肌松药的临床思考精选课件.ppt

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1、关于肌松药的临床思考第一页，本课件共有62页 理想肌松药理想肌松药非去极化作用非去极化作用起效快起效快时效短时效短-可控性可控性恢复迅速恢复迅速无蓄积作用无蓄积作用无心血管副作用无心血管副作用无组铵释放无组铵释放能被完全拮抗能被完全拮抗药效高药效高代谢产物无药理学上的活性代谢产物无药理学上的活性第二页，本课件共有62页目前最接近理想要求的肌松药目前最接近理想要求的肌松药顺阿曲库铵顺阿曲库铵 HofmmenHofmmen自行降解，自行降解，更适用于老年、心脏和脏器功能衰竭的病人更适用于老年、心脏和脏器功能衰竭的病人 及肝、肾移植手术。及肝、肾移植手术。罗库溴铵罗库溴铵 起效快，起效快，有特殊的拮

2、抗药有特殊的拮抗药sugammadex(Org 25969)sugammadex(Org 25969)第三页，本课件共有62页起效快起效快n罗库溴铵罗库溴铵n目前起效最快的非去极化肌松药目前起效最快的非去极化肌松药 n几乎没有蓄积几乎没有蓄积n对受体的高度选择性对受体的高度选择性n无组胺释放无组胺释放 n主要经肝脏排泄主要经肝脏排泄第四页，本课件共有62页Onset Profile at 1 ED95 琥珀胆碱琥珀胆碱 vs.vs.罗库溴铵罗库溴铵*Kopman et al:Anesthesiology.1999;90:4250102030405060708090100030609012015

3、0180Time(sec)RocuroniumSuccinylcholine%of Peak Effect第五页，本课件共有62页琥珀胆碱琥珀胆碱(1.0 mg/kg)和罗库溴铵和罗库溴铵(0.6 mg/kg)注药注药1分钟后插管条件分钟后插管条件第六页，本课件共有62页Onset Times Following a Single ED95 Dose 第七页，本课件共有62页加快肌松药起效加快肌松药起效n选择起效快的肌松药琥珀胆碱n增加剂量2-3倍ED95非去极化肌松药 顺阿曲库铵4-8倍ED95 预给小剂量n先注肌松药n加深麻醉第八页，本课件共有62页罗库溴铵单次大剂量起效、作用和恢复罗库溴

4、铵单次大剂量起效、作用和恢复剂量剂量(mg/kg)0.6 0.9 1.2 (mg/kg)0.6 0.9 1.2 -起效起效(秒秒)89 75 55)89 75 55 作用时间作用时间(分分)37 53 73)37 53 73恢复指数恢复指数(分分)14 22 24 )14 22 24 Adapted from Magorian et al.Anesthesiology 79 pp 913-8,1993 Adapted from Magorian et al.Anesthesiology 79 pp 913-8,1993 第九页，本课件共有62页不同剂量罗库溴铵对心率的影响不同剂量罗库溴铵对心率

5、的影响第十页，本课件共有62页不同剂量罗库溴铵对血压的影响不同剂量罗库溴铵对血压的影响第十一页，本课件共有62页顺阿曲库铵顺阿曲库铵n优点：优点：n无剂量依赖的组胺释放，血流动力学稳定。无剂量依赖的组胺释放，血流动力学稳定。n主要经霍夫曼途径降解，对脏器功能依赖小。主要经霍夫曼途径降解，对脏器功能依赖小。n肌松效能强，约是阿曲库铵的肌松效能强，约是阿曲库铵的3-43-4倍。倍。n代谢产物代谢产物N-N-甲基罂粟碱是阿曲库铵的甲基罂粟碱是阿曲库铵的1/101/10。n应用范围广，适于老年、心脏和肝肾功能异常应用范围广，适于老年、心脏和肝肾功能异常 等特殊患者。等特殊患者。n缺点：缺点：n起效时间

6、较长起效时间较长(可加大剂量，速短起效时间可加大剂量，速短起效时间)。n需要冷藏。需要冷藏。第十二页，本课件共有62页顺阿曲库铵气管插管顺阿曲库铵气管插管组别组别 剂量剂量 T1最大阻滞最大阻滞 起效时间起效时间 气管插管条件气管插管条件 (mg/kg)(%)(min)优优 良良 中中 差差Cis I 0.1 98.21.9 5.11.3 5 2 1 0Cis II 0.2 99.52.3 2.81.01.0*#7 1 0 0Cis 0.4 100 1.60.4*#8 0 0 0Atc 0.5 98.72.6 4.61.2 6 1 1 0*p 0.05(Cis II组组,Cis组与组与CisI

