2023年江城县人民医院感染科工作制度.docx

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1、2023年江城县人民医院感染科工作制度 医院感染管理科工作制度 一、根据医院感染管理委员会安排和部署，依据国家和省、市卫生行政部门有关医院感染管理的法律、法规、标准组织拟定全院医院感染控制规划、工作计划，制定医院预防和控制感染的规章制度，经批准后，具体组织实施、监督和评价。 二、按照医院感染监测规范实施医院感染病例监测，开展目标性监测、现患率调查。掌握我院医院感染发病率、好发部位、多发科室、高危因素、病原体特点及耐药性等，为本院医院感染控制提供科学依据。 三、开展消毒灭菌效果监测及环境卫生学监测，灭菌合格率必须达到100，不合格物品不得进入临床使用。 四、负责全院各级各类人员预防、控制医院感染

2、知识与技能的培训、考核。对新上岗人员、进修生、实习生进行医院感染知识培训。医院感染管理人员每年参加预防、控制医院感染相关知识的继续教育和学术交流活动，不断提高自身业务素质和管理水平。 五、经常深入科室，对手卫生、无菌操作技术、消毒隔离、医务人员职业卫生安全防护、传染病医院感染控制、医疗废物管理等预防和控制医院感染规章制度落实情况以及科室医院感染管理工作情况进行检查和指导，发现问题提出意见并督促科室整改，整改完成后进行效果评价。 六、每月对全院医院感染管理进行综合质量考核。 七、发生医院感染暴发流行时，及时组织现场调查、采样检测，分析原因，采取有效控制措施，并做好信息上报、经验总结等工作。 八、

3、对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的相关证明进行审核，严把准入关，不合格产品严禁进入医院。对其储存、使用及使用后的处理进行监督。 九、监督、指导医疗废物、污水处理工作。 十、参与抗菌药物管理工作，定期向临床公布细菌分布及耐药趋势，为合理使用抗菌药物提供指导。 十一、每月对医院感染管理情况进行汇总分析，向主管院长汇报并以医疗质量与安全分析会及医院感染管理信息平台的形式向各科室反馈，持续改进质量，有效预防和控制感染，降低医院感染发生率。 2 科室医院感染管理小组工作制度 (兼职医院感染管理质量控制人员工作制度) 一、临床科室应建立医院感染管理小组，由科主任、护士长及本科兼职监控医师、护士组成，医

4、技、医辅科室需配备兼职医院感染管理质量控制员，在科主任领导下开展工作，人员变动及时向医院感染管理科汇报、备案。 二、具体负责本科室医院感染管理各项工作的组织实施、监督指导、检查评价、分析总结、上报反馈。 三、督促科室对医院感染病例及感染环节的监测，发现感染病例及时填写医院感染病例报告表上报医院感染管理科并登记在科室医院感染病例登记本上；发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，并积极协助调查。督促本科室人员执行无菌操作技术、消毒隔离制度、手卫生规范、多重耐药菌医院感染控制等规章制度。督促本科医师提高选用抗菌药物前相关标本的送检率，合理使用抗菌药物。做好对清洁员、陪住、探视者的卫生学管理

5、。 四、每月对科室医院感染预防与控制工作及制度落实情况进行监督检查，总结科室医院感染预防与控制现状，对存在问题有改进措施。 五、至少每季度组织本科室人员进行预防、控制医院感染知识的培训。 六、督促做好医院感染管理各种文书的登记及档案管理工作。 医院感染病例监测及报告制度 一、医院感染管理科以医院住院患者为监测对象，开展医院感染病例监测，以掌握本院医院感染发病率，多发部位、多发科室、高危因素、病原体特点及耐药性等，为医院感染控制提供科学依据。 二、医院感染管理科采取前瞻性监测方法进行全面综合性监测：到检验科查阅检验报告结果，获取感染信息，深入临床科室开展前瞻性感染病例调查，并填写调查登记表。 三

6、、开展目标性监测：监测目标应根据本院的特点、医院感染的重点和难点决定。对重点科室(急诊科、手术室、供应室、分娩室)医院感染进行监测。 四、执行职务的医护人员是医院感染病例责任报告人。医护人员在诊治病人过程中，发现病人有疑似医院感染情况应及时送检病原学，严格按照医院感染诊断标准对医院感染病例做出准确判断，并及时填写“医院感染病例报告表”，48小时内上报医院感染管理科。病人出院后认真填写病案首页的医院感染诊断及科室医院感染病例监测登记本。 五、科室发生医院感染流行或暴发，应立即向科室负责人及医院感染管理科报告，及时留取标本，并协助医院感染管理科进行现场采样、调查、分析原因，迅速采取有效的控制措施，

