疑难病例查房.ppt

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1、疑难病例查房现在学习的是第1页，共27页查房目的查房目的掌握锁骨骨折的临床表现及护理要点掌握锁骨骨折的临床表现及护理要点掌握多发性肋骨骨折的临床表现及护理要点掌握多发性肋骨骨折的临床表现及护理要点学习头部外伤的护理要点学习头部外伤的护理要点掌握多发性骨折的疼痛护理掌握多发性骨折的疼痛护理现在学习的是第2页，共27页1 1、患者发生疼痛时如何干预？、患者发生疼痛时如何干预？2 2、多发性肋骨骨折观察要点？、多发性肋骨骨折观察要点？3 3、如何预防患者头部外伤感染？、如何预防患者头部外伤感染？讨论讨论现在学习的是第3页，共27页病例介绍病例介绍姓名：单世平姓名：单世平 性别：男性别：男 年龄：年龄

2、：5252岁岁主诉：车祸致全身多处外伤主诉：车祸致全身多处外伤1919小时小时中西医诊断：中西医诊断：“创伤病创伤病”“”“创伤性肝破裂、腹腔积液、锁骨骨折、创伤性肝破裂、腹腔积液、锁骨骨折、多发性肋骨骨折、肺挫伤、胸腔积液、头部外伤多发性肋骨骨折、肺挫伤、胸腔积液、头部外伤”于于2014-03-012014-03-01入住南东七普外科治疗，病情平稳后于入住南东七普外科治疗，病情平稳后于03-12 16:0003-12 16:00转入我科继转入我科继续治疗，刻下：患者头部外伤加压包扎处敷料外观干燥，左胸部肿痛不适，续治疗，刻下：患者头部外伤加压包扎处敷料外观干燥，左胸部肿痛不适，疼痛评分疼痛评

3、分3 3分，肋骨固定带固定在位，呼吸平稳，胸腔闭式引流拔管处敷料外分，肋骨固定带固定在位，呼吸平稳，胸腔闭式引流拔管处敷料外观干燥，患者左肩部、左上臂及腰部大片瘀紫，尾骶部皮肤完好，美皮康外观干燥，患者左肩部、左上臂及腰部大片瘀紫，尾骶部皮肤完好，美皮康外贴在位，患者贴在位，患者BradenBraden评分评分1717分，给卧气垫床休息。患者舌红，苔白腻，脉弦分，给卧气垫床休息。患者舌红，苔白腻，脉弦滑，证属滑，证属“气滞血瘀气滞血瘀”。现在学习的是第4页，共27页病例介绍病例介绍-X-X片片v2014-03-03 12014-03-03 1、双侧胸腔大量胸腔积液，两肺后部受压不张，与、双侧胸

4、腔大量胸腔积液，两肺后部受压不张，与2014-3-2014-3-1 1片比较基本相仿；片比较基本相仿；2 2、左侧多发肋骨骨折；、左侧多发肋骨骨折；3 3、肝脏体积饱满，密度不均、肝脏体积饱满，密度不均匀，肝挫伤可能，与前片基本相仿，建议匀，肝挫伤可能，与前片基本相仿，建议CTCT增强扫描；增强扫描；4 4、胆囊炎；、胆囊炎；5 5、腹、腹腔少许积液；腔少许积液；6 6、腹腔脂肪间隙模糊；、腹腔脂肪间隙模糊；7 7、右肾结石；、右肾结石；8 8、前列腺钙化；、前列腺钙化；9 9、右侧基底节区腔梗可能；顶枕部皮下血肿。右侧基底节区腔梗可能；顶枕部皮下血肿。v2014-03-11 2014-03-

5、11 胸部正位胸部正位:1:1、左、左3-83-8肋骨、及左锁骨骨折；肋骨、及左锁骨骨折；2 2、左胸、左胸少许气胸可能少许气胸可能(肺压缩肺压缩5%)5%)；左锁骨骨折。；左锁骨骨折。v2014-03-17 2014-03-17 左肩正位左肩正位:左锁骨远端骨折内固定术后改变；左胸第左锁骨远端骨折内固定术后改变；左胸第5-85-8肋骨腋缘骨折。肋骨腋缘骨折。现在学习的是第5页，共27页病例介绍病例介绍-X-X片片现在学习的是第6页，共27页病例介绍病例介绍-治疗经过治疗经过在普外科经过持续约在普外科经过持续约9 9天心电监护天心电监护+血氧监测、吸氧、一级护理，饮食由禁食血氧监测、吸氧、一级

