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1、新循证下中青年高血压治疗策略探讨北京大学人民医院孙宁玲目录中青年高血压：家国难以承受之重中青年高血压：强化降压治疗策略雅施达8mg：中青年高血压降压优选我国高血压患者当中的中青年比例持续上升02040608010017.540.158.2年龄组人群高血压患病率()18-44岁45-59岁60岁数据来源：1.中国高血压患者教育指南编撰委员会.中国医学前沿杂志(电子版).2014;6(3):78-1102.American Journal of Hypertension Advance Access published April 3,20142009年-2010年9月期间全国13个省市 50,1

2、71 例数据统计分析“.现在高血压越来越年轻化，儿童和中青年高血压的患病率呈持续上升趋势”2013年中国高血压患者教育指南13我国高血压呈现明显年轻化趋势中青年高血压患者目前占高血压患者约2/32002年数据：中国居民营养与健康调查2002;31个省市自治区；中华流行病学杂志.2005;26(7):478-4842010年数据：中国13省市高血压患病率调查.20092010年对全国13个省市的50171例18岁以上居民进行高血压患病率调查.AmJHypertens.2014Nov;27(11):1355-61.高血压患病率1844岁岁4559岁岁60岁岁总总体体0%10%20%30%40%50

3、%60%70%9.1%29.3%49.1%18.8%17.5%40.1%58.2%29.6%2002201092%36%18%中青年高血压达标率甚至低于老年达标人数达标率 年龄分层总人数1539195.85%325404914224.87%571505928033.02%84860andabove101534%298515594411744中青年人群达标率(1559岁)441/174425.29%计算方法YangL,etal.PLoSOne.2016;11(1):e0146181横断面调查，入选我国南方10座城乡的19254例年龄15岁的受试者，调查高血压知晓率和、治疗率和控制率情况。绿色为源

4、数据153940-4950-59600%5%10%15%20%25%30%35%40%5.85%24.87%33.02%34.00%中青年总达标率25.29%，低于老年中青年高血压：心血管风险不容小觑患者比例入选西班牙6815例1855岁确诊新诊断高血压患者，调查合并CVD危险因素情况EuropeanJournalofPreventiveCardiology.19(3)534540血脂异常血脂异常肥胖肥胖吸烟吸烟糖尿病糖尿病代代谢综谢综合征合征早早发发CVD家族史家族史0%20%40%60%80%100%80.4%45.8%45.2%13.6%44.4%22.2%血脂异常指TC190mg/dL

5、,HDL-C40mg/dL（男）或115mg/dL；TG150mg/dL；或正在使用降脂治疗肥胖标准根据BPM和腰围判断（女性腰围88cm;男性102cm）；早发CVD指男性55岁；女性70%中青年高血压患者（1855岁）合并2项心血管病危险因素*ThedifferencebetweenSBPandDBPproportionalhazardregressioncoefficients,ie,(SBP)-(DBP),wasestimatedforeachagegroupFranklinSS,etal.Circulation2001;103:1245-1249256545553575(SBP)-(

6、DBP)*年龄(年)DBP为主SBP为主-1.0-0.50.00.51.0-1.5p=0.008冠心病事件风险中血压与年龄相关性8从终身风险看：中青年的心血管风险与老年人相比更要关注Circulation2010121:e1-e170任何心脏疾病冠心病高血压心衰卒中房颤糖尿病肥胖9舒张压降低卒中冠心病冠心病和卒中事件降低比例%LawMR.etalBMJ2009:338:b1665舒张压降低与冠心病和卒中相关中青年高血压患者-早控早获益治疗前舒张压冠心病研究数事件数相对风险（95%CI）相对风险（95%CI）治疗组更好对照组更好治疗前舒张压卒中研究数事件数相对风险（95%CI）相对风险（95%C

7、I）治疗组更好对照组更好10Framingham Heart Study：主动脉根部（ARD）随着年龄的增长而风险增加是致死性和非致死性心梗的关键风险因素外膜中膜内膜动脉管腔Circulation.2010;122:884-89011从JNC指南舒张压的衍变看降压的重要性目录中青年高血压：家国难以承受之重中青年高血压：强化降压治疗策略雅施达8mg：中青年高血压降压优选14各类降压药物对比或65岁的患者心血管事件BMJ.2008May17;336(7653):11211123.2014 JNC8美国成人高血压治疗指南对于年龄60岁的高血压患者，起始药物治疗目标是将DBP90 mmHg降低至DBP