7、杜绝感染蔓延。医院明确发生医院感染暴发时，立即上报医院感染科。 六、医院感染管理科开展医院感染的漏报调查：每月对全院上月出院病历的医院感染情况进行复查，发现有医院感染病例漏报的科室，通知经管医生进行补报，力争漏报率低于10。 4 七、由医院感染管理科组织，每年至少力争进行一次医院感染(现患率)周期性监测。 八、每月对监测资料进行汇总、分析，向主管医疗副院长汇报并在医疗质量与安全分析会上进行反馈，采取有效措施，减少各种医院感染的危险因素，降低医院感染发生率，将医院感染发生率控制在10以内。 医院消毒隔离制度 一、严格执行消毒管理办法和医疗机构消毒技术规范( 2023 年版)规定，使诊疗器械、器具

8、、用品及诊疗环境的清洁、消毒、灭菌符合国家有关规定。 (一)医院使用的消毒药械、一次性医疗器械和器具应当符合国家有关规定，经卫生行政部门批准使用；消毒药械应按照批准使用的范围 和方法使用。 (二)一次性使用的医疗器械、器具不得重复使用。 (三)进入人体组织、无菌器官的医疗器械、器具和物品必须达到灭菌水平；接触皮肤、粘膜的医疗器械、器具和物品必须达到消毒水平； 各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具必须一用一灭菌。 (四)根据物品污染后的危害程度，物品上污染微生物的种类、数量、危害性以及物品的性质选择消毒、灭菌方法。 二、严格执行隔离技术规范，根据病原体传播途径，采取相应隔离措施。 (一)

9、建筑布局和功能流程应达到“防止医院内交叉感染，防止污染环境”的要求，功能流程做到洁、污分开，防止人流、物流导致的污浊。 (二)严格遵守标准预防 针对确诊或可疑的传染病人在标准预防基础上采取基于空气、飞沫、接触等传播方式的隔离预防。 三、确保医务人员手卫生、诊疗环境条件、无菌操作技术和职业卫 生防护工作符合规定，对医院感染危险因素进行控制。 (一)贯彻落实医务人员手卫生规范，提高医务人员手卫生依从性 6 及正确率。 (二)保证诊疗环境的清洁、干燥：保持良好的空气流通；对诊疗环境的物体表面与地面，一般情况下应定期进行湿式清洁，保持干净、干燥，遇有污染及时进行清洁和消毒，对重点部门和特殊诊疗环境，应

10、 定期进行清洁与消毒。 (三)无菌操作技术贯穿于整个医疗活动，必须严格遵守执行。 (四)加强医务人员职业卫生防护工作，保障医务人员职业健康：提供必要的防护用品；医务人员熟练掌握和正确使用口罩、护目镜、面罩、手套、隔离衣、防护服等个人防护用品；必要时实施预防性免疫接种；发生职业暴露时正确、及时处置。 (五)根据收治病人的情况：科室设置的特点和医院感染监测结果，针对易感因素、侵袭性操作、重点部门和主要感染部位采取有效的干预措施，降低医院感染发生的危险。 消毒药械使用管理制度 一、医院感染管理委员会必须对临床使用的消毒、灭菌药械进行监督管理。 二、消毒药械必须具有卫生部门的卫生许可证，须是药准字号或

11、卫生部门批准卫消字号产品。 三、分管医院感染副院长必须按照国家有关规定，对拟购入得消毒、灭菌药械的资质进行审核，并具体负责医院消毒、灭菌药械的购入，存储和使用进行监督、检查和指导。 四、药房应根据临床需要和医院感染管理委员会的审核意见进行采购，并按照国家规定验所需证件，监督进货，确保质量。 五、药剂科必须建立消毒、灭菌药械的采购和出入库登记制度并由专人负责。 六、消毒剂入库前应检查消毒剂标签，要有（年号）卫消准字，说明书中应注明有效成份及其含量，使用说明、使用浓度、使用时间、注意事项，有批号、生产日期、有效期、生产厂家和厂址、联系方式。查验者应在查验记录单上签字。 七、科室使用消毒药械时应建立