6、护理，饮食由禁食-少量饮水少量饮水-流质饮食过渡、静滴流质饮食过渡、静滴五水头孢唑啉抗感染、生长抑素抑制消化腺分泌、兰索五水头孢唑啉抗感染、生长抑素抑制消化腺分泌、兰索拉唑抑酸、异甘草酸镁保肝治疗、醋酸去氨加压素止血及脂肪乳、氨基酸拉唑抑酸、异甘草酸镁保肝治疗、醋酸去氨加压素止血及脂肪乳、氨基酸等营养补液、等营养补液、9 9次次氟比洛芬酯氟比洛芬酯对症处理、对症处理、记记2424小时出入量、雾化、胸腔穿刺引小时出入量、雾化、胸腔穿刺引流改为胸腔闭式引流流改为胸腔闭式引流患者患者3 3月月1 1日至日至3 3月月1212日共用日共用9 9次氟比洛芬酯、次氟比洛芬酯、2 2次盐酸布桂嗪、次盐酸布桂

7、嗪、1 1次盐酸哌替啶次盐酸哌替啶止痛止痛治疗治疗03-12 16:0003-12 16:00转入我科治疗转入我科治疗03-14 03-14 患者在全麻下行左锁骨骨折切开复位内固定术，术后遵医嘱予心电患者在全麻下行左锁骨骨折切开复位内固定术，术后遵医嘱予心电+血氧，吸氧、血氧，吸氧、吸痰吸痰prnprn，静脉镇痛泵止痛，静滴头孢消炎，天兴保肝等治疗。，静脉镇痛泵止痛，静滴头孢消炎，天兴保肝等治疗。03-15 03-15 遵医嘱停心电遵医嘱停心电+血氧血氧患者患者3 3月月1212日至日至3 3月月1919日共用日共用6 6次氟比洛芬酯、次氟比洛芬酯、1 1次去痛片次去痛片止痛治疗。止痛治疗。现

8、在学习的是第7页，共27页术后护理术后护理护理诊断护理诊断v疼痛疼痛 与骨折及手术创伤有关与骨折及手术创伤有关v自理能力下降自理能力下降 与骨折后活动受限或手术后卧与骨折后活动受限或手术后卧床有关床有关v焦虑或恐惧焦虑或恐惧 与担心手术后功能恢复程度和与担心手术后功能恢复程度和经费有关经费有关v知识缺乏知识缺乏 缺乏骨折或康复锻炼的相关知缺乏骨折或康复锻炼的相关知识识v潜在并发症潜在并发症 术后出血，感染，术后出血，感染，压疮压疮现在学习的是第8页，共27页术后护理术后护理预期目标预期目标1患者疼痛评分在三分以下患者疼痛评分在三分以下823患者住院期间生活患者住院期间生活需要得到满足需要得到满

9、足患者住院期间未发生并发症患者住院期间未发生并发症患者了解了骨折相关知识患者了解了骨折相关知识4患者焦虑情绪改善患者焦虑情绪改善现在学习的是第9页，共27页护理措施护理措施-疼痛疼痛1、评估患者疼痛的程度、原因，根据疼痛评分，采取止痛措施、评估患者疼痛的程度、原因，根据疼痛评分，采取止痛措施 如耳穴埋籽，取心、肾、神门、阿是穴，左前臂肿胀予伤如耳穴埋籽，取心、肾、神门、阿是穴，左前臂肿胀予伤1 1外敷等。外敷等。2 2、不影响治疗效果的情况下，让患者保持舒适体位。、不影响治疗效果的情况下，让患者保持舒适体位。3 3、进行各种治疗护理操作时动作轻柔。、进行各种治疗护理操作时动作轻柔。4 4、让患

10、者看一些喜欢看的书、听听喜欢听的音乐，转移注意力。、让患者看一些喜欢看的书、听听喜欢听的音乐，转移注意力。5 5、指导家属为患者轻轻按摩患肢。、指导家属为患者轻轻按摩患肢。效果评价：患者疼痛评分在效果评价：患者疼痛评分在3 3分以下。分以下。现在学习的是第10页，共27页现在学习的是第11页，共27页现在学习的是第12页，共27页护理措施护理措施-生活自理能力下降生活自理能力下降1、调整生活物品的摆放位置，方便患者取用。调整生活物品的摆放位置，方便患者取用。2 2、主动帮助患者解决日常生活中的实际问题，如床上进餐、洗头、主动帮助患者解决日常生活中的实际问题，如床上进餐、洗头、擦身、修剪指甲等。

