疑难病例分析.ppt

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1、 疑难病例分析 病例病例2患者：患者：张大心张大心 女女 31岁岁主诉：主诉：停经停经15周，周，B超提示胚胎停止发育超提示胚胎停止发育1天。天。入院日期：入院日期：2011年年12月月30日日4、期间无引道出血及腹痛，门诊拟期间无引道出血及腹痛，门诊拟“稽留流产稽留流产”收住院。收住院。2、停经30天自测尿HCG弱阳性。早孕反应不明显，无恶心、呕吐不适。1、既往月经规律，周期既往月经规律，周期28-30天，经期天，经期5-6天，天，末次月经末次月经2011年年09月月10日。日。现病史3、入院前在外院行盆腔、入院前在外院行盆腔B超示：宫内可见超示：宫内可见4.8*2.0cm囊性暗区，内未见卵

2、黄囊及胚芽回声。囊性暗区，内未见卵黄囊及胚芽回声。患者个人情况患者个人情况29岁结婚，爱人原配，体健。2009年行“人工流产术”1次既往史既往史个人史个人史月经史月经史婚育史婚育史无特殊11岁月经初潮，月经周期28-30天，经期5-6天，末次月经2011.09.10 体健，发现血糖轻度偏高4年，饮食控制未治疗，定期监测，基本正常。查体查体内科查体：心、肺无异常。全腹无压痛、反跳痛。妇科查体：外阴发育正常，已婚未产式；阴道通畅，粘膜光滑，分泌物量少，无异味；宫颈光滑，无举痛及接触性出血；子宫中位，如孕60天，质地中等，无压痛，活动好；双侧附件未扪及异常。辅助检查：空腹血糖7.9mmol/L。其余

3、大致正常。入院诊断：稽留流产入院诊断：稽留流产 产科治疗：药物流产术产科治疗：药物流产术2011.12.30入院行清宫术行清宫术 手术顺利手术顺利20122012.01.03.01.03米非司酮+米索前列醇 米非司酮第2天，无阴道出血及腹痛 第3天，阴道出血量少，无肉样组织排出。下腹阵痛不适，阴道出血量少。术后第术后第6天：血糖：（单位天：血糖：（单位mmol/L空腹血糖：空腹血糖：6.2mmol/L无餐前半小时无餐前半小时8.5午餐后午餐后2小时小时9.8晚餐前半小时晚餐前半小时6.3晚餐后晚餐后2小时小时 9.8睡前：睡前：7.7mml/L血糖血糖产科措施：产科措施：宫腔镜下胚物残留清除术

4、 1、内分泌会诊：必要时口服二甲双胍0.25g tid2、复查盆腔B超提示：复旧期子宫，少许残留物待排；双附件区未见明显异常。手术中手术中 静脉给予麻黄素15mg后心率144次/分 抢救记录抢救记录15:30手术手术15分后分后心率下降至心率下降至36次次/分分血压：血压：60/30mmHg血压：血压：82/40mmHg82/40mmHg15:4515:45气管插管气管插管15:5015:50患者睁眼，全身抽搐。患者睁眼，全身抽搐。16:1016:10自主呼吸恢复，呼之不应。自主呼吸恢复，呼之不应。1 1月月1111日日 静脉复合麻醉静脉复合麻醉宫腔镜胚物残留清除术宫腔镜胚物残留清除术 原因？

5、原因？诊断？诊断？治疗？治疗？病例讨论：医务科、心内科、产科、神经内科、内分泌病例讨论：医务科、心内科、产科、神经内科、内分泌科、肾内科、麻醉科、科、肾内科、麻醉科、ICU等科室。院外会诊专家协助。等科室。院外会诊专家协助。治疗措施治疗措施：肺栓塞肺栓塞利尿利尿降压降压高渗盐水高渗盐水颈内静颈内静脉穿刺脉穿刺 气管插管气管插管控制呼吸控制呼吸低钠低钠：93mmol/L高钾：高钾：5.0mmol/L氢化可的松氢化可的松 1月月11号号转入诊断：转入诊断：1、肺栓塞2、脑干梗塞？3、缺血缺氧性脑病4、水电解质及酸碱 平衡紊乱5、肺部感染6、稽留流产术后7、胚物残留8、II型糖尿病 ICU治疗治疗告

6、知家属告知家属病情危重病情危重严密监测严密监测凌晨病情恶化：凌晨病情恶化：症状：出现烦躁，四肢活动，对症状：出现烦躁，四肢活动，对症状：出现烦躁，四肢活动，对症状：出现烦躁，四肢活动，对光反射迟钝，全身深浅反射未引光反射迟钝，全身深浅反射未引光反射迟钝，全身深浅反射未引光反射迟钝，全身深浅反射未引出。出。出。出。血压：暂停多巴胺血压：暂停多巴胺血压：暂停多巴胺血压：暂停多巴胺110/70mmHg110/70mmHg辅助检查辅助检查辅助检查辅助检查血气、肾功、血气、肾功、血气、肾功、血气、肾功、凝血凝血凝血凝血基本正常基本正常基本正常基本正常4、患者烦躁，予丙泊酚持续镇静。、患者烦躁，予丙泊酚持

