齐鲁医学消化道出血-----呕血.pptx

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1、消化道出血呕血2021/7/27 星期二1消化道出血-呕血呕血呕血(hematemesis):是由上消化道是由上消化道疾病或全身性疾病所致的急性上消疾病或全身性疾病所致的急性上消化道出血化道出血.上消化道指屈氏韧带以上的消化器上消化道指屈氏韧带以上的消化器官官,包括食管包括食管,胃胃,十二指肠十二指肠,肝肝,胆胆,胰及部分空肠胰及部分空肠.2021/7/27 星期二2呕血上消化道出血的死亡率在最近的上消化道出血的死亡率在最近的40年年中仍维持在中仍维持在8%-10%。The mortality rates from upper GI hemorrhage have remained stabl

2、e at 8%to 10%during the last 40 years.2021/7/27 星期二3内窥镜及其治疗技术的出现使严重出血内窥镜及其治疗技术的出现使严重出血得到早期诊断及治疗，使死亡率降低。得到早期诊断及治疗，使死亡率降低。Early and accurate diagnosis of patients with severe bleeding can facilitate therapeutic maneuvers,leading to lower mortality rates.This trend appears to have occurred with the use

3、 of therapeutic endoscopic techniques.2021/7/27 星期二4对出血的诊断、治疗及预防之前，病人对出血的诊断、治疗及预防之前，病人的血液动力学必须稳定。的血液动力学必须稳定。Despite the increasing armamentarium of the therapeutic endoscopist and angiographer（血管造影）,the cornerstone of management for GI hemorrhage remains rapid assessment of the patient with appropri

4、ate resuscitation.The patient must be hemodynamically stabilized before diagnosis,therapy,and prevention of rebleeding can begin.2021/7/27 星期二5病因1.食管疾病2.胃及十二指肠疾病3.肝、胆道疾病4.胰腺5.血液疾病6.急性传染病7.其它 2021/7/27 星期二6病病 因因1.食管疾病食管疾病 食管静脉破裂食管静脉破裂 食管炎食管炎 食管癌食管癌 食管异物食管异物 Mallory-weiss 综合征综合征2021/7/27 星期二7病因2.胃及十二指

5、肠疾病胃及十二指肠疾病 消化性溃疡消化性溃疡 慢性胃炎慢性胃炎 急性胃粘膜病变急性胃粘膜病变 胃癌胃癌 胃粘膜脱垂胃粘膜脱垂 胃动脉硬化胃动脉硬化,Dieulafoy病病 十二指肠炎等十二指肠炎等 2021/7/27 星期二8病因3.肝肝,胆道疾病胆道疾病 胃底及食管静脉曲张破裂出血胃底及食管静脉曲张破裂出血 肝脏及胆道疾病引起的出血肝脏及胆道疾病引起的出血,大量血大量血液流入十二指肠液流入十二指肠,造成呕血或便血造成呕血或便血.如如:肝癌肝癌,肝脓肿或肝动脉瘤破裂出肝脓肿或肝动脉瘤破裂出血血;胆囊胆囊,胆道结石胆道结石,胆道寄生虫胆道寄生虫(蛔虫蛔虫),胆囊癌胆囊癌,胆管癌及壶腹癌均可引起出

6、胆管癌及壶腹癌均可引起出血血.2021/7/27 星期二9病因4.胰腺疾病胰腺疾病 急性胰腺炎合并脓肿破裂出血急性胰腺炎合并脓肿破裂出血,胰腺癌胰腺癌.5.血液疾病血液疾病 遗传性毛细血管扩张症遗传性毛细血管扩张症,抗凝药过量等抗凝药过量等.6.急性传染病急性传染病 流行性出血热流行性出血热,钩短螺旋体病钩短螺旋体病,登革热登革热,暴暴发性肝炎发性肝炎.7.其他其他 尿毒症尿毒症,结节性多动脉炎结节性多动脉炎2021/7/27 星期二10一消化性溃疡（Peptic Ulcers）胃、十二指肠球部溃疡NASAIDs(non-steroidal antiinflammatory drugs(NSA