12、使用登记册，登记消毒对象、消毒时间、操作者和定期消毒效果的监测结果以备查验。 八、使用科室应严格消毒、灭菌药械的使用浓度、配制方法、消毒对象、更换时间、影响因素等，发现问题及时报告感染管理科。 九、禁止使用过期、淘汰、无合格证明的消毒、灭菌药械。 十、过期或作废的消毒药械不得作为生活垃圾随意处理，必须将过期 8 的消毒药械放入黄色垃圾袋内，按药物性医疗废物处理。 一次性使用无菌医疗用品管理制度 一、医院所用一次性使用无菌医疗用品必须统一采购，临床科室不得自行购入和试用。一次性使用无菌医疗用品只能一次性使用。 二、医院感染管理科认真履行对一次性使用无菌医疗用品的采购管理、临床应用和回收处理的监督

13、检查职责。 三、医院采购的一次性无菌医疗用品的三证复印件应在医院感染科备案，即医疗器械生产许可证、医疗器械产品注册证、医疗器械经营许可证，建立一次性使用无菌医疗用品的采购登记制度。 四、在采购一次性使用无菌医疗用品时，必须进行验收，除订货合同、发货地点及货款汇寄账号应与生产企业和经营企业相一致，查验每箱（包）产品的检验合格证，内外包装应完好无损，包装标识应符合国家标准，进口产品应有中文标识。 五、药剂科设置一次性使用无菌医疗用品库房，建立出入库登记制度，按失效期的先后存放于阴凉干燥、通风良好的物架上，禁止与其它无品牌混放，不得将标识不清、包装破损、失效、霉变的产品发放到临床使用。 六、临床使用

14、一次性无菌医疗用品前应认真检查，若发现包装标识不符合标准，包装有破损、过期和产品有无不洁等不得使用；若使用中发现热原反应、感染或其它异常情况时，应立即停止使用，并按规定详细记录现场情况，必须及时留取样本送检，均应及时报告医院感染科。 七、医院发现不合格产品或质量可疑产品时，应立即停止使用，并及 10 时报告药品监督管理部门，不得自行作退、换货处理。 八、一次性使用无菌医疗用品使用后，按国务院医疗废物管理条例规定处置。 九、对骨科内固定器材的医疗器械，必须建立详细的使用记录。记录必要的产品跟踪信息，使产品具有可追溯性。器材条码应贴在病历上。 11 消毒产品采购索证及验收制度 一、消毒产品经营和使

15、用单位在采购消毒产品时，向供货方索取能够证明消毒产品符合卫生标准和卫生要求的有效凭证。有效凭证包括：生产或供货商的营业执照、生产企业卫生许可证、产品卫生许可批件、产品检验报告、进口产品商检证明卫生许可证等。 产品质量检验合格证明应由企业或通过计量认证的检验机构出具，检验报告上标注的生产厂家、产品批号应与产品标签一致，检验结果必须符合相应的国家、地方或行业的卫生标准。 二、消毒产品经营和使用单位应建立健全产品索证记录，设专（兼）职人员负责管理产品索证工作，并妥善保管索取的相关资料，不得涂改、伪造，其保存期限不得少于产品保质期限。 三、消毒产品经营和使用单位应索证和进货验收的产品种类包括：（1 ）

16、、消毒药剂；（2）、消毒器械；（3）、一次性医疗用品；（4）、卫生用品（含抗菌剂）。 四、消毒产品经营和使用单位应对消毒产品的标签、说明书进行验收检查，主要内容有：是否与批准（审查）的一致、是否有夸大功能宣传、是否有明示或暗示对疾病的治疗作用、是否符合相关的标准要求。产品标签不应在流通环节中变得模糊甚至脱落，应使用规范汉字，可以同时使用汉语拼音或外文，但必须拼写正确。进口产品应同时使用规范汉字标注各项内容，所用计量单位以国家法定计量单位为准，不得销售和使用无证或不符合规定的产品。 医疗废物管理制度 一、医院感染管理科必须认真贯彻执行医疗废物管理条例和医疗卫生机构医疗废物管理办法的有关规定。 二

17、、医院感染管理科对医疗废物管理工作进行每月定期和或不定期监督检查一次。 三、医疗废物如有流失、泄漏、扩散和意外事故发生，应紧急采取处理措施，用含氯消毒剂消毒。 四、暂时贮存的医疗废物应当按规定放置在指定的地点。 五、医疗废物出入各科室应有登记（按科室医疗废物管理情况详细登记）。 六、发生特殊传染病所产生的排泄物、污染物等，按照消毒技术规范（2023年版）的规定进行处理。 七、感染性废物、病理性废物、损伤性废物、药物性废物不得混合收集。 八、医疗废物中病原体培养基、标本和菌种、毒种保存液等高危险废物应当首先在产生地进行化学消毒，不得造成二次污染。 九、医疗废物暂时贮存时间不得超过二天。 医疗废物