7、组相比组相比)#P0.05(Cis II组组,Cis组与组与Atc组相比组相比)P0.05(Cis组与组与Cis II组相比组相比)第十三页，本课件共有62页顺阿曲库铵的恢复顺阿曲库铵的恢复第十四页，本课件共有62页 顺阿曲库铵顺阿曲库铵注药前后注药前后HR的变化的变化 各组注药后与注药前无显著差异各组注药后与注药前无显著差异第十五页，本课件共有62页 顺阿曲库铵顺阿曲库铵注药前后注药前后MAP的变化的变化 各组注药后与注药前相比无显著差异各组注药后与注药前相比无显著差异 第十六页，本课件共有62页 单次剂量（2ED95）中短效肌松药后 PORC的发生率 *阿曲库胺(n=79),维库溴胺(n=

8、47),罗库溴胺(n=400)第十七页，本课件共有62页 中短效肌松药与中短效肌松药与PORCPORC的关系的关系Hayes et al,2001;Baillard et al,2002;McCaul et al,2002;Appelboam et al,2003;Kim et al,2002;Gtke et al,2002第十八页，本课件共有62页顺阿曲库铵与罗库溴铵多次给药后顺阿曲库铵与罗库溴铵多次给药后术毕残余肌松的发生率与持续时间术毕残余肌松的发生率与持续时间n 随机对照双盲多中心临床试验随机对照双盲多中心临床试验n残余肌松作用的发生率残余肌松作用的发生率 罗库溴铵组罗库溴铵组 (62

9、/142 (62/142，44%)44%)顺阿曲库铵组顺阿曲库铵组(99/175(99/175，57%)(p 0.05)57%)(p 0.05)n缝皮到拔管的时间缝皮到拔管的时间 罗库溴铵组罗库溴铵组 (28 28 min)(28 28 min)顺阿曲库铵组顺阿曲库铵组(18 19 min)(18 19 min)n新斯的明拮抗后新斯的明拮抗后RocRoc与与CisCis没有区别没有区别 (Anaesthesia.2007,62,12-17)Anaesthesia.2007,62,12-17)第十九页，本课件共有62页 TOF-Watch监测：个体差异监测：个体差异 过量过量 不足不足 残余作用

10、残余作用第二十页，本课件共有62页Gatke(2002)以随机双盲法比较了主观和和客观方法在评估罗库溴铵术后残余肌松药作用的差别120120例例，随随机机分分为为2 2组组：客客观观监监测测组组和和主主观观判判断断组组。术术后后以以肌机械图测定肌机械图测定TOFrTOFr，TOFr0.8TOFr0.8为有肌松残余作用。为有肌松残余作用。结结果果：有有残残余余肌肌松松，客客观观组组为为3 3，而而主主观观组组为为16.716.7；手手术术结结束束到到拔拔管管的的时时间间，客客观观组组(12.5min)(12.5min)明明显显长长于于主主观观组组(10min)(10min)。结结论论：主主观观判

11、判断断不不能能排排除除中中效效肌肌松松药药术术后后残残余余作作用用的的发发生，而客观监测方法可将残余阻滞减少到最低程度。生，而客观监测方法可将残余阻滞减少到最低程度。第二十一页，本课件共有62页主观和客观评估的比较 罗库溴铵罗库溴铵(n=120)n=120)主主 观观 客客 观观 麻醉时间麻醉时间 119 min.119 min.105 min.105 min.罗库溴铵用量罗库溴铵用量 58 mg 58 mg 57 mg 57 mg 拔管时间拔管时间 10 min.10 min.12.5 min.*12.5 min.*TOFratio0.8 TOFratio0.8 16.7%16.7%3%*3