7、IDs),including aspirin.)占上消化道出血的50%，占急性上消化道出血死亡率的6%。2021/7/27 星期二11二.门脉高压症（Portal Hypertension）胃底食管静脉曲张破裂出血门脉高压性胃病2021/7/27 星期二12食管静脉曲张出血约占急性上消化道出血的10%，死亡率占急性上消化道出血的15%。如果不治疗，再出血率占50%1年的死亡率占60%。门脉高压性胃病出血占肝硬化病人的20%。2021/7/27 星期二13三食管喷门粘膜撕裂综合征三食管喷门粘膜撕裂综合征Mallory-weiss syndrome 剧烈干呕剧烈干呕,呕吐呕吐,和腹内压骤然增加和腹

8、内压骤然增加的情况下的情况下,可造成胃的贲门可造成胃的贲门,食管远端的食管远端的粘膜和粘膜下层撕裂粘膜和粘膜下层撕裂,并发大量出血并发大量出血.主要病理所见是食管和胃的交接处主要病理所见是食管和胃的交接处和食管远端粘膜和下层的纵行裂伤和食管远端粘膜和下层的纵行裂伤.裂伤多为单发裂伤多为单发,但也可为多发但也可为多发.裂伤裂伤一般长一般长3-20mm,宽宽2-3mm.2021/7/27 星期二14食管喷门粘膜撕裂综合征食管喷门粘膜撕裂综合征Mallory-weiss syndrome因为是动脉出血因为是动脉出血,所以出血量大所以出血量大,严重时可引起休克和死亡严重时可引起休克和死亡.但有些但有些

9、病例出血很少病例出血很少,甚至仅在呕吐物含甚至仅在呕吐物含有血丝有血丝,或仅有黑便而无呕血或仅有黑便而无呕血.2021/7/27 星期二15五胃肿瘤2021/7/27 星期二16胃黏膜损伤NSAIDs酒精应急2021/7/27 星期二17应激性病变应激性病变1.颅内疾病与严重损伤颅内疾病与严重损伤.Cushing溃疡溃疡2.烧伤烧伤.Curling溃疡溃疡3.多器官功能衰竭多器官功能衰竭2021/7/27 星期二18食管损伤慢性胃食管反流2021/7/27 星期二19四四The Dieulafoys lesion is defined as a ruptured,thick-walled ar

10、tery that is larger than other surrounding submucosal vessels,with little or no associated ulceration.2021/7/27 星期二202021/7/27 星期二212021/7/27 星期二22呕血的原因以消化性溃疡引起最为呕血的原因以消化性溃疡引起最为多见多见.其次为胃底或食道静脉曲张破裂其次为胃底或食道静脉曲张破裂再次为急性胃粘膜病变再次为急性胃粘膜病变.2021/7/27 星期二23临床表现1呕血（hematemesis)：黑便(melena):3出血量的估计：伴随症状：2021/7/27

11、 星期二24临床表现临床表现呕血（呕血（HEMATEMESIS）：）：血色为鲜红或混有凝血块血色为鲜红或混有凝血块 bright red blood 或为咖啡渣样棕褐色或为咖啡渣样棕褐色 or coffee grounds 2021/7/27 星期二25临床表现临床表现酸化正铁血红蛋白酸化正铁血红蛋白(hematin)2021/7/27 星期二26临床表现黑便黑便(menela):血红蛋白在肠道内与硫化物结合形血红蛋白在肠道内与硫化物结合形 成硫化亚铁成硫化亚铁,故粪便成黑色故粪便成黑色,更由于附有更由于附有粘液而发亮粘液而发亮,类似柏油类似柏油,故又称故又称柏油样柏油样便便(tarry st

12、ool).2021/7/27 星期二27出血量的估计:出血量为10%-15%的血容量时,除头晕、畏寒外，多无血压、脉搏等的变化。2021/7/27 星期二28出血量的估计急性失血症状急性失血症状:出血量达出血量达20%以上血容量以上血容量时，则有头晕时，则有头晕,乏力乏力,出汗出汗,四肢冷厥四肢冷厥,心慌心慌,脉搏增快等脉搏增快等.急性周围循环衰竭的表现急性周围循环衰竭的表现:出血量在出血量在30%以上，出现脉搏频数以上，出现脉搏频数微弱微弱,血压下降血压下降,呼吸急促呼吸急促,及休克等及休克等.2021/7/27 星期二29临床表现血液学改变血液学改变:血红蛋白及红细胞可逐血红蛋白及红细胞可