18、管理应急预案 一、全体工作人员应自觉严格遵守医疗废物管理制度，切实做好医疗废物的管理工作。 二、任何人发现有医疗废物流失、泄漏、扩散的现象，可直接报告后勤科或保卫科，接报人应立即向分管院领导汇报。 三、医院应组织有关人员进行调查，确定流失、泄漏、扩散的医疗废物的类别、数量、发生时间、影响范围及严重程度。对现场进行必要的消毒处理和相应的补救措施。并在48小时内向江城县卫生局报告。 四、采取适当的安全处理措施，对泄漏及受污染的区域、物品进行消毒或者其他无害化处理，必要时封锁污染区域，以防扩大污染。 五、消毒工作从感染性废物污染最轻的区域向污染最重的区域进行，对可能被污染的所有使用过的工具进行消毒。

19、 六、调查处理工作结束后，对你事件的起因进行调查，制定有效的防范措施。 七、发生医疗废物管理不当导致传染病传播事故，或者有证据证明传染病传播的事故有可能发生时，应按照传染病防治法及有关规定报告，并采取相应措施。 八、因医疗废物管理不当导致1人以上死亡或3人以上健康损害的，应在12小时内向江城县卫生局报告。若导致3人以上死亡或10人以上健康损害的应在2小时内向江城县卫生局报告。 九、医疗废物刺伤、擦伤等损伤后的处理方法： （1）、可用肥皂水、清水、无菌水清洗污染的皮肤，用生理盐水冲洗 14 黏膜。 （2）、如有伤口，应当在伤口旁端轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，再用肥皂液和流动水进行冲洗；禁止

20、进行伤口局部的重力挤压。 （3）、受伤部位的伤口冲洗后，应当用消毒液，如：75%酒精，0.5%碘伏等浸泡或涂抹消毒并包扎伤口；被暴露的黏膜，应当反复用生理盐水冲洗。 （4）、保留物品，以便辨认其传染性。 （5）、向医院感染管理科汇报。内容包括发生时间、发生地点、直接参与人及其相关的情况。 （6）、根据具体情况尽快采取医疗措施，医学观察。 十、对破碎体温计、血压计泄漏的水银收集方法：（1）、收集人需佩戴口罩、手套，用硬纸片做成小套，收集散落的水银珠；（2）、将套内收集的水银珠放进有盖的小药瓶中，药瓶中须放有一定量的水；（3）、将小药瓶送医院库房保管。 医院感染的分级防护管理制度 一、根据卫生部医

21、院感染管理规范及消毒技术规范 制定以下内容： 工作人员上岗着装符合要求（工作帽、工作服、必要时戴口罩 手套、隔离裤、隔离鞋、防护镜、防护鞋、防护面罩）。 工作人员发生医院感染事件以及锐器伤、化学烧伤时应立即报告医院感染管理科。 在进行消毒工作时工作人员应采取自我保护措施，防止因消毒操作不当可能造成的人身伤害。 二、各类人员均应严格执行医院感染管理制度，做好防护和公共环境的保护，完成操作或离开工作区域时应及时摘手套，严禁工作人员穿工作服进入食堂、宿舍和医院外环境。 三、医院感染实行分级别防护的原则 1、一级防护 （1）、适用于发热门（急）诊的医务人员。 （2）、穿工作服、隔离衣、戴工作帽和12层

22、以上的棉纱口罩。 （3）、每次接触病人后立即进行手清洗和消毒用0.3%-0.5%碘伏消毒液或快速手消毒剂（洗必泰醇、新洁尔灭、75%酒精等）揉搓1-3分钟。 2、二级防护 （1）、适用于进入隔离留观察专门病区的医务人员，接触从病人身上采集标本、处理分泌物、排泄无物、使用过的物品和死亡病人尸体的 16 工作人员，转运病人的医务人员和司机。 （2）、进入隔离观察和专门病区必须戴12层以上的棉纱布口罩，每4小时更换次或感潮湿时更换；穿工作服、隔离衣、鞋套、戴手套、工作帽。 （3）、每次接触病人后立即进行手清洗和消毒。手消毒用0.3 %-0.5%碘伏消毒液或快速手消毒剂（洗必泰醇、新洁尔灭醇、75%的