11、擦身、修剪指甲等。3 3、鼓励患者进行力所能及的事情，如刷牙、洗脸、床上、鼓励患者进行力所能及的事情，如刷牙、洗脸、床上 大小便等。大小便等。评价：患者住院期间基本能完成力所能及的事情，评价：患者住院期间基本能完成力所能及的事情，生活需要基本得到满足。生活需要基本得到满足。现在学习的是第13页，共27页护理措施护理措施-焦虑或恐惧焦虑或恐惧1 1、向患者介绍病情、治疗及预后，使患者了解病情。、向患者介绍病情、治疗及预后，使患者了解病情。2 2、与家属交谈，通过家属支持，增强患者信心。、与家属交谈，通过家属支持，增强患者信心。3 3、嘱家属多陪伴患者，以缓解不良情绪。、嘱家属多陪伴患者，以缓解不

12、良情绪。4 4、嘱患者进行看书、听音乐等简单娱乐活动。、嘱患者进行看书、听音乐等简单娱乐活动。效果评价：患者焦虑情绪有所缓解。效果评价：患者焦虑情绪有所缓解。现在学习的是第14页，共27页护理措施护理措施-知识缺乏知识缺乏1 1、向患者介绍疾病相关知识，包括创伤性肝破裂、肺挫伤、向患者介绍疾病相关知识，包括创伤性肝破裂、肺挫伤、多发性骨折的预防、治疗、预后以及康复训练知识。多发性骨折的预防、治疗、预后以及康复训练知识。2 2、发放本科室制订的健康教育处方及宣传手册。、发放本科室制订的健康教育处方及宣传手册。效果评价：患者掌握相关知识。效果评价：患者掌握相关知识。现在学习的是第15页，共27页护

13、理措施护理措施-潜在并发症潜在并发症1 1、密切观察敷料外观（头部及切口敷料），监测体温。、密切观察敷料外观（头部及切口敷料），监测体温。2 2、嘱患者抬高患肢，行握拳运动。、嘱患者抬高患肢，行握拳运动。3 3、嘱患者多做足背屈伸运动。、嘱患者多做足背屈伸运动。4 4、让其家属经常按摩四肢，促进血液循环。、让其家属经常按摩四肢，促进血液循环。5 5、护理人员加强观察，做好基础护理。、护理人员加强观察，做好基础护理。6 6、重视患者主诉，嘱患者勤翻身。、重视患者主诉，嘱患者勤翻身。效果评价：患者未发生并发症。效果评价：患者未发生并发症。现在学习的是第16页，共27页健康宣教健康宣教-中医食疗中医

14、食疗v早期（早期（1 12 2周）：此期受伤部位肿胀，经络不通，周）：此期受伤部位肿胀，经络不通，气血阻滞。饮食宜通络理气，通便清淡为主，如以气血阻滞。饮食宜通络理气，通便清淡为主，如以稀米粥、面条、素包子为主，加以鲜奶、香蕉、豆稀米粥、面条、素包子为主，加以鲜奶、香蕉、豆奶、蜂蜜水等，忌生冷、辛辣、油腻、煎炸食物，奶、蜂蜜水等，忌生冷、辛辣、油腻、煎炸食物，如辣椒、胡椒、肥肉、油条等如辣椒、胡椒、肥肉、油条等 ，适量补充鱼类、，适量补充鱼类、禽类、鲜奶、豆制品及绿叶蔬菜。禽类、鲜奶、豆制品及绿叶蔬菜。现在学习的是第17页，共27页健康宣教健康宣教-中医食疗中医食疗v中期（中期（2 24 4周

15、）：此期宜选用调和营血、接骨续筋之饮周）：此期宜选用调和营血、接骨续筋之饮食，如以排骨汤、黑鱼汤、鸡蛋面、红豆粥为主，加食，如以排骨汤、黑鱼汤、鸡蛋面、红豆粥为主，加以酸奶、山楂茶、核桃、梨等。以酸奶、山楂茶、核桃、梨等。v后期（后期（5 5周以上）：此期骨痂已生成，饮食宜补养气血、周以上）：此期骨痂已生成，饮食宜补养气血、调养肝肾为原则。如骨头汤、人参汤、豆腐汤、蛋炒饭、调养肝肾为原则。如骨头汤、人参汤、豆腐汤、蛋炒饭、鸡肝、猪蹄、及大枣、桂圆、枸杞、胡萝卜、猕猴桃等。鸡肝、猪蹄、及大枣、桂圆、枸杞、胡萝卜、猕猴桃等。现在学习的是第18页，共27页相关知识学习相关知识学习现在学习的是第19页

