综合性医院临床放射质控检查标准.docx

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1、综合性医院临床放射质控检查标准医院：总、分150分,扣分/140分,加分/10分,得分/150分,得分率%项目类别检查项目检查内容分值备注得分核心项目 （40 分）依法执业 （40 分）医学影像服务与医疗机构执业诊疗科目许可登记项目 相符合，执业文件齐全并在效期内。10放射科从业人员具备上岗资质。10备注影像报告由具备资质的医学影像诊断专业医师审核签 名。10备注二大型乙类设备具有配置许可证，有定期放射设备、场 所检测报告。10科室管理 项目（60 分）诊疗服务（5分）X线摄影、CT提供24小时X7天的急诊（包括床边急 诊）检查服务。3有明确的服务项目、报告时限规定，公示并能遵循执 行。2人员

2、结构（3分）根据医院功能任务与设备的种类设若干专业组，各专 业组设置合理，人员梯队结构合理。2备注三科主任具备副主任医师专业技术认证资格。1应急能力（8分）有停电、断网、火灾、漏水等应急预案和演练记录， 演练不少于1次/年。2科室有患者紧急意外抢救预案，科室配备有抢救车、 急救药品和除颤器材。3科室相关人员经过急救培训、应急演练，具备紧急处 理的能力。3制度规范（5分）有各项规章制度和技术操作规范。1有各级各类人员岗位职责。1有质量控制指标（三3项），并定期统计分析。3图像质控（8分）有图像质量评价小组。1每月开展图像质控工作。1采取多种形式开展图像质量评价活动。1现场图像质量抽查评价（10份

3、）。5报告质控 （10 分）科室有诊断报告书写规范、审核制度与流程。1有影像报告时限要求，每份报告时间至上分”。1有危急值报告制度，并有效执行。2每月开展诊断报告质控工作。1现场诊断报告抽查评价（10份）。5疑难病例（5分）有影像疑难病例随访与反馈制度。2定期召开疑难病例讨论会或读片会（生3次/周）。2疑难病例讨论与读片会由科主任或副主任医师以上人1项目类别检查项目检查内容分值备注得分员主持。放射安全 （8分）有放射安全管理相关制度和放射安全事件应急预案。2有曷射损伤的具体处置流程和规范。1各相关科室和人员熟悉应急预案和具体处置流程。2影像检查室门口设置电离辐射警告标识。1有提醒孕妇慎行放射检

4、查的警示标识。1影像检查过程中有隐私和安全保护措施。1放射防护（8）各机房有放射防护器材与个人防护用品，并有年度检 测记录。2检查前医务人员告知患方辐射对健康的影响，对受检 者敏感器官和组织进行屏蔽防护。3对员工有放射安全防护培训，对新员工进行放射防护 器材及个人防护用品使用方法培训。1相关人员按照规定佩戴个人放射剂量计，并定期检 测。2专项质控项目（40分）质控平台 “数据上报” （8分）参加XXX临床放射质控会议或活动。2按时完成省质控平台数据上报工作。2备注四上报数据完整、准确，与实际工作相符合。4“云影像”互 联互通（12 分）牵头单位可浏览“医共体”单位的检查影像。2已实现“有影像”

5、功能，患者可获取、查阅和分享。2备注五实现“云影像”的影像检查占所有影像检查的50%以 上。2云影像可授权下载。2“云影像”有身份认证、授权、限时阅读等患者隐私保 护措施。2影像检查连接到“浙里办”平台，平台可查看。2“发热门诊” （10 分）“发热门诊参与人员资质符合要求。1X线设备相对固定，挪作他用前有消毒规范、措施和 记录。2备注六“发热门诊”放射人员有上岗前个人防护培训并考核合 格。2“发热门诊”放射人员熟悉工作流程和相关规定，能熟 练做好个人防护。2“发热门诊”图像质量满足质控和诊断要求（现场评价 4份图像）。2“发热门诊”诊断报告在30分钟内出具，且为正式诊断 报告。1“健康体检

6、胸部cut 查”（10 分）诊断报告必须由主治医师或主治以上职称医师签发。1备注七CT设备图像能够显示辐射剂量表，并随CT图像一并 保存。2基线CT筛查和年度CT复查采用低剂量扫描方式，且2项目类别检查项目检查内容分值备注得分单次检查有效吸收剂量SI .5mSv。图像显示有肺窗和纵隔窗，且肺窗显示层厚 2.5mmo1扫描范围包括全部肺组织，图像显示从肺尖至膈面先 后顺序依次排列。1诊断报告有肺结节所在图像序列和图层编号的描述。1诊断报告有肺结节部位、大小和类型的描述。1诊断报告有随诊建议。1加分项目PDCA工作开展CQI或PDCA工作6备注八开展不良事件上报工作4备注一：影像诊断医生和介入医生

7、具备执业医师资质，执业范围和执业地点与工作相符 合；放射科技术人员需具备中专学历或已经取得放射科技土资格，独立操作CT、MRI或DSA 等乙类大型设备需具有相应的能力考评合格证书或其他能力证明材料；放射科护士需具 有执业护士资格证。备注二：由主治或以上职称医师签发；对于正常工作时间外（节假日或夜间），可由医 院或放射科主任授权的高年资住院医师签发诊断报告。备注三：有亚专业设置并结合临床工作开展得2分，有亚专业方向得1分，无亚专业相关 工作得。分。备注四：由临床放射质控中心提供医院上报数据，作为实地检查的依据。备注五：“云影像”是指影像检查时生成的无损压缩DICOM格式图片储存在“云端服务器” 上，可通过授权下载浏览的影像，具体参照数字影像服务专家共识。备注六：如设备与临床其他工作共用，应有相关消毒的操作流程和记录。备注七：参照健康体检胸部CT检查技术与诊断报告指南。备注八：科室主导开展CQI或PDCA工作，近3年来每开展一项得2分，总分不超过6分， 查看PDCA项目书；上报不良事件一项得1分，查看相关记录，总分上限为4分。