23、酒精等）揉搓1-3分钟。 （4）、对病人实施近距离操作时，戴防护眼镜。 （5）、注意呼吸道及黏膜的防护。 3、三级防护 （1）、适用于为病人实施吸痰、气管切开和气管插管的医务人员。 （2）、除二级防护以外，还应加戴全面性防护器。 医务人员职业防护制度 一、标准预防 （1）、认为病人的血液、体液、分泌物、排泄物具均有传染性，须进行隔离，凡接触上述物质者均必须采取防护措施，不论是否有明显的血迹污染或是否接触非完整的皮肤与黏膜。 （2）、既要防止血源性疾病的传播，也要防止非血源性疾病的传播。 （3）、强调双向防护，既防止疾病从病人传至医务人员，又防止疾病从医务人员传至病人，因此，既保护了医务人员，又

24、保护了病人。 （4）、根据各种疾病的主要传播途径，采取相应的隔离措施，包括接触隔离、空气隔离和微粒隔离（飞沫隔离）。 二、标准预防的措施 （1）、洗手：接触病人的血液、体液、分泌物、排泄物及污染物品时，不论是否戴手套，都必须洗手；遇有下属情况必须立即洗手：摘出手套后；接触病人前后；可能污染环境或传染其他人时。 （2）、戴手套：接触病人的上述物质及其污染品时，接触病人黏膜和非完整皮肤均应戴手套；对同一病人既接触清洁部位，又接触污染部位时，应更换手套。 （3）、上述物质可能发生喷溅时，应戴眼罩、口罩、并穿防护衣，以防止医务人员皮肤、黏膜和衣服的污染。 （4）、被上述物质污染的医疗用品和仪器设备应及

25、时处理，重复使用的医疗仪器设备用于下一病人前应进行消毒或适当消毒。 （5）、污染的床单及时进行处理、防止接触病人的皮肤黏膜，以防污 18 染衣物及微生物传播。 （6）、锐利器具和针头应小心处理，以防刺伤。 （7）、医护人员进行各项医疗操作、清洁及环境表面消毒时，应严格遵守各项操作会规程。 污染环境或不能保持环境卫生的病人应隔离。 三、医护人员的防护要求 (1)、基本要求： 防护对象：在医疗机构中从事诊疗活动的所有医护人员。 着装要求：工作服、工作帽、医用口罩、工作鞋。 （2）、加强防护： 防护对象：进行体液或可疑污染物操作的医护人员；传染病流行期间发热门诊的工作人员；转运疑似或临床诊断为传染病

26、人的医务人员和司机。 着装要求：在基本防护的基础上，可按危险程度使用以下防护用品 。 隔离衣：进入传染病区时； 防护镜：有体液或其它污染物喷溅的操作时； 外科口罩：进入传染病区时； 手套：操作人员皮肤破损或接触体液或破损皮肤黏膜的操作时； 面罩：有可能被病人的体液喷溅时； 鞋套：进入传染病区时。 （3）、严密防护： 防护对象：进行有创操作，如给呼吸道病人进行气管插管、切开吸痰 19 等操作或传染病尸体解剖的医务人员。 着装要求：在加强防护的基础上，使用面罩。 20 重点环节、重点人群与高危险因素监测、管理制度 一、在全院综合性监测基础上，集中有限资源用于重点部门和重点环节监测，针对高危人群、高

27、发感染部位等开展目标性监测，分析发 生医院感染的高危险因素，采取针对性的预防控制措施。 二、通过全院综合性监测获取的医院感染本底资料，对感染较高风险的科室与感染控制情况进行风险评估，确定目标性监测的重点部门、重点人群和重点环节。 三、制定目标性监测计划及方案，并规范开展监测。 四、制定重点部位感染的预防控制标准操作规程，并督导实施。 五、统计汇总监测资料，查找分析存在问题及失控原因，上报管理 部门，反馈相关科室，提出整改建议。 六、采用监控指标管理，控制并降低医院感染风险，持续质量改进。 21 医务人员医院感染职业暴露制度 凡认定病人的血液、体液、分泌物、排泄物均具有传染性，不论是否有明显的血

28、迹污染或是否接触非完整的皮肤与黏膜，接触上述物质者，必须采取防护措施。 、预防措施： 1、医务人员进行有可能接触病人血液、体液的诊疗和护理操作时必须戴手套，操作完毕，脱去手套后立即洗手，必要时进行手消毒。 2、在诊疗、护理操作过程中，有可能发生血液、体液飞溅到医务人员的面部时，医务人员应当戴手套、具有防渗透性能的口罩、防护眼镜；有可能发生血液、体液大面积飞溅或者有可能污染医务人员的身体时，还应当穿戴具有防渗透性能的隔离衣或者围裙。 3、医务人员手部皮肤发生破损，在进行有可能接触病人血液、体液的诊疗和护理操作时必须戴双层手套。 4、医务人员在进行侵袭性诊疗、护理操作过程中，要保证充足的光线，并特