13、逐渐降渐降 低低.出血早期不能仅靠血液学改变出血早期不能仅靠血液学改变来判断出血量来判断出血量.2021/7/27 星期二30临床表现氮质血症氮质血症1.肠道性氮质血症肠道性氮质血症2.肾性氮质血症肾性氮质血症 在严重失水和血压降低的情况下在严重失水和血压降低的情况下,由于缺血、缺氧由于缺血、缺氧和低血容量和低血容量,肾血流量、肾小球滤过率肾排泄功能均降肾血流量、肾小球滤过率肾排泄功能均降低低,因而产生氮质血症因而产生氮质血症.急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭2021/7/27 星期二31伴随症状伴随症状:1.上腹痛上腹痛:消化性溃疡消化性溃疡 胃癌胃癌2.肝脾肿大肝脾肿大:胃底食道静脉破裂胃底食

14、道静脉破裂 肝癌肝癌2021/7/27 星期二32伴随症状3.黄疸黄疸:肝胆疾病肝胆疾病,感染性疾病感染性疾病,如败血症如败血症,及钩端螺旋体病及钩端螺旋体病.4.皮肤粘膜出血皮肤粘膜出血:血液及凝血功能障碍的疾病血液及凝血功能障碍的疾病5.其他其他:急性胃粘膜病变急性胃粘膜病变,Mallory-weiss综合征综合征.2021/7/27 星期二33在诊断上消化道出血的诊断过程中在诊断上消化道出血的诊断过程中,必须必须注意以下几个问题注意以下几个问题:排除消化道以外的出血因素排除消化道以外的出血因素 排除来自呼吸道出血排除来自呼吸道出血:大量咯血时大量咯血时,可吞咽可吞咽 入消化道入消化道,而

15、引起呕血或黑便而引起呕血或黑便.排除口、鼻、咽喉部出血排除口、鼻、咽喉部出血:注意病史询问和注意病史询问和 局部检查局部检查.排除进食引起黑便排除进食引起黑便:如动物血如动物血,炭粉炭粉,含铁剂含铁剂 的药物或含铋剂的药物的药物或含铋剂的药物.2021/7/27 星期二34问诊要点1.确定是否呕血2.呕血的原因3.颜色4.呕血量5.一般情况6.既往史、用药情况。2021/7/27 星期二35便血便血(hematochezia)消化道出血消化道出血,血液由肛门排出成为便血血液由肛门排出成为便血.便血颜色可以实现红便血颜色可以实现红,暗红或黑色暗红或黑色(柏油柏油便便),须经隐血试验才能确定者须经

16、隐血试验才能确定者,称为隐血便称为隐血便(stool with occult blood).2021/7/27 星期二36病病 因因1.上消化道疾病2.小肠疾病 肠结核,肠伤寒,急性出血性坏死性胰腺炎,小肠肿瘤,Crohn病,小肠血管瘤,空肠憩室炎或溃疡,肠套叠,.2021/7/27 星期二37病因3.结肠疾病结肠疾病 急性细菌性痢疾急性细菌性痢疾,阿米巴性痢疾阿米巴性痢疾,非特非特异性溃疡性结肠炎异性溃疡性结肠炎,结肠憩室炎结肠憩室炎,结肠癌结肠癌,结肠息肉病结肠息肉病,缺血性肠炎缺血性肠炎.4.直肠肛管疾病直肠肛管疾病 直肠肛管损伤直肠肛管损伤,非特异性直肠炎非特异性直肠炎,直肠息肉直肠息

17、肉,直肠癌直肠癌,痔痔,肛裂肛裂,肛瘘肛瘘.2021/7/27 星期二38病因5.感染出血感染出血 肠伤寒肠伤寒,副伤寒副伤寒,钩端螺旋体病钩端螺旋体病,流行性出流行性出血热血热,重症肝炎重症肝炎,败血症败血症,血吸虫病血吸虫病,钩虫病等钩虫病等.6.全身性疾病全身性疾病 白血病白血病,血小板减少性紫癜血小板减少性紫癜,过敏性紫癜过敏性紫癜,血友病血友病,遗传性毛细血管扩张症遗传性毛细血管扩张症,维生素维生素C及及K缺乏症缺乏症,肝脏疾病等肝脏疾病等.2021/7/27 星期二39The most common causes of chronic lower GI bleeding are h

