肌松药的合理应用精选课件.ppt

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1、关于肌松药的合理应用第一页，本课件共有62页肌松药的分类根据受体结合方式和化学结构分类：根据受体结合方式和化学结构分类：非去极化肌松药非去极化肌松药1如：维库溴铵、罗库溴铵、顺阿曲库铵等如：维库溴铵、罗库溴铵、顺阿曲库铵等去极化肌松药去极化肌松药2如：琥珀胆碱如：琥珀胆碱甾类甾类苄异喹啉类苄异喹啉类第二页，本课件共有62页肌松药的分类根据作用时间分类根据作用时间分类第三页，本课件共有62页肌肉松弛药肌肉松弛药作用于作用于神经肌神经肌肉接头肉接头-突触突触后膜后膜的的乙酰胆碱受体乙酰胆碱受体阻阻 滞滞神经肌肉兴奋神经肌肉兴奋正常传递正常传递产生肌肉松弛产生肌肉松弛肌松药的作用原理第四页，本课件共

2、有62页制定肌松药合理应用专家共识制定肌松药合理应用专家共识确保患者麻醉过程的安全确保患者麻醉过程的安全肌松药临床应用的肌松药临床应用的安全性安全性成为麻醉实施的重要问题成为麻醉实施的重要问题随着手术学科的发展随着手术学科的发展全身麻醉患者增多全身麻醉患者增多肌松药临床应用明显增加肌松药临床应用明显增加 第五页，本课件共有62页肌肉松弛药合理应用肌肉松弛药合理应用专家共识专家共识（2013）专家组成员：欧阳葆怡（执笔）、吴新民（执笔）、庄心良、杭燕南、闻专家组成员：欧阳葆怡（执笔）、吴新民（执笔）、庄心良、杭燕南、闻大翔、王国林、薛张纲、俞卫锋、马虹、徐世元、邓小明、刘斌、张卫、大翔、王国林、

3、薛张纲、俞卫锋、马虹、徐世元、邓小明、刘斌、张卫、马正良、郭曲练、连庆泉、张马忠、赵晶、王庚马正良、郭曲练、连庆泉、张马忠、赵晶、王庚中中 华华 医医 学学 会会 麻麻 醉醉 学学 分分 会会第六页，本课件共有62页使用肌松药的目的1、消除声带活动顺利完成气管内插管。、消除声带活动顺利完成气管内插管。2、满足各类手术或诊断、治疗对肌松的要、满足各类手术或诊断、治疗对肌松的要求求3、减弱或终止某些骨骼肌痉挛性疾病引、减弱或终止某些骨骼肌痉挛性疾病引起的肌肉强直起的肌肉强直4、消除患者自主呼吸与机械通气的不同步。、消除患者自主呼吸与机械通气的不同步。第七页，本课件共有62页肌松药的合理选择（一）置

4、入喉罩或气管插管 1.选用起效快和对循环功能影响小的肌松药，缩短置入喉罩或气管内插管时间，维护气道通畅、防止反流误吸，降低诱导期血流动力学变化。起效最快的肌松药是琥珀胆碱和罗库溴铵。2 2倍倍EDED9595的起效时间是：的起效时间是：1min1min以内起效以内起效 琥珀胆碱琥珀胆碱 1 12min2min起效起效 罗库溴铵罗库溴铵 2 23min3min起效起效 维库溴铵维库溴铵 阿曲库铵阿曲库铵 顺阿曲库铵顺阿曲库铵 第八页，本课件共有62页肌松药的合理选择2.用非去极化肌松药置入喉罩其剂量为l2倍ED95，气管内插管剂量为23倍ED95。注：增加剂量可在一定程度上缩短起效时间，但会相应

5、地延长作用时间及可能增加不良反应。第九页，本课件共有62页第十页，本课件共有62页追加肌松药的原则追加肌松药的原则肌松药的合理使用：（二）全麻维持期肌松药的时效特性患者病理生理特点手术不同阶段对肌松的需求药物的相互作用第十一页，本课件共有62页（二）全麻维持期2.选用中、短时效非去极化肌松药有利于肌松程度的及时调节及神经肌肉传导功能较快恢复。整个手术期间没必要保持同等深度的肌松。术中维持肌松最常用的方法是间断静注肌松药，不提倡持续输注肌松药（2009）。按手术期间对肌松深度的不同要求，调整肌松药静脉注射速率。肌松药个体差异大，持续静脉注射时应监测肌力变化。可持续静脉注射短时效肌松药，应慎用持续