29、别注意防止被针头、缝合针、刀片等锐器刺伤或者划伤。 5、使用后的锐器应当直接放入耐刺、防渗漏的利器盒，或者利用针头处理设备进行安全处理，也可以使用具有安全性能的注射器、输液器等医用锐器，以防刺伤。禁止将使用后的一次性针头重新套上针头套。禁止用手直接接触使用后的针头、刀片等锐器。 、处理流程： 1、医务人员发生职业暴露后，应当立即实施以下局部处理措施： 22 （1）、用肥皂液和流动水清洗污染的皮肤，用生理盐水冲洗黏膜。 （2）如有伤口，应当在伤口旁端轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，再用肥皂液和流动水进行冲洗；禁止进行伤口的局部挤压。 （3）、受伤部位的伤口冲洗后，应当用消毒液，如：75%酒精或

30、者0.5%碘伏进行消毒，并包扎伤口；被暴露的黏膜，应当反复用生理盐水冲洗干净。 2、医务人员发生职业暴露后，应及时填写医院感染职业暴露表，护士长签字报到医院感染管理科，并根据有关规定做好相关的化验检查及疫苗接种等。 3、医务人员发生艾滋病病毒职业暴露后，在上级医院及专家的指导下，应当对其暴露的级别的暴露源的病毒载体量水平进行评估和确定，并做出相应处置。 23 医院环境卫生学监测制度 一、各科室每月对手术室、产房、婴儿沐浴室、供应室无菌区、治疗室、换药室等进行环境卫生学监测一次。 二、院感科每月对手术室、产房、婴儿室、换药室、胃镜及机头等进行抽查监测一次。 三、当有医院感染流行怀疑与医院环境卫生

31、学因素有关时，及时进行监测。 四、监测方法见医院消毒卫生标准GB15980-1995)。 类环境标准：普通手术室、产房、婴儿沐浴室、普通保护性隔离室、供应室无菌区、治疗室、换药室等空气200cfu/cm2，医护人员手5cfu/cm2。 24 医院感染知识培训制度 根据医院感染管理办法第四章要求，为加强我院医院感管理工作，有效预防和控制医院感染，制定医院感染知识培训制度。 医院感染管理科负责组织、实施医院感染防控知识培训。 制定针对各级各类人员的培训计划、培训大纲和培训内容。 参训人员：各级管理人员、医务人员、工勤人员。 培训内容包括：管理知识和专业技术知识。 各类人员必须掌握管理知识，包括：职

32、业道德规范、医院感染管理相关的法律法规、医院感染管理相关规章制度、工作规范和标准等。 根据专业特点掌握专业技术知识：1各级管理人员应了解医院感染管理工作及理论的进展和本院、本管辖领域医院感染管理的要点及相关管理知识。2医务人员应掌握与本职工作相关的医院感染预防与控制方面的知识。医师重点掌握无菌技术操作规程、医院感染诊断标准、抗感染药物合理应用、消毒药械正确使用、医院感染流行病学、医院感染的预防与控制方法、职业卫生安全防护等知识。护士重点掌握医院感染与护理管理、职业卫生安全防护、医院感染的隔离技术、消毒与灭菌技术、各种消毒、灭菌剂的正确使用、医院环境微生物学监测标准、空气、物体表面、手的采样方法

33、、标本的采集(留取、运送)等。3工勤人员应掌握预防、控制医院感染的基础卫生学、消毒隔离基础知识、相关消毒药械的正确使用等基本知识。 医院必须对新上岗人员、进修生、实习生进行医院感染知识的岗前培训，时间不得少于3学时，考核合格后方可上岗。 医务人员应参加预防、控制医院感染相关知识的继续教育课程和 25 学术交流活动，医院感染管理专职人员每年不少于1 5学时，其它管理与医务人员每年不少于6学时。 采用宣传栏、健康处方和入院须知等形式对病人、陪住、探视家属进行消毒隔离基础知识培训。 26 医务人员手卫生管理制度 手卫生是预防和控制医院感染、保障病人和医务人员最重要、最简单、最有效、最经济的措施，应加