7、续镇静。是否需要进一步治疗？是否需要进一步治疗？3、甲泼尼龙琥珀酸钠、甲泼尼龙琥珀酸钠120mg，氢化可的松，氢化可的松200mg，进一步如何用？，进一步如何用？:PwC 1、血常规提示：白细胞、血常规提示：白细胞43.7*109，中性粒细胞：中性粒细胞：88.6%，红细胞，红细胞4.43*1012血红蛋白：血红蛋白：143g/L，血小，血小板：板：310*109.2 2、电解质紊乱：血钾：、电解质紊乱：血钾：、电解质紊乱：血钾：、电解质紊乱：血钾：3.09mmol/L3.09mmol/L。血钠：血钠：血钠：血钠：166.2mmol/L166.2mmol/L，给予补钾、鼻饲温开水、利尿。，给予

8、补钾、鼻饲温开水、利尿。，给予补钾、鼻饲温开水、利尿。，给予补钾、鼻饲温开水、利尿。胸片：左下肺轻度感染。是否存在其他部位感染？胸片：左下肺轻度感染。是否存在其他部位感染？胸片：左下肺轻度感染。是否存在其他部位感染？胸片：左下肺轻度感染。是否存在其他部位感染？01.12 再次进行疑难病例讨论再次进行疑难病例讨论 参加人员：参加人员：领导：领导：高卓平业务院长高卓平业务院长医务科医务科 ：李兴洲主任医师李兴洲主任医师神经内科：张爱香主任医师神经内科：张爱香主任医师内分泌科：宋民喜主任医师内分泌科：宋民喜主任医师妇科：妇科：叶连红主任医师叶连红主任医师肾内科：肾内科：张莉主任医师张莉主任医师ICU

9、ICU：马思蕊主任医师马思蕊主任医师对策对策1、稳定内环境，纠正高钠、低钾，维持水、酸碱平衡。添加标题 添加标题 添加标题 添加标题 治疗方案 1 1、稳定内环境、稳定内环境 头颅、胸部头颅、胸部CT+CT+专家会诊专家会诊3 3、抗感染治疗、抗感染治疗4 4、各脏器功能保护和支持、各脏器功能保护和支持2 2、继续脑保护、继续脑保护辅助检查：辅助检查：胸部胸部CTCT：1、双肺上叶后段及、双肺上叶后段及下叶背段、后内外基下叶背段、后内外基底段炎性改变底段炎性改变2、双侧胸膜增厚、双侧胸膜增厚颅脑颅脑CTCT：未见异常。：未见异常。病情变化：病情变化：2012.01.13Add Your Tit

10、le2012.01.12Ramsay评分：评分：4分分血气：血气：PH：7.44，PCO2:37mmHg，PO2:142mmHg。白细胞：白细胞：28.4*109血钠血钠170.3mmol/L血钾：血钾：3.63mmol/L血钾：血钾：3.37mol/L血钠血钠155.7mmol/L血气：血气：PH：7.44，PCO2:39mmHg，PO2:197mmHg。改用鼻导管吸氧改用鼻导管吸氧。血糖控制可血糖控制可内环境调整可内环境调整可病情较前好转，病情较前好转，唤醒可简单问答。唤醒可简单问答。血糖控制可血糖控制可随时调整方案，随时调整方案，对症处理。对症处理。2012.01.142012.01.1

11、4病情变化：病情变化：转入妇科继续治疗。复查血常规：白细胞复查血常规：白细胞3.9*109/L，中性粒细胞，中性粒细胞75.8%，红细胞红细胞3.16*1012/L，血红蛋白：，血红蛋白：108g/L，血小板：，血小板：109*109/L。电解质：钾电解质：钾4.59mmol/L，钠，钠147.3mmol/L，氯，氯114.0mmol/L。凝血四项：凝血四项：FIB升高，继续抗凝治疗。升高，继续抗凝治疗。心肌酶谱、肾功：基本正常。心肌酶谱、肾功：基本正常。复查血常规：白细胞复查血常规：白细胞6.4*109/L，中性粒细胞，中性粒细胞75.8%，红细胞红细胞3.16*1012/L，血红蛋白：，血

12、红蛋白：108g/L，血小板：，血小板：109*109/L。2012.01.15 10:002012.01.15 21:302012.01.16转科转科请内分泌、神内会诊抗感染、营养神经、控制血糖、心理支持请眼科会诊考虑黄斑区轻度水肿，口服七叶皂苷消肿再次行OCT检查后对症治疗第第1天天第第2天天第第3天天ValueProfit第第4天天复查头颅、胸部CT血、尿常规、肾功、电解质基本正常。视力未见明显好转视力未见明显好转诉有头晕诉有头晕视力较术前降低视力较术前降低逐渐好转逐渐好转头晕减轻头晕减轻出院出院生命体征平稳生命体征平稳无头晕、眼花等不适无头晕、眼花等不适记忆力有下降记忆力有下降转入妇科后：转入妇科后：出院诊断出院诊断好转出院好转出院1、肺栓塞、肺栓塞2、稽留流产、稽留流产3、缺血缺氧性脑病、缺血缺氧性脑病4、糖耐量异常、糖耐量异常规范治疗规范治疗生命支持生命支持宽阔视野宽阔视野深刻洞察深刻洞察早期预警早期预警严重程度严重程度改善预后改善预后连续连续动态动态定性定性定量定量被誉为医院现代化的标志被誉为医院现代化的标志 I ICU（Intensive Care Nnit）重症医学科重症医学科LOGO