12、%*Gtke et al,Acta Anaesth Scand.2002;46:207-213Gtke et al,Acta Anaesth Scand.2002;46:207-213第二十二页，本课件共有62页主观和客观评估的比较 潘龙潘龙(n=40)n=40)主主 观观 客客 观观 麻醉时间麻醉时间 136 136 min.min.124 min.124 min.潘龙用量潘龙用量 8 8 mg.kgmg.kg-1-1 8 mg.kg 8 mg.kg-1-1 拔管时间拔管时间 10 10 min.min.15 min.*15 min.*TOFratio0.7 TOFratio0.7 52%5

13、2%5%*5%*Mortensen et al,Acta Anaesth Scand.1995;39:797-801Mortensen et al,Acta Anaesth Scand.1995;39:797-801第二十三页，本课件共有62页术后神经肌肉功能临床(主观)判断指标不可靠指标:n n睁开眼n n伸舌n n抬臂摸对侧肩抬臂摸对侧肩n n潮气量正常潮气量正常n n肺活量正常或接近正常肺活量正常或接近正常n n最大吸气压最大吸气压4050cmH50cmH2 2O On n吞咽功能正常？吞咽功能正常？第二十五页，本课件共有62页Kopman AF,Antagonism of cisatr

14、acurium and ocuronium block at a tactile train-of-four count of 2:should quantitative assessment of neuromuscular function be mandatory?Anesth Analg.2004；98(1):102 n n研究研究cisatracuriumcisatracurium和和rocuroniumrocuronium的安全性。的安全性。n n常常规规应应用用两两种种肌肌松松药药并并监监测测TOFrTOFr，维维持持术术中中适适当当肌肌松松条条件件。手手术术结结束束后后，待待T

15、OFTOF刺刺激激出出现现2 2次次反反应应时时，进进行行拮拮抗抗，当当TOFrTOFr达达0.90.9时返回时返回PACUPACU。n n结结果果：两两组组在在拮拮抗抗后后10min10min时时，TOFrTOFr都都0.90.9；拮拮抗抗后后15min15min每每组组只只有有1 1例例TOFr0.9TOFr0.90.9。n n结结论论：在在应应用用cisatracuriumcisatracurium和和rocuroniumrocuronium时时，在在TOFTOF刺激出现刺激出现2 2次反应时拮抗，发生残余作用者很少见。次反应时拮抗，发生残余作用者很少见。第二十六页，本课件共有62页新斯

16、的明拮抗的缺点(1)不是直接拮抗，因而不能完全拮抗肌松作用；(2)对胆碱酯酶的抑制时间过长；(3)增加毒蕈碱样受体兴奋作用而可能产生严重不良影响。第二十七页，本课件共有62页Org 25969n是一个以合成性环糊精为基质的宿主的分子是一个以合成性环糊精为基质的宿主的分子,呈水呈水溶性。它能与甾体类肌松药以溶性。它能与甾体类肌松药以1:11:1形成紧密复合物形成紧密复合物阻碍甾体类肌松药神经肌接头处的功能阻碍甾体类肌松药神经肌接头处的功能,影响甾体影响甾体类肌松药再分布类肌松药再分布,加速甾体类肌松药与烟碱样乙酰加速甾体类肌松药与烟碱样乙酰胆碱受体分离胆碱受体分离,从而拮抗从而拮抗NMBNMB。

17、不牵涉神经肌肉接。不牵涉神经肌肉接头传导相关的酶、受体。不需要用头传导相关的酶、受体。不需要用M M受体阻断剂预受体阻断剂预处理处理,能够翻转深度能够翻转深度NMBNMB。第二十八页，本课件共有62页A 为罗库溴铵，为罗库溴铵，B为为sugammadex。第三及第四幅图为罗库溴铵与第三及第四幅图为罗库溴铵与sugammadex以以1:1形成紧密复合形成紧密复合物的正、侧面图。物的正、侧面图。Sugammadex和罗库溴铵复合物，和罗库溴铵复合物，内部白色球状物为罗库溴铵，外部内部白色球状物为罗库溴铵，外部红绿支架物为红绿支架物为sugammadex。第二十九页，本课件共有62页(1)(1)单单