18、emorrhoids（痔）and colonic neoplasia（结肠新生物）.As is the case with upper GI bleeding,80%of bleeding episodes resolve spontaneously.Among the patients in whom bleeding ceases,25%have recurrent bleeding.Unlike upper GI bleeding,most lower GI bleeding is slow and intermittent and does not require hospitaliz

19、ation.2021/7/27 星期二40 Final Diagnoses of acute lower GI bleeding of Major Lower Gastrointestinal Bleeding DIAGNOSIS PERCENT OF TOTAL DIAGNOSISDiverticulosis（憩室）43Angiodysplasia（血管发育不良）20Undetermined（不明原因）12Neoplasia（肿瘤）9Colitis（结肠炎）9 Radiation 6 Ischemic缺血性 2 Ulcerative 1Other（其它）7 2021/7/27 星期二41Di

20、verticular Bleeding Diverticular bleeding occurs in only 3%of patients with diverticulosis.angiographic studies demonstrated that,despite the left-sided preponderance of diverticula,70%of bleeding diverticula occur in the right colon.2021/7/27 星期二42Diverticular Bleeding Diverticular bleeding present

21、s with acute,painless,maroon栗色的 to bright red hematochezia,although melanic stools may occur.The degree of blood loss is often significant and may not be well tolerated by the elderly population at risk.2021/7/27 星期二43Diverticular Bleeding Among the 80%of patients in whom bleeding ceases,75%will not

22、 have a recurrence,and 25%will have repeated episodes of diverticular hemorrhage.2021/7/27 星期二44Angiodysplasia Vascular ectasias,or angiodysplasias,are common causes associated with aging.2/370years。Angiodysplastic lesions are usually multiple,less than 5 mm in diameter,and involve primarily the cec

23、um and right colon The pathogenesis of angiodysplasias is unknown.2021/7/27 星期二45Angiodysplasia 46%of 80 patients with lower GI angiodysplasia presented with acute hemorrhage,and 54%presented with chronic or occult blood loss.2021/7/27 星期二462021/7/27 星期二47Neoplasms usually present with small degrees

24、 of intermittent bleeding or hemoccult-positive stools.2021/7/27 星期二48Perianal Disease 肛周疾病Hemorrhoids and anal fissures（痔和肛裂）are probably the most common causes of minor intermittent lower GI bleeding.2021/7/27 星期二49Meckels Diverticulum shows gastric mucosa2021/7/27 星期二50Meckels Diverticulum.Most M

25、eckels diverticula remain asymptomatic common complication,usually occurs in childhood.Patients present with painless bleeding described as currant jelly.2021/7/27 星期二51Meckels DiverticulumThe diagnosis can be made by radiolabeled technetium scanning.but false-negative scans are not uncommon,and fal

26、se-positive scans have also been reported.2021/7/27 星期二52Inflammatory Bowel Disease The blood is usually mixed in with the stool and is associated with other symptoms of the disease such as diarrhea,tenesmus里急后重,and pain.2021/7/27 星期二53Colitis due to Ischemia,Infections,or Irradiation 2021/7/27 星期二5

27、4临床表现临床表现便血便血 下消化道出血下消化道出血,如出血量多则呈现红如出血量多则呈现红,若若停留时间较长停留时间较长,则为暗红色则为暗红色.肛门或肛管疾病出血肛门或肛管疾病出血,如痔如痔,肛裂或直肠肛裂或直肠肿瘤引起的出血肿瘤引起的出血,表现为血色鲜红不与粪便混表现为血色鲜红不与粪便混合合,仅粘附于粪便表面或于排便后有鲜血滴出仅粘附于粪便表面或于排便后有鲜血滴出或喷射者或喷射者.2021/7/27 星期二55临床表现出血量不多则全身症状不明显出血量不多则全身症状不明显如短期内出血量多如短期内出血量多,则可出现贫血及则可出现贫血及周围循环衰竭症状周围循环衰竭症状.2021/7/27 星期二5

