血量量?上消化道出血的常见上消化道出血的常见(chn jin)原因有哪原因有哪些些?如何确定出血的部位与原因如何确定出血的部位与原因?第六十二页，共六十四页。问题问题(wnt):便血有哪些表现便血有哪些表现(bioxin)?柏油样便是怎样形成的柏油样便是怎样形成的?第六十三页，共六十四页。内容(nirng)总结消化道出血。内窥镜及其治疗技术的出现使严重出血得到早期诊断及治疗，使死亡率降低。在诊断上消化道出血的诊断过程中,必须注意以下几个问题:。排除口、鼻、咽喉部出血:注意病史询问和。出血量不多则(du z)全身症状不明显。柏油样便是怎样形成的第六十四页，共六十四页。