8、90 mmHg (年龄30-59岁的患者：强烈推荐，A级；年龄18-29岁的患者：E级)NICE高血压指南2011年龄55岁的高血压患者首选ARB或ACEI降压治疗ASH/ISH高血压指南2013年龄60岁的高血压患者首选ARB或ACEI降压治疗1.NICEclinicalguideline127.Hypertension:clinicalmanagementofprimaryhypertensioninadults.NationalInstituteforHealthandClinicalExcellence,20112.JamesPA,etal.JAMA.2014Feb5;311(5):5

9、07-20.3.WeberMA,etal.JClinHypertens(Greenwich).2014Jan;16(1):14-26.权威高血压指南均推荐RASI作为中青年高血压患者的首选药物16JAMAPublishedonlineDecember18,20132015降压主旋律:强化带来更多获益RCT,共纳入9361例合并CKD、CVD危险因素等高危高血压患者；随机分为强化（SBP120)和常规降压组(SBP140)；随访3.26年时，强化组相比常规组显著降低主要终点（心梗、ACS、卒中、心衰和心血管死亡）和全因死亡风险达25%和27%；NEnglJMed2015;373:2103-211

10、6主要终点风险25%p0.001强化降压组常规降压组累积全因死亡风险SPRINT研究:SPRINT:无并发症高血压人群，降压获益更多TheSPRINTResearchGroup.NEnglJMed2015;373:2103-2116RCT,共纳入9361例合并CKD、CVD危险因素等高危高血压患者；随机分为强化（SBP120)和常规降压组(SBP300万人-年的亚太地区人群队列研究发现，中青年（60岁）SBP每降低10mmHg，卒中和缺血性心脏病获益分别是高龄人群（70岁）近2倍和3倍5060岁60岁0.60.70.80.911.1PRA50岁5060岁60岁404550556065ANGII

11、卧位血浆浓度，pg/ml卧位血浆浓度，pg/mlp=0.041p=0.016英国高血压学会（BHS）高血压指南2004强调*：高血压可大致分为低肾素和高肾素型，中青年人群（40岁的受试者，通过面对面的方式完成调查，评估心血管疾病及其危险因素的患病率，结果显示男性与女性不同年龄段患病率变化趋势一致高血压超重肥胖01020304050607040.645.61547.343.311.153.839.68.159.231.26.35924.95我国中青年人群高血压伴有靶器官损害的比例高超重和肥胖比例显著高于老年患者代谢综合征风险高HeL,etal.BMCPublicHealth.2012Jan16;

12、12:34.23肥胖和超重与高血压和胰岛素抵抗密切相关代谢综合征风险高 动脉僵硬度高 心血管事件风险高HindawiPublishingCorporationBioMedResearchInternationalVolume2014,ArticleID621437,11pageshttp:/dx.doi.org/10.1155/2014/621437动脉僵硬度增加脉搏波传导速度增加（PWV）搏动增加微血管损害MICKD卒中肥胖、压力、糖尿病等也致使RAAS高激活肥胖非肥胖入选19例肥胖和19例非肥胖女性（平均年龄5658岁），测量血浆肾素活性、ACE没酶活性等，比较RAAS系统活性Hypert

13、ension.2005Mar;45(3):356-62.入选10例1842岁高血压患者，进行克雷佩林心理测验评价心理健康水平，并结合噪音压力试验模拟精神压力；试验前后测量血浆肾素活性，评价RAAS变化压压力力测试测试前前测试测试后后2.32.42.52.62.72.82.93PRA,ng/hml非肥胖非肥胖肥胖肥胖0153045ACE,U/Ip0.05p0.05ClinicalScience(1979)57.229s-231s肥胖精神压力糖尿病EndocrJ.2001Feb;48(1):25-31.入选15例无蛋白尿的2型糖尿病患者，15例非糖尿病对照，进行血 浆 ACE测 量，比 较 两 人

14、 群RAAS变化对对照照糖尿病糖尿病020406080100120140ACE,nmol/min/mlp0.001RAASi:年轻高血压患者的优选降压药物NEnglJMed.1993Apr1;328(13):914-21.纳入1292例高血压患者，基线152/99mmHg，随机予 6种 降 压 药 物 治 疗:ACEI(卡托普利)、利尿剂（氢氯噻嗪）、受体阻滞剂(阿替洛尔)、中枢神经抑制剂（可乐定）、1受体阻滞剂（特拉唑嗪）、CCB(地尔硫卓)和安慰剂治疗，经48周剂量调整期，达到最大剂量并使DPB降至90mmHg，进入1年维持治疗期，观察维持期结束时血压达标情况（95mmHg）年轻白人（30