34、强医务人员手卫生管理，促进和确保手卫生规范的执行。 一、依据卫生部医务人员手卫生规范，进行实施。 二、定期开展手卫生全员培训，使所有医务人员掌握必要的手卫生知识和正确的手卫生方法，保障洗手与手消毒效果。 三、配备有效、便捷的手卫生设施，为医务人员执行手卫生规范提供必要条件，提高医务人员手卫生的依从性。 四、加强医务人员手卫生工作的指导与管理，严格执行手卫生管理制度与实施规范，确保手卫生依从性和正确率。 五、医院感染管理科每季度对重点部门按正确的监测方法实施手卫生效果监测，当怀疑医院感染暴发与医务人员手有关时，及时进行监测和干预。 六、院科两级对手卫生规范执行情况进行监督检查，加强整改，持续质量

35、改进。 27 医务人员手卫生效果监测制度 一、根据中华人民共和国卫生行业标准w3T 3 1 32 0 09医务人员手卫生规范制定本制度。 二、监测要求 (一)每季度对手术室、供应室、分娩室、急诊科、口腔科等部门工作的医务人员手进行消毒效果监测。 (二)当怀疑医院感染暴发与医务人员手卫生有关时，及时进行监测，并进行相应致病性微生物的检测。 三、监测方法 (一)采样时间 在接触患者、进行诊疗活动前采样。 (二)采样方法 被检者五指并拢，用浸有含相应中和剂的无菌洗脱液浸湿的棉拭子在双手指曲面从指跟到指端往返涂擦2次，一只手涂擦面积约30cm2，涂擦过程中同时转动棉拭子；将棉拭子接触操作者的部分剪去，

36、投入1 0ml含相应中和剂的无菌洗脱液试管内，及时送检。 (三) 将采样管在混匀器上振荡2 0秒或用力振打8 0次，用无菌吸管吸取10ml待检样品接种于灭菌平皿，每一样本接种2个平皿，平皿内加入已溶化的4 5一4 8的营养琼脂1 5ml一1 8m1，边倾注边摇匀，待琼脂凝固，置361温箱培养4 8h，计数菌落数。 细菌菌落总数计算方法：细菌菌落总数(cfucm2)=平板上菌落数稀释倍数采样面积(cm2)。 四、手卫生合格判定标准 28 （一）：卫生手消毒：监测的细菌菌落总数应1 Ocfucm2。 （二）：外科手消毒：监测的细菌菌落总数应5 cfum2。 五、对监测结果进行汇总分析反馈，消毒效果

37、不达标的应认真分析原因，查找问题，进行整改，并不断追踪评价，持续质量改进，确保手卫生效果。 29 手卫生保障及监管措施 一、医院下发卫生部医务人员手卫生规范，并依据该规范要求严格按规范及制度落实。 二、将手卫生纳入实施患者安全目标指南进行管理。 三、医院诊疗区域洗手处配备洗手池、感应式水龙头、洗手皂液、速干手消毒剂等手卫生设备和设施；治疗车、治疗盘配备速干手消毒剂；手术室等重点部门配备非手触式抗菌洗手皂液取液器、非手触式手消毒剂取液器及无菌擦手毛巾。 四、医务人员洗手处张贴“七步洗手法”宣教图示，规范洗手流程。 五、对员工进行手卫生培训，提高手卫生规范性及依从性。 六、医院感染管理科、护理部、

38、医务部定期或不定期对医务人员手 卫生执行情况进行督导检查，重点是依从性和正确率。 七、每季度对医务人员手卫生质量进行生物学监测。 八、存在问题及时反馈、惩处、整改，体现持续质量改进。 30 手术室医院感染预防与控制制度 一、为加强手术部的医院感染预防与控制工作，保证医疗质量和患者手术安全，根据医院感染管理办法等相关法规、规章制定本制度。 二、手术部的管理人员、工作人员和实施手术的医师，应当具备手 术部医院感染预防与控制及环境卫生学管理方面的知识，接受相关医院感染管理知识的培训，严格执行各项技术规范、规章制度、工作流程及人员岗位职责。 三、手术室的建筑布局遵循医院感染预防与控制的原则，做到布局

39、合理、分区明确、标识清楚，符合功能流程合理和洁污区域分开的基本原则。 四、手术室严格限制非手术人员的进入，进入手术室的人员应当严 格按照规定更换手术室专用的工作衣、鞋帽、口罩。有明显皮肤感染或者患感冒、流感等呼吸道疾病，以及携带或感染多重耐药菌的医务人员，在未治愈前不应当参加手术。 五、在手术部的工作人员和实施手术的医务人员应当严格遵守无菌 技术操作规程，实施标准预防，做好职业安全防护。 六、手术人员要严格按照医务人员手卫生规范进行外科手消毒，不同患者手术之间、手套破损或手被污染时，应重新进行外科手消毒， 再按要求更衣、戴无菌手套。 七、手术使用的医疗器械、器具以及各种敷料必须达到灭菌要求；一