16、，共27页相关知识学习相关知识学习-多发性肋骨骨折多发性肋骨骨折v定义：凡两个或两个以上部位发生骨折者均称多发性骨折。定义：凡两个或两个以上部位发生骨折者均称多发性骨折。多发性肋骨骨折指多根肋骨多处发生骨折多发性肋骨骨折指多根肋骨多处发生骨折,它可以引起反它可以引起反常呼吸，出现纵隔摆动，严重影响着患者的心肺功能常呼吸，出现纵隔摆动，严重影响着患者的心肺功能,如如治疗不及时，可危及患者的生命。治疗不及时，可危及患者的生命。v诊断诊断 ：v1.1.有硬物撞击胸壁或胸廓前后方向受暴力挤压史。有硬物撞击胸壁或胸廓前后方向受暴力挤压史。v2.2.有胸痛，咳嗽、深呼吸时疼痛加重，严重者有咯血、有胸痛，咳

17、嗽、深呼吸时疼痛加重，严重者有咯血、气短、呼吸困难、紫绀等症状，甚至呈休克状态。气短、呼吸困难、紫绀等症状，甚至呈休克状态。v3.3.骨折部有压痛、骨摩擦音或骨摩擦感，多根多处肋骨骨折时，骨折部有压痛、骨摩擦音或骨摩擦感，多根多处肋骨骨折时，骨折区胸壁塌陷，出现反常呼吸。骨折区胸壁塌陷，出现反常呼吸。v4.4.胸部胸部x x线片可显示肋骨骨折的数目、部位、形态。若线片可显示肋骨骨折的数目、部位、形态。若伴严重肺挫伤者，胸片示肺内弥漫的浸润阴影。伴严重肺挫伤者，胸片示肺内弥漫的浸润阴影。现在学习的是第20页，共27页相关知识学习相关知识学习-多发性肋骨骨折多发性肋骨骨折局部疼痛局部疼痛是肋骨骨折

18、最明显的症状，且随咳是肋骨骨折最明显的症状，且随咳嗽、深呼吸或身体转动等运动而加重，有时嗽、深呼吸或身体转动等运动而加重，有时病人可同时自己听到或感觉到肋骨骨折处有病人可同时自己听到或感觉到肋骨骨折处有“咯噔咯噔咯噔咯噔”的骨摩擦感。疼痛以及胸廓稳的骨摩擦感。疼痛以及胸廓稳定性受破坏，可使呼吸动度受限、呼吸浅快定性受破坏，可使呼吸动度受限、呼吸浅快和肺泡通气减少，病人不敢咳嗽，痰潴留，和肺泡通气减少，病人不敢咳嗽，痰潴留，从而引起下呼吸道分泌物梗阻、肺湿变或肺从而引起下呼吸道分泌物梗阻、肺湿变或肺不张。不张。现在学习的是第21页，共27页相关知识学习相关知识学习-多发性肋骨骨折多发性肋骨骨折护

19、理要点（闭合性单处肋骨骨折治疗的重点是护理要点（闭合性单处肋骨骨折治疗的重点是止痛止痛、固定胸廓和固定胸廓和防治并发症）防治并发症）半坐卧位。半坐卧位。准备胸腔穿刺包、氧气，水封瓶和吸痰机。准备胸腔穿刺包、氧气，水封瓶和吸痰机。注意观察呼吸频率及深浅，呼吸时有无胸部反常活动、胸痛，注意观察呼吸频率及深浅，呼吸时有无胸部反常活动、胸痛，如发现有呼吸异常。如发现有呼吸异常。即予吸氧和准备作肋骨牵引或固定。即予吸氧和准备作肋骨牵引或固定。注意全身情况注意全身情况，如血压和脉搏的变化，观察有无内出，如血压和脉搏的变化，观察有无内出血和血痰，以及皮下气肿等情况出现。血和血痰，以及皮下气肿等情况出现。鼓励

