医院感染预防与控制监测及报告管理制度.docx

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1、感染预防与控制监测及报告管理制度、医院感染病例监测根据医院感染监测规范要求，医院必须对住院病人进行医院 感染病例监测，以及时掌握本院医院感染发病率、高发部位、高发科 室、高危因素、病原体特点及耐药性等，为医院感染预防及控制提供 科学依据。（一）常规监测1、各临床科室感染监控小组必须对本科室住院病人开展医院感 染病例监测；医院感染病例由临床主管医生按照医院感染诊断标准 进行初步诊断，及时进行病原微生物检测。2、对医院感染散发病例，明确诊断者，由临床医师24小时内通 过医院感染监测系统填写“医院感染病例上报卡”上报到感控科。3、对疑似医院感染的诊断，主管医生报告科主任，会同该科医 院感染监控小组一

2、同讨论，并作进一步的分析及检查，作好讨论记录, 讨论后能确定的按上述规定进行报告。4、确诊为传染病的医院感染病例，尚需按中华人民共和国传 染病防治法的有关规定进行报告。5、针对高危人群、高发感染部位等开展的医院感染及其危险因 素的监测，如重症监护病房医院感染监测、新生儿病房医院感染监测、 手术部位感染监测、抗菌药物临床应用与细菌耐药性监测等。6、感控科及各临床科室监控医生每年联合进行一次医院感染现患率调查。（二）目标性监测：针对医院感染的重点部门、重点人群与高风 险因素的监测。1、泌尿系插管相关泌尿系感染的目标性监测。（见泌尿系插管相 关泌尿系感染的监测方案）2、血管导管相关血流感染的监测。（

3、见血管导管相关血流感染的 监测方案）3、医院内肺炎及呼吸机相关性肺炎的监测。（见呼吸机相关肺炎 的监测方案）4、外科I类手术切口的目标性监测。（见手术部位感染监测方案）5、皮肤软组织感染监测。（见监测方案）6、多重耐药菌的监测：检验科及时将检出的多重耐药菌病例通 知临床及院感科；每季度汇总本院医院感染前五位致病菌及其耐药 率、微生物送检率及多重耐药菌检出情况并反馈给临床科室及感染管 理科。二、消毒灭菌效果监测1、生物学监测：使用中灭菌用消毒液：无细菌生长；使用中皮肤黏膜消毒液染菌量：10cfu/mL,其他使用中消毒液 染菌量WIOOcfu/mL。消毒剂每季度监测一次，灭菌剂每月监测一次。2、化

4、学监测：根据化学消毒、灭菌剂的性能定期进行。含氯消 毒剂应每日用前监测浓度，使用中的灭菌剂每周至少监测一次。使用 时间W14天，每月生物监测一次。（内镜室按照相关规范执行）3、消毒供应中心消毒与灭菌效果监测必须按照医院消毒供应中心消毒及灭菌效果监测标准的要求 与方法和质量控制过程，进行工艺、物理、化学监测、生物监测并具 有可追溯要求。3.1清洗质量的监测，包括日常监测和定期监测。（每月随机抽 查器械包三个）3. 2灭菌质量的监测：采用物理监测法、化学监测法和生物监测 法进行。4. 3压力蒸汽灭菌效果的监测：包括物理监测法、化学监测法、 生物监测法、B-D实验。5. 4质量控制过程的记录具有可追

5、溯性。4、紫外线消毒监测必须进行日常监测及紫外线灯管照射强度监测和生物监测：4.1日常监测：包括灯管照射累积时间、灯管表面的酒精擦拭和 使用者签名。4. 2紫外线灯管照射强度监测：使用中的紫外线灯管照射强度指 示卡监测每半年进行一次，普通灯管照射强度三70uW/。而合格；30W 高强度紫外线新灯管的辐照射强度三180uW/cn）2为合格。6. 3生物学监测：重点科室定期进行消毒后环境空气培养；普通 科室必要时进行。5、内窥镜的监测6.1 各种消毒后的内窥镜及其它消毒物品，应每季度进行生物学 监测；内镜数量少于等于5条，应每次全部监测；多于5条的，每次监测数量应不低于5条。消毒后的内镜合格标准为

6、：细菌总数W20CFU/件，不能检出致病菌。7. 2各种灭菌后的内窥镜、灭菌物品，每月进行监测，不得检出 任何微生物；疑有污染及时监测。8. 3内镜清洗漂洗用水的监测:必要时监测。消毒内镜器械冲（清） 洗用水应符合GB 5749的要求，细菌菌落总数W100CFU/mL；终末漂 洗水应选用纯化水，细菌菌落总数WlOCFU/lOOmL；不得检出铜绿假 单胞菌、沙门氏菌和大肠菌群。硬式内镜器械如采用化学消毒剂灭菌 的，灭菌后应使用无菌水冲洗。6、血液净化系统监测每月对每台出、入透析液、透析水进行细菌培养，应当在透析液 进入透析器的位置收集标本。当疑有透析液污染或有严重感染病例 时，应增加采样点，如原

7、水口、软化水出口、反渗出口、透析液配液 口等，并及时进行监测。当检查结果超过规定标准值时，须再复查。 标准值为：透析器液的细菌菌落总数必须W200cfu/ml,并不得检出 致病微生物；透析用水的细菌菌落总数必须W100cfu/ml,干预限度 为50cfu/ml,登记并保留检验结果。透析液及用水内毒素监测，每 季度一次，每台机器每年至少轮检一次，内毒素含量不能超过2EU/ml, 干预限度为lEU/ml,登记并保留检验结果。透析用水的化学污染物 监测至少每年一次。三、重点部门医院感染的监测每季度对手术室、重症监护病房、产房、母婴同室、新生儿病房、 血液净化室、内镜室、消毒供应室、介入导管室、临床检

8、验科含输血 科、感染性疾病科、新生儿病房、产房、母婴同室、急诊科及其病房 等重点部门进行环境卫生学监测。当怀疑医院感染流行及感染与环境 卫生因素有关时，应及时进行相关环境监测。四、医院污水监测医用污水处理系统有专人进行监测，排放标准符合医院污水排 放标准GBJ48-83。粪大肠菌群数1次/月（微生物实验室），粪大肠 菌群数W500 MPN/L ；肠道致病菌沙门氏菌监测1次/季度志贺式菌 每年不少于2次（市疾控中心或其他第三方监测）不得检出。五、医院布草监测清洁区室内：空气WIOcfu/9cm平皿/5min,物体表面菌落总数W 10cfu/cm2,并不得检出大肠菌群、金黄色葡萄球菌。工作人员手菌 落总数W15 cfu/cm2,并不得检出大肠菌群、金黄色葡萄球菌。洗涤后衣物微生物要求：菌落总数W10 cfu/cm2,霉菌计数W5cfu/cm2,不得检出粪大肠菌群、金黄色葡萄球菌。（每季度监测一次，特殊情况即刻）