15、0g/mgP0.001P0.0001P=0.0027多项指南一致推荐RAASi是年轻高血压起始首选降压ASH/ISH社区高血压指南20132无并发症、60岁的一级高血压患者（非黑人），首选ACEI或ARB起始降压ACEI中高剂量起始治疗是完全可以接受的英国高血压指南20111推荐年龄55岁高血压患者起始ACEI或ARB降压1.https:/www.nice.org.uk/guidance/cg1272.JHypertens.2014;32(1):3-15目录中青年高血压：家国难以承受之重中青年高血压：强化降压治疗策略雅施达8mg：中青年高血压降压选则的思考30针对青年高血压患者我们应该采取什么

16、药物治疗策略？对于年龄小于65岁的高血压患者推荐首选RASI抑制剂首先选择RASI药物的起始剂量，观察1-2周后增加到最大剂量，如血压不达标则联合另外一类抗高血压药物的起始剂量到最大推荐剂量；首先采取一种RASI药物的起始剂量，然后增加到少于最大推荐剂量并增加另外一类抗高血压药物最后到最大剂量；大剂量的ACEI是否可行 足剂量RAASi，直击晨峰病生理机制，更有利于清晨血压的控制KarioK,etal.JAmSocHypertens.2008;2:397-402.晨峰血压组织RAAS激活晨起RAAS过度激活氧化应激等协同作用血管损伤心血管事件足剂量RAASi：更好地控制清晨乃至24h血压303

17、例轻中度高血压患者，随机予以安慰剂或不同剂量的德拉普利（delapril）治疗8周，其中65例在基线时及试验结束时接受动态血压监测，评价不同剂量德拉普利的降压疗效。AdvTher.2006May-Jun;23(3):421-32.*P0.05;与安慰剂相比P0.01;与安慰剂相比收缩压较基线的改变（mmHg）0-2-4-6-8-10Delapril7.5 mg biddelapril15 mg biddelapril 30 mg bid日间血压24小时血压Nedogoda SV.et al.Clin Drug Investig.2013;33:553-561.随机、单盲、平行研究。纳入120例

18、肥胖合并高血压患者，分为4组，每组30例，随机予以培哚普利8mg/日（基线血压：156/99mmHg），依那普利20mg/日（基线血压：153/97mmHg）、氯沙坦100mg/日（基线血压：152/97mmHg）和替米沙坦80mg/日(基线血压：157/97mmHg)，治疗6个月，监测24小时动态血压。评估四种RAAS抑制剂的降压疗效。-22-12雅施达8mg8mg氯沙坦 100mg100mg0-10-20-3024小时平均收缩压降幅（mmHg）替米沙坦80mg80mg-15*与基线相比p0.05#与雅施达8mg相比p0.05*#-11依那普利20mg20mg#雅施达8mg，以晨峰血压为突破

19、口，更强效控制24小时血压-5-4-3-2-10-4-4-2-2-2-2-3-3雅施达8mg8mg氯沙坦 100mg100mg替米沙坦80mg80mg依那普利20mg20mg雅施达8mg：更强效控制晨峰血压NedogodaSV.etal.ClinDrugInvestig.2013;33:553-561.*P0.05 vs.基线血压晨峰降幅（mmHg/h）*血压晨峰通常定义为睡眠-谷晨峰，即起床后2h内的收缩压与包括夜间最低收缩压在内的1h平均收缩压之间的差值随机、单盲、平行研究。纳入120例肥胖合并高血压患者，分为4组，每组30例，随机予以培哚普利8mg/日（基线血压：156/99mmHg），

20、依那普利20mg/日（基线血压：153/97mmHg）、氯沙坦100mg/日（基线血压：152/97mmHg）和替米沙坦80mg/日(基线血压：157/97mmHg)，治疗6个月，监测晨峰血压等24小时动态血压指标。评估四种RAAS抑制剂的降压疗效。雅施达8mg最佳降压量效比纳入10例21-33岁、血压正常的健康受试者，随机分别服用两种剂量的培哚普利(2、4、8或16mg，不同剂量服药间隔时间为1周)，每种剂量的作用在5例受试者中进行评估。于服药后0、1、2、4、8、12、24小时分别检测ACE活性。评价不同剂量培哚普利对血浆ACE活性的影响。BussienJP,etal.ClinPharma