20、病人作深呼吸、咳嗽，防止肺炎。鼓励病人作深呼吸、咳嗽，防止肺炎。肋骨固定带固定。肋骨固定带固定。现在学习的是第22页，共27页现在学习的是第23页，共27页相关知识学习相关知识学习-头部外伤头部外伤v头部外伤比较多见，因头皮构造特殊，在外力作用下，容头部外伤比较多见，因头皮构造特殊，在外力作用下，容易形成裂伤，俗称易形成裂伤，俗称“开瓢开瓢”。头皮的血管十分丰富，有。头皮的血管十分丰富，有时一个很小的伤口也会出血不止。时一个很小的伤口也会出血不止。v从高处跌下，被石头、木棍击伤头部，或被车撞伤头部，这从高处跌下，被石头、木棍击伤头部，或被车撞伤头部，这种外伤无论出血或不出血，都是比较严重的，需

21、要观察种外伤无论出血或不出血，都是比较严重的，需要观察2424小小时以上，才能发现是否受了内伤。时以上，才能发现是否受了内伤。v有的严重内伤是在一二周后才出现症状，因此要引起注意。有的严重内伤是在一二周后才出现症状，因此要引起注意。严重的内伤可引起颅内出血，可出现神志不清、昏迷、严重的内伤可引起颅内出血，可出现神志不清、昏迷、抽筋、说胡话等。抽筋、说胡话等。现在学习的是第24页，共27页相关知识学习相关知识学习-头部外伤头部外伤急救措施急救措施(1)(1)头部外伤如果没有破皮，仅仅局部肿胀，头部外伤如果没有破皮，仅仅局部肿胀，可冷敷可冷敷15-2015-20分钟。如有局部出血，应用消毒分钟。如

22、有局部出血，应用消毒纱布压迫局部止血，并到医院包扎处理。纱布压迫局部止血，并到医院包扎处理。(2)(2)如果出现神志不清、反复呕吐、眩晕超过如果出现神志不清、反复呕吐、眩晕超过1 1小时、一个肢体不能动、出血不止、抽筋、小时、一个肢体不能动、出血不止、抽筋、发热或颈项强直等表现，应立即送医院诊治。发热或颈项强直等表现，应立即送医院诊治。现在学习的是第25页，共27页相关知识学习相关知识学习-头部外伤头部外伤护理方法护理方法v(1)(1)头部受伤后，不管重不重，都要注意观察头部受伤后，不管重不重，都要注意观察2424小时以上，主小时以上，主要观察神志变化。要观察神志变化。v(2)(2)头部受伤后

23、要控制活动，不能做软剧烈的活动。头部受伤后要控制活动，不能做软剧烈的活动。v(3)(3)头部外伤后，如果睡觉休息头部外伤后，如果睡觉休息(包括晚上睡眠包括晚上睡眠)，应该，应该每隔一两小时喊醒一次，以区别是否出现昏迷、嗜睡。每隔一两小时喊醒一次，以区别是否出现昏迷、嗜睡。v(4)(4)不要给患者服镇静药，没经诊治的也不要服止痛药，不要给患者服镇静药，没经诊治的也不要服止痛药，以免这些药物掩盖头痛症状，使正常睡眠与神志不清以免这些药物掩盖头痛症状，使正常睡眠与神志不清出现的嗜睡混淆。出现的嗜睡混淆。v(5)(5)受伤患者不需要特殊食物，但不宜吃的太多。受伤患者不需要特殊食物，但不宜吃的太多。现在学习的是第26页，共27页评估：何时疼痛最剧烈（评估：何时疼痛最剧烈（夜深人静的时候夜深人静的时候），行疼），行疼痛评分痛评分宣教：讲解有关疼痛的知识，解除病人对疼痛的宣教：讲解有关疼痛的知识，解除病人对疼痛的恐惧心理，为病人提供舒适休息的条件，改善恐惧心理，为病人提供舒适休息的条件，改善病人生活单调状态。病人生活单调状态。体位：舒适体位体位：舒适体位 耳穴埋豆：行气活血，疏通经络止痛耳穴埋豆：行气活血，疏通经络止痛贴敷疗法：伤贴敷疗法：伤1 1外敷，活血化瘀，消肿止痛外敷，活血化瘀，消肿止痛镇痛剂的使用镇痛剂的使用 护理难点护理难点-疼痛疼痛现在学习的是第27页，共27页