18、次次静静注注中中效效非非去去极极化化肌肌松松药药至至病病人人到到达达PACUPACU的的时时间间，即即使使超超过过2 2小小时时，也也不不能能保保证证不不发发生生残残余余肌肌松药作用。松药作用。(2)(2)判判断断神神经经肌肌肉肉功功能能恢恢复复的的标标准准是是TOFr0.9TOFr0.9；而而临临床床试试验验（如如抬抬头头、抬抬腿腿或或舌舌低低抗抗试试验验）和和定定性性测测定定（如如对对TOFTOF和和DBSDBS的的触触觉觉）对对于于评评价价神神经经肌肌肉肉功功能能的的恢复是不敏感的。恢复是不敏感的。第三十页，本课件共有62页(3)不管是单次或重复应用中效非去极化肌松药，手术结束后都应监测

19、TOFr，以判断是否存在残余肌松药作用及是否需要拮抗。但即使TOFr0.9，拔管后仍需要密切观察或监测呼吸功能，以免发生意外。(4)在缺乏定量监测仪时，较为安全的方法是应用肌松拮抗剂，但应根据临床判断选择适当时机进行拮抗。第三十一页，本课件共有62页 n时效短时效短-可控性可控性n影响肌松药作用的因素影响肌松药作用的因素n 第三十二页，本课件共有62页 第三十三页，本课件共有62页罗库溴铵罗库溴铵(0.6 mg/kg)肝功能不全的影响肝功能不全的影响异氟醚麻醉异氟醚麻醉正常肝功能正常肝功能00806040200临临 床床 时时 效效(mln.)肝功能不全肝功能不全 Magorian et al

20、 Anesthesiology 75:A 1068,1991第三十四页，本课件共有62页罗库溴铵罗库溴铵0.6mg/kg,T10.6mg/kg,T1恢复至恢复至25%25%分次追加罗库溴铵分次追加罗库溴铵0.15mg/kg0.15mg/kg肝移植中作用时间：肝移植中作用时间：n无肝前期（无肝前期（65.022.265.022.2）minminn无肝期（无肝期（97.926.197.926.1）minmin，比无肝前延长比无肝前延长81.5%81.5%n新肝期肝动脉开放前新肝期肝动脉开放前 （82.020.982.020.9）min min，比无肝前延长比无肝前延长39.5%39.5%n肝动脉开

21、放后肝动脉开放后 作用时间接近无肝前期作用时间接近无肝前期与1.1比较，*P0.05*P0.01第三十五页，本课件共有62页罗库溴铵罗库溴铵(0.6 mg/kg)肾功能不全的肾功能不全的临床时效和追加剂量临床时效和追加剂量(0.15mg/kg)的影响的影响异氟醚麻醉异氟醚麻醉 正常正常 肾功能不全肾功能不全 起效时间起效时间(sec)126 182 初次剂量时效初次剂量时效 25%(min)28.0 25.6 第第1次追加剂量的时效次追加剂量的时效(min)15.3 14.2 第第2次追加剂量的时效次追加剂量的时效(min)17.3 17.4 第第3次追加剂量的时效次追加剂量的时效(min)1

22、8.1 19.1 自主恢复指数自主恢复指数(min)17.1 19.0 拮抗恢复指数拮抗恢复指数(min)3.7 3.9 P0.05 比较第比较第2次和第次和第3次追加剂量的时效次追加剂量的时效 Khuenl-Brady et al.Anesthesia 48 pp 873-5,1993第三十六页，本课件共有62页 顺阿曲库铵在肾衰患者中的肌松效应顺阿曲库铵在肾衰患者中的肌松效应第三十七页，本课件共有62页肌松药时效肌松药时效u肌松药在体内的再分布决定其时效。肌松药在体内的再分布决定其时效。u代谢和消除的影响相对较晚且作用较小，只有琥珀胆碱和代谢和消除的影响相对较晚且作用较小，只有琥珀胆碱和米

23、库氯铵例外。米库氯铵例外。u肌松药时效与血浆浓度平行，但与胆汁和尿中排泄不平行，罗肌松药时效与血浆浓度平行，但与胆汁和尿中排泄不平行，罗库溴铵和维库溴铵由尿排泄在库溴铵和维库溴铵由尿排泄在7272小时内只占小时内只占3535u急性脏器功能衰竭很少影响肌松药的药效。急性脏器功能衰竭很少影响肌松药的药效。第三十八页，本课件共有62页 体温n低温减慢代谢：阿曲库铵低温减慢代谢：阿曲库铵 顺式阿曲库铵顺式阿曲库铵n低温延迟排泄：泮库溴胺低温延迟排泄：泮库溴胺 维库溴胺维库溴胺第三十九页，本课件共有62页 酸酸-碱平衡碱平衡n呼酸:延长非去极化肌松药阻滞 对抗它的逆转 术后通气不足可以影响神经肌阻滞的恢