21、colTher.1986;39:554-8.血浆ACE活性(%)时间(小时)从4mg增至8mg时,ACE活性下降最显著雅施达8mg，强力抑制RAAS活性，治疗中青年高血压达标率高达70%334例无并发症的高血压患者（平平均均年年龄龄60岁岁）。对新诊断高血压或既往使用非RAASi的患者予培哚普利4mg，如血压未控制于第4周调整至8mg；如既往使用培哚普利4mg或其他RAASi未达标则予培哚普利8mg。共随访8周。JournalofHypertension.2013;31(e-Suppl):e464.8100%80%60%40%20%0%未达标,30%70%达标（63岁2组，评价培哚普利对各年龄

22、组的心血管保护获益的差异EurHeartJ.2009;30(11):1385-94.63岁岁63岁岁0%-5%-10%-15%-20%-25%-22%-15%*vs.对照组P0.0541针对这类以舒张压升高为主的高血压患者降压能否改善临床结局？首项中国大样本5年队列研究：探求ACEi药物间差异队列研究，纳入2001年2005年香港新处方培哚普利或赖诺普利的患者15622例（培哚普利6910例），随访5年，观察和比较培哚普利与赖诺普利2组全因死亡和心血管死亡风险。Int J Cardiol.2014 Aug 4.Epub ahead of print背景&目的：很少有研究在中国高血压患者中比较各

23、类ACEi药物对死亡率的影响方法：纳入2001年2005年香港新处方培哚普利或赖诺普利的患者15622例（培哚普利6910例），随访5年，观察和比较培哚普利与赖诺普利2组全因死亡和心血管死亡风险。2001年2005年新处方培哚普利或赖诺普利的患者培哚普利赖诺普利N=15622N=6910观察和比较培哚普利与赖诺普利2组全因死亡和心血管死亡风险。随访5 5年(至20102010年)N=8712背景&目的：很少有研究在中国高血压患者中比较各类ACEiACEi药物对死亡率的影响研究方案2014New首项中国大样本5年队列研究：雅施达8mg降低死亡风险优于其他ACEi队列研究，纳入2001年2005年

24、香港新处方培哚普利或赖诺普利的患者15622例（培哚普利6910例），随访5年，观察和比较培哚普利与赖诺普利2组全因死亡和心血管死亡风险。死亡率IntJCardiol.2014Aug4.EpubaheadofprintP0.005P0.005全因死亡风险心血管死亡风险9%9%18%18%与培哚普利相比，赖诺普利增加死亡风险2014New大剂量ACEI是否安全？雅施达8mg vs 依那普利20mg首剂低血压的危险性小 Vitovec J et al.Eur J Heart Fail.2000;2:299-304.3 32 21 10 0-1-1-8-8-2-2-7-7-3-3-6-6-4-4-5

25、-5600600minmin3903905705705405405105104804804504504204203603603303303003002702702402402102101801801501501201209090606030300 0雅施达雅施达依那普利依那普利*P P 0.050.05P P 0.010.01n=298n=298MBP(mmHg)MBP(mmHg)EUROPA:Adherence to treatment061218243036MonthsMonths020406080100120(%)PlaceboPlaceboPerindopril8mgPerindopr

26、il8mg雅施达 8mg，n=12000咳嗽发生率:2.7%,治疗持续性:80%1.Adapted from Bangalore S.,Kumar S.,Messerli FH.Angiotensin-converting enzyme inhibitor Associated cough:deceptive information from the Phycians Desk Reference.Am J Med.2010;123:1016-1030.2.Taddei S.Am J Cardiovasc Drugs.2011;11(1):13-20.培哚普利8mg的咳嗽发生率低“ACEI“A

27、CEI最常见的最常见的副反应副反应咳嗽咳嗽,非剂量依赖性非剂量依赖性”2 2A meta-analysis of 125 randomized controlled trials of ACE inhibitorsA meta-analysis of 125 randomized controlled trials of ACE inhibitors1 1 2015105 50 0Incidenceofcough(%)赖诺赖诺普利普利卡托卡托普利普利l依依那那普利普利l贝那贝那普利普利il雷米雷米普利普利喹那喹那普利普利l福辛福辛普利普利群多群多普利普利培哚培哚普利普利小结我国高血压呈现年轻化。中青年高血压的三率均低于老年人，且多合并其他CVD危险因素，离事件并不遥远。依据最新循证，中青年高血压应采取强化降压，以保证更大获益。RAAS显著激活是中青年高血压的主要病生理机制，指南推荐起始足剂量ACEi/ARB雅施达8mg,中国市场上唯一的单片足剂量ACEi，充分抑制RAAS，单药治疗达标率高达70%，降低中青年高血压患者血压显著强于其他RAASi