28、6临床表现上消化道出血或小肠出血上消化道出血或小肠出血并在肠道停留时并在肠道停留时间较长间较长,表现为黑便或柏油样便表现为黑便或柏油样便.阿米巴痢疾为暗红色果酱样的脓血便阿米巴痢疾为暗红色果酱样的脓血便.急性细菌性痢疾为粘液脓性血便急性细菌性痢疾为粘液脓性血便.急性出血性坏死性肠炎可排出洗肉水急性出血性坏死性肠炎可排出洗肉水养粪便养粪便,并有特殊的腥臭味并有特殊的腥臭味.2021/7/27 星期二57伴随症状伴随症状1.腹痛腹痛 上腹绞痛上腹绞痛:肝胆道出血肝胆道出血.腹痛伴便血腹痛伴便血:急性出血性坏死性肠炎急性出血性坏死性肠炎.慢性反复上腹痛慢性反复上腹痛,且呈周期性与规律性且呈周期性与规

29、律性,出血后痛减轻者出血后痛减轻者,见于消化性溃疡见于消化性溃疡.腹痛时排脓血便腹痛时排脓血便,便后腹痛减轻者便后腹痛减轻者,见见于细菌性或阿米巴性痢疾于细菌性或阿米巴性痢疾,也见于溃疡性结肠也见于溃疡性结肠炎炎.排血便后腹痛不减轻者排血便后腹痛不减轻者,常为小肠疾病常为小肠疾病.2021/7/27 星期二58伴随症状2.里急后重里急后重(tenesmus),提示肛门提示肛门,直肠直肠疾疾 病病,见于痢疾见于痢疾,直肠炎及直肠癌直肠炎及直肠癌.3.发热发热 传染性疾病或恶性肿瘤传染性疾病或恶性肿瘤,如败血如败血症症,流行性出血热流行性出血热,钩端螺旋体病钩端螺旋体病,胃胃 癌癌,结肠癌等结肠癌

30、等.4.全身出血倾向全身出血倾向2021/7/27 星期二595.皮肤改变皮肤改变 蜘蛛痣及肝掌者蜘蛛痣及肝掌者,可能与肝可能与肝硬化门脉高压有关硬化门脉高压有关.皮肤与粘膜出现成簇的皮肤与粘膜出现成簇的,细小的呈紫红细小的呈紫红色或鲜红色的毛细血管扩张症色或鲜红色的毛细血管扩张症.6.腹部肿块腹部肿块 小肠恶性淋巴瘤小肠恶性淋巴瘤,结肠癌结肠癌,肠结核肠结核,肠套叠及肠套叠及Crohn病等病等.2021/7/27 星期二60判断上消化道还是下消化道出血判断上消化道还是下消化道出血鉴别要点鉴别要点 上消化道出血上消化道出血 下消化道出血下消化道出血 既往史既往史 多曾有溃疡病多曾有溃疡病,多曾

31、有下腹部疼痛多曾有下腹部疼痛 肝肝,胆疾患病史胆疾患病史 包块及排便异常包块及排便异常 或有呕血史或有呕血史.病史或便血史病史或便血史.出血先兆出血先兆 上腹部闷胀上腹部闷胀,疼疼 中、下腹不适或中、下腹不适或 痛或绞痛痛或绞痛,呕心呕心 下坠下坠,欲排大便欲排大便 反胃反胃出血方式出血方式 呕血伴柏油样便呕血伴柏油样便 便血便血,无呕血无呕血便血特点便血特点 柏油样便柏油样便,稠或稠或 暗红或鲜红暗红或鲜红,稀稀 成形成形,无血块无血块.多不成形多不成形,大量出大量出 血时可有血块血时可有血块.2021/7/27 星期二61急性上消化道出血的临床表现急性上消化道出血的临床表现?如何估计急性上消化道出血的出如何估计急性上消化道出血的出血量血量?上消化道出血的常见原因有哪些上消化道出血的常见原因有哪些?如何确定出血的部位与原因如何确定出血的部位与原因?2021/7/27 星期二62问题问题:便血有哪些表现便血有哪些表现?柏油样便是怎样形成的柏油样便是怎样形成的?2021/7/27 星期二63