24、复第四十页，本课件共有62页第四十一页，本课件共有62页 年龄年龄n新生儿：对非去极化肌松药敏感新生儿：对非去极化肌松药敏感 机理：神经肌接头未成熟机理：神经肌接头未成熟n老年人：没发现年龄相关关系老年人：没发现年龄相关关系第四十二页，本课件共有62页老年人与青壮年顺式阿曲库铵肌松效应老年人与青壮年顺式阿曲库铵肌松效应第四十三页，本课件共有62页 老年人对肌松药的需求量和清除率老年人对肌松药的需求量和清除率 与青年组没有差异，但恢复速率延长与青年组没有差异，但恢复速率延长第四十四页，本课件共有62页药物相互作用药物相互作用第四十五页，本课件共有62页n吸入麻醉药减少肌松药用量至少吸入麻醉药减少

25、肌松药用量至少15%地氟烷七氟烷异氟烷和安氟烷 氟烷 N2O/阿片第四十六页，本课件共有62页瑞芬与肌松药无协同作用瑞芬与肌松药无协同作用n n 罗库溴铵作用时间罗库溴铵作用时间（XS）n成串刺激 T1（s）T4（s）TOF（s）n瑞芬0ng 34.310.7 42.213.7 39.910.1n瑞芬2ng 38.411.2 46.511.9 44.411.0n瑞芬5ng 39.510.6 46.811.2 44.411.2第四十七页，本课件共有62页 罗库溴铵的恢复时间罗库溴铵的恢复时间（XS）第四十八页，本课件共有62页n短效短效+长效长效n长效长效+短效短效 肌松药之间相互作用肌松药之间

26、相互作用第四十九页，本课件共有62页伍用两种肌松药作用增强者有伍用两种肌松药作用增强者有n右旋筒箭毒碱十加拉碘铵右旋筒箭毒碱十加拉碘铵n二甲筒箭毒碱二甲筒箭毒碱+潘库溴铵潘库溴铵n右旋筒箭毒碱右旋筒箭毒碱+潘库溴铵潘库溴铵n维库溴铵维库溴铵+哌库溴铵哌库溴铵n维库溴铵维库溴铵+阿曲库铵阿曲库铵n美维松美维松+阿曲库铵阿曲库铵n美维松美维松+维库溴铵维库溴铵n美维松美维松+罗库溴铵罗库溴铵第五十页，本课件共有62页伍用两种肌松药伍用两种肌松药未见作用增强者未见作用增强者n二甲筒箭毒碱十右旋筒箭毒碱二甲筒箭毒碱十右旋筒箭毒碱n潘库溴铵十维库溴铵潘库溴铵十维库溴铵n潘库溴铵十阿曲库铵潘库溴铵十阿曲库

27、铵n右旋筒箭毒碱右旋筒箭毒碱+潘库溴铵潘库溴铵n维库溴铵十阿曲库按维库溴铵十阿曲库按第五十一页，本课件共有62页疾病的影响疾病的影响第五十二页，本课件共有62页 组胺释放与肌松药不良反应组胺释放与肌松药不良反应组胺释放是所有肌松药共有的不良反应，可出现与组胺释放是所有肌松药共有的不良反应，可出现与组胺释放有关的免疫调节（过敏反应）和化学调节组胺释放有关的免疫调节（过敏反应）和化学调节（过敏样反应）（过敏样反应）在麻醉期间产生有生命危险的过敏或过敏样反应发生在麻醉期间产生有生命危险的过敏或过敏样反应发生率在率在1/250001/25000至至1/10001/1000之间，其中肌松药引起的占之间，

28、其中肌松药引起的占80%80%，这种严重不良反应的死亡率约为，这种严重不良反应的死亡率约为3.4-6%3.4-6%第五十三页，本课件共有62页肌松药的血浆组胺浓度比较肌松药的血浆组胺浓度比较顺阿曲库铵顺阿曲库铵8 8 8 8倍倍倍倍EDEDEDED95(0.4mg/kg)95(0.4mg/kg)没有组胺释放没有组胺释放第五十四页，本课件共有62页19991999年报道年报道1 1例行冠脉搭桥术患者在使用罗库溴铵诱导后例行冠脉搭桥术患者在使用罗库溴铵诱导后即出现心血管性虚脱（支气管痉挛和荨麻疹）即出现心血管性虚脱（支气管痉挛和荨麻疹）近年报道罗库溴铵引起的过敏反应呈递增趋势近年报道罗库溴铵引起的