40、次性使用的医疗器械、器具不得重复使用；接触病人的麻醉物品应当 一人一用一消毒。 31 八、进入手术部的新设备或者因手术需要外带的仪器、设备，应当 对其进行检查、清洁处理后方可进入和使用。进入手术部洁净区域的物品、药品应当拆除其外包装后进行存放，无菌物品应当存放于无菌物品区域中。 。 九、根据手术类别合理安排相应固定的手术间，接台手术应符合先 洁后污的原则。为传染病患者或者其他需要隔离的患者实施手术时，应当按照传染病防治法有关规定，严格按照标准预防原则并根据致病微生物的传播途径采取相应的隔离措施：手术医师在手术通知单上注明感染性疾病名称；安排在专用手术间实施手术，张贴相应隔离标识；专人传递急需物

41、品。加强医务人员的个人防护和手术后物品、环境的终末消毒以及医疗废物的规范处置。 十、手术室的工作区域，应当每2 4小时清洁消毒一次。墙体表面、地面，各种设施、仪器设备的表面，听诊器、血压计等常用诊疗用品， 手术床单位等应当在每日开始手术前、连台手术之间和当天手术全部结束后进行湿式擦拭方法的清洁、消毒，墙体表面的擦拭高度为22.5m。不同区域及不同手术用房的清洁、消毒物品应当分开使用，不得一块抹布连续擦抹两个不同的医疗表面，不得一把拖把连续擦拭多个手术间。用于清洁、消毒的拖布、抹布应当是不易掉纤维的织物材料。 十一普通手术室每台手术前动态空气消毒机应连续开启至少30 分钟，手术过程中应持续运转，

42、并保持门窗关闭，尽量减少人员出入； 定期清洁、消毒或更换空气消毒机滤网，确保空气消毒质量。洁净手 32 术室按照管理要求实施。 十二、手术结束后，医务人员脱下的手术衣、手套、口罩等物品应 当放入指定位置后，方可离开手术室。手术后的废弃物应当严格按照医疗废物管理条例及有关规定进行分类收集、及时密封转运。 十 三、手术部应当与临床科室等有关部门共同实施患者手术部位感 染的预防措施，包括正确准备皮肤、有效控制血糖、合理使用抗菌药物以及预防患者在手术过程中发生低体温等两个不同。 33 供应室医院感染预防与控制制度 一、采取集中管理的方式，对所有需要消毒或灭菌后重复使用的诊 疗器械、器具或物品由消毒供应

43、中心回收，集中清洗、消毒、灭菌和供应。 二、建筑布局应区分辅助区域和工作区域，工作区域必须包括去污 区，检查、包装及灭菌区以及无菌物品存放区，各区域间有实际屏障。功能流程设计应保证物品由污到洁，不交叉不逆流；空气流由洁到污，去污区保持相对负压，检查包装及灭菌区保持相对正压。 三、根据工作岗位的不同需要，配备相应的个人防护用品，包括圆 帽、口罩、隔离衣或防水围裙、手套、专用鞋、护目镜、面罩等，工作人员能正确使用，并严格执行标准预防，保证职业安全。 四、重复使用的诊疗器械、器具和物品，使用后应先清洁，再进行 消毒或灭菌。 五、进入人体无菌组织、器官、腔隙或接触人体破损皮肤、粘膜、 组织的诊疗器械、

44、器具和物品应进行灭菌，接触完整皮肤、粘膜的诊疗器械、器具和物品应进行消毒。根据物品污染后的危害程度，物品上污染微生物的种类、数量、危害性以及物品的性质选择合适的消毒、灭菌方法。 六、诊疗器械、器具和物品的回收、分类、清洗、消毒、干燥、器 械检查保养、包装、灭菌、储存、发放流程严格按医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操作规范执行。 34 七、被朊毒体、气性坏疽及突发原因不明传染病病原体污染的诊疗 器械、器具和物品按规范流程处理。 八、对清洗、消毒和灭菌质量进行监测，整个质量控制过程有记录 并可追溯。 九、地面和物体表面应保持清洁，当遇到明显污染时，及时进行消 毒处理，布巾和地巾应分区使用。 十、每季度对环境卫生学进行监测。 35 内窥镜室医院感染预防与控制制度 一、分设单独的清洗消毒室和内镜诊疗室，灭菌内镜的诊疗应当在 达到手术标准的区域内进行。 二、保持室内清洁，操作结束后严格进行消毒处理。 三、内窥镜室工作人员必须经过预防医院感染相关知识的培训，包