6、静脉注射中时效肌松药，不宜持续静脉输注长时效肌松药。同时需注意，改变肌松药静脉注射速率到出现肌松效应的变化有一个滞后过程。（2013）第十二页，本课件共有62页（二）全麻维持期通常间隔30 min追加初量1/51/3的中时效非去极化肌松药，尽可能以最少量的肌松药达到临床对肌松的要求。应注意吸入麻醉药与非去极化肌松药有协同作用，吸入麻醉药维持麻醉时，应适当延长追加非去极化肌松药的时间和减少其剂量。3.为避免发生去极化肌松药的相阻滞作用不主张麻醉维持期间反复注射或持续静脉输注琥珀胆碱。第十三页，本课件共有62页表3 常用非去极化肌松药持续输注速率（注：表内数据是N2O/O2-静脉麻醉时维持诱发颤搐

7、反应抑制90%95%的持续静脉注射速率，吸入麻醉时持续静脉注射速率应适当降低。）第十四页，本课件共有62页有协同作用的药物：卤族吸入性麻醉药、氨基糖苷类和酰胺类抗生素、抗癫痫药、氨茶碱衍生物、局麻药、速尿、-受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、硝酸甘油、普鲁卡因酰胺、奎尼丁、锂制剂。.肌松药物的肌松药物的协同效应协同效应增强肌松药作用的病理生理情况：酸中毒、低钙、低钾、高镁及重症肌无力增强肌松药的作用。注：合用上述药物或有上述病理生理状况时，应适当减少肌松药用量并加强监测。注：合用上述药物或有上述病理生理状况时，应适当减少肌松药用量并加强监测。第十五页，本课件共有62页有拮抗作用的药物：卡马西平、苯妥因

8、、皮质激素、麻黄碱、去甲肾上腺素、雷尼替丁、氨茶碱。.拮抗肌松药拮抗肌松药的效应的效应减弱肌松药作用的病理生理情况：碱中毒、高钙、高钾、低镁、烧伤注：合用上述药物或有上述病理生理状况时，注：合用上述药物或有上述病理生理状况时，可能需要适当增加肌松药用量。可能需要适当增加肌松药用量。拮抗肌松药拮抗肌松药的效应的效应第十六页，本课件共有62页手术对肌松程度的要求u一般外科手术，肌颤搐抑制80u仅要求腹肌松弛，肌松程度可调控在TOF的T1抑制90%95%u要求膈肌松弛时，T1需抑制100%u显微镜下精细手术（如：颅内血管瘤手术）要求患者绝不能发生不自主运动时，肌松深度需达到强直刺激后计数为0，即极深

9、的肌松，达到刺激气道隆突也不致发生呛咳第十七页，本课件共有62页琥珀胆碱与非去极化肌松药合用琥珀胆碱与非去极化肌松药合用临床三种情况临床三种情况全麻诱导时预注全麻诱导时预注小剂量非去极化小剂量非去极化肌松药可减轻琥肌松药可减轻琥珀胆碱肌颤搐的珀胆碱肌颤搐的不良反应不良反应气管插管用琥珀胆碱，气管插管用琥珀胆碱，术中肌松维持依靠非术中肌松维持依靠非去极化肌松药（既往去极化肌松药（既往常用模式）常用模式）麻醉诱导及术中麻醉诱导及术中用非极化肌松药，用非极化肌松药，手术结束时为满手术结束时为满足短时深肌松要足短时深肌松要求，静注琥珀胆求，静注琥珀胆碱碱123肌松药的相互作用第十八页，本课件共有62页

10、肌松药的相互作用去去极极化化与与非非去去极极化化肌肌松松药药的的相相互互作作用用故不提倡此种给药方式，建议继续使用小剂量同种非去极化肌松药。第十九页，本课件共有62页非非去去极极化化肌肌松松药药先先后后使使用用时时的的相相互互作作用用肌松药的相互作用诱导时采用预注法给予诱导时采用预注法给予非去极化肌松药预注法非去极化肌松药预注法（Priming Principle）是先静注是先静注 1/10 插管剂量插管剂量的非去极化肌松药的非去极化肌松药 24min后，可以使再静注后，可以使再静注 9/10 插管剂量该肌松药起效插管剂量该肌松药起效时间显著缩短。时间显著缩短。10%插管剂量插管剂量肌松药肌松

11、药镇静药镇静药镇痛药镇痛药90%插管剂量插管剂量肌松药肌松药间隔间隔 24 min第二十页，本课件共有62页特殊人群的肌松药应用（一）剖宫产孕妇（一）剖宫产孕妇（二）肝、肾功能衰竭患者（二）肝、肾功能衰竭患者（三）神经肌肉疾病患者（三）神经肌肉疾病患者（四）重症监护患者（四）重症监护患者（五）新生儿与婴幼儿（五）新生儿与婴幼儿（六）腹腔镜手术患者（六）腹腔镜手术患者第二十一页，本课件共有62页剖宫产病人的肌松药选择1肌松药属于水溶性大分子药物，较少透过胎盘屏障2应选择起效快、时效短的肌松药，防止产妇返流误吸及对新生儿呼吸的影响3建议使用琥珀胆碱气管内插管，待胎儿取出后可给予中时效肌松药。不能够

12、给予琥珀胆碱的产妇，可选用3倍ED95的罗库溴铵（新型拮抗剂：布瑞亭）。第二十二页，本课件共有62页肝肾功能衰竭病人的肌松药选择肝功能障碍经肝代谢的维库溴铵；经胆排泄的罗库溴铵消除半衰期肾功能障碍水钠储留细胞外液 分布容积 起效慢，初始剂量增加术前已完成透析的肾衰患者对肌松药的反应近于正常阿曲库铵和顺式阿曲库铵经Hoffmann消除（pH 和温度依赖性降解）肝、肾功能障碍时最好选择顺式阿曲库铵肝、肾功能障碍晚期有严重内环境紊乱会影响Hoffmann消除肝肾衰竭肝肾衰竭肌松选择肌松选择第二十三页，本课件共有62页神经肌肉疾病患者的肌松药选择强制性肌营养不良强制性肌营养不良患者对非去极化肌松药表现

13、敏感，患者对非去极化肌松药表现敏感，其他类型肌强直其他类型肌强直患者对非去极化肌松药则表现耐药。患者对非去极化肌松药则表现耐药。重症肌无力重症肌无力患者对非去极化肌松药十分敏感，患者对非去极化肌松药十分敏感，肌松作用增强，作用时间延长，肌松作用增强，作用时间延长，用药剂量应减少至正常人的用药剂量应减少至正常人的1/10-1/2。琥珀胆碱琥珀胆碱 脊髓损伤与中风引起肌肉无力或麻痹、脊髓损伤与中风引起肌肉无力或麻痹、严重创伤、严重创伤、大面积烧伤、大面积烧伤、脊髓性肌萎缩、脊髓性肌萎缩、禁忌证禁忌证 肌萎缩性侧索硬化症、肌萎缩性侧索硬化症、急性感染性神经炎、急性感染性神经炎、肌营养不良症肌营养不良

14、症 横纹肌溶解症横纹肌溶解症致致命命性性高高钾钾血血症症第二十四页，本课件共有62页ICU患者肌松药的使用1、应先给予镇静药和镇痛药，调整呼吸机通气、应先给予镇静药和镇痛药，调整呼吸机通气模式和参数，如仍有自主呼吸与机械通气不同模式和参数，如仍有自主呼吸与机械通气不同步才考虑使用肌松药。步才考虑使用肌松药。2、ICU机械通气患者应用肌松药机械通气患者应用肌松药主张小剂量间主张小剂量间断静注断静注。当镇静药和镇痛药剂量不足或肺顺应性明当镇静药和镇痛药剂量不足或肺顺应性明显降低时，肌松药用量比显降低时，肌松药用量比麻醉手术时大麻醉手术时大。3、ICU患者给予肌松药可降低机械通气时的气道患者给予肌松

15、药可降低机械通气时的气道峰压，减少气压伤。但峰压，减少气压伤。但长期用药可产生耐药性，并长期用药可产生耐药性，并可引起严重肌肉病变可引起严重肌肉病变（肌肉萎缩和肌肉溶解），（肌肉萎缩和肌肉溶解），特别是在合用大剂量激素时，以致脱机困难。特别是在合用大剂量激素时，以致脱机困难。4、追加药物之前一定要确定有肌张力恢复的确切、追加药物之前一定要确定有肌张力恢复的确切证据后才给药。证据后才给药。第二十五页，本课件共有62页新生儿与婴儿的肌松药选择1.建议新生儿和婴幼儿琥珀胆碱的气管内插管剂量分别为2 mg/kg和1.5 mg/kg。2.所有年龄段小儿使用阿曲库铵后恢复都较快。婴幼儿顺阿曲库铵作用时间比

16、等效剂量的阿曲库铵延长510 min，短小手术时应予重视。3.米库氯铵在小儿起效较快，其消除半衰期比成人短，肌松作用消退较成人快，对于时间较短的手术可代替琥珀胆碱使用，但该药有明显组胺释放作用，特别是在剂量过大、静脉注射过快时。第二十六页，本课件共有62页新生儿与婴儿的肌松药选择4.多数新生儿和婴幼儿使用标准气管内插管剂量维库溴铵可维持肌松约1 h，而3岁以上患儿肌松作用只能维持20 min左右，因此该药对于新生儿和婴幼儿应视为长时效肌松药。5.婴幼儿罗库溴铵作用时间延长，但仍属于中时效肌松药。6.婴幼儿给予肌松药易产生心动过缓，尤其第2次静脉注药后，阿托品作为术前给药对婴幼儿是有益的。第二十

17、七页，本课件共有62页腹腔镜手术患者的肌松药选择腹腔镜手术时应达到深肌松（PTC1或2），确保腹内压12 mm Hg（1 mm Hg0.133 kPa），以减少腹内脏器的缺血再灌注损伤和全身炎性反应以及对腹壁的压力伤，同时有利术野的显露和操作，缩短手术时间。术中深肌松应注意术后肌松残留的诊治。第二十八页，本课件共有62页肌松药残留阻滞作用的防治（一）肌松药残留阻滞作用的危害（二）肌松药残留阻滞作用的原因（三）肌松药残留阻滞作用的评估（四）肌松药残留阻滞作用的预防（五）肌松药残留阻滞作用的拮抗第二十九页，本课件共有62页肌松药残留阻滞作用的危害1234咽喉部肌无咽喉部肌无力（舌后坠，力（舌后坠，

18、下颌下坠）下颌下坠）导致上呼吸导致上呼吸道梗阻道梗阻增加返流误增加返流误吸风险吸风险咳嗽无力，咳嗽无力，气道分泌物气道分泌物无法排出无法排出 术后肺部并术后肺部并发症风险发症风险颈动脉体缺颈动脉体缺氧性通气反氧性通气反应受抑制应受抑制引发低氧血引发低氧血症症呼吸肌无力呼吸肌无力肺泡有效通气肺泡有效通气量不足量不足低血氧症低血氧症高碳酸血症高碳酸血症第三十页，本课件共有62页术后肌松药残留低通气典型表现SpO2 正常（术后吸氧是常规）高碳酸血症（监测PETCO2）呼吸性酸中毒（血气分析）严重高血压病人苏醒延迟眼结膜水肿，颅内高压，二氧化碳麻醉第三十一页，本课件共有62页1.未能够根据患者病情特点

19、，合理选用肌松药。2.肌松药剂量不合理，长时间或反复多次应用中、长时效非去极化肌松药。3.复合应用与肌松药有协同作用的药物。4.个体差异、老龄、女性、肌肉不发达和慢性消耗患者肌松药作用时间延长。肌松药残留阻滞作用的原因 5.低体温、水电解质紊乱及酸碱失衡，延长肌松药的代谢和排泄，乙酰胆碱的合成和囊泡释放受损。6.肝、肾功能严重受损，导致体内肌松药代谢、清除出现障碍。7.神经肌肉疾病。我们的因素患者自身的因素第三十二页，本课件共有62页肌松药残留阻滞作用的评估1.肌松监测仪：目前临床上应用最广泛、最便捷、也较准确的是观测刺激尺神经时拇内收肌的颤搐反应，如四个成串刺激比（train of four

20、 ratio，TOFr）0.9则提示存在肌松药残留阻滞作用。2.临