29、过敏反应呈递增趋势第五十五页，本课件共有62页罗库溴铵罗库溴铵TCI的应用的应用nTCI技术也为肌松药提供了一种新的给药方式，尤其是技术也为肌松药提供了一种新的给药方式，尤其是在长时间和特殊手术中维持肌松。在长时间和特殊手术中维持肌松。n优点：优点：n能够维持血药浓度和生理效应恒定，节省药物。能够维持血药浓度和生理效应恒定，节省药物。n可随时停药，迅速恢复。可随时停药，迅速恢复。n理论上肌松药过量或蓄积、肌松残余等发生率低。理论上肌松药过量或蓄积、肌松残余等发生率低。n对于长时间手术，应用中短效肌松药，不用反复多次对于长时间手术，应用中短效肌松药，不用反复多次给药，省时省力。给药，省时省力。第

30、五十六页，本课件共有62页n罗库溴铵其药动学特性符合三房室模型，适于罗库溴铵其药动学特性符合三房室模型，适于TCIn靶控输注罗库溴铵可安全用于临床靶控输注罗库溴铵可安全用于临床,在效应室靶浓度为在效应室靶浓度为9 9 mg/Lmg/L时诱导可以在时诱导可以在70 s70 s左右顺利进行气管插管左右顺利进行气管插管,应用应用4.5 4.5 mg/Lmg/L效应室靶浓度可使效应室靶浓度可使60%60%的患者维持满意的肌松效果。的患者维持满意的肌松效果。停药后恢复指数为停药后恢复指数为(19.68.4)min(19.68.4)min。由于仍未解决个体。由于仍未解决个体差异问题差异问题,尚不能完全取代

31、尚不能完全取代TOFTOF监测给药。监测给药。刘宇，岳云.首都医科大学学报，2006，27(5):590一593.第五十七页，本课件共有62页n1.在缺乏肌松监测条件下，罗库溟按在缺乏肌松监测条件下，罗库溟按TCI用于老年患用于老年患者具有现实可行性者具有现实可行性;n2.诱导插管时诱导插管时Ce设置在设置在3.3u g/m1，给药后，给药后90s左右可顺左右可顺利完成气管插管利完成气管插管;n3.术中维持术中维持Ce于于0.8u g/mI-，可以获得满意肌松，可以获得满意肌松;n4.TC I停止后，停止后，T,/Tc与与Ce具有良好线性关系，当具有良好线性关系，当Ce降降至至0.25一一0.

32、35u g/ml时，时，T1/T。恢复至。恢复至25%左右，左右，可考虑应用拮抗药加速肌松恢复。可考虑应用拮抗药加速肌松恢复。第五十八页，本课件共有62页n罗库溴铵采用罗库溴铵采用TCI在老年患者用药量虽然相应减少在老年患者用药量虽然相应减少,但其恢复过程仍较青壮年组延长。但其恢复过程仍较青壮年组延长。n提倡以客观定量方法来测定神经肌肉传递功能提倡以客观定量方法来测定神经肌肉传递功能,并且并且拇内收肌拇内收肌TOF比值应大于比值应大于09,这对于老年人来说更这对于老年人来说更为重要。为重要。第五十九页，本课件共有62页nTCI的系统性能一般要求偏离度的系统性能一般要求偏离度15、精确度、精确度30，即可应用于临床。本试验发现输注期间，即可应用于临床。本试验发现输注期间及输注停止后，及输注停止后，TCI系统的偏离度分别为系统的偏离度分别为3145和和3579，精确度分别为，精确度分别为3586和和4163，超出，超出TCI系统性能要求的范围，系统性能要求的范围，Szenohradszkay参数用于国人需要进一步优化。参数用于国人需要进一步优化。张凯，张卫.中国新药与临床杂志2009年1月，第28卷第1期第六十页，本课件共有62页第六十一页，本课件共有62页感感谢谢大大家家观观看看第六十二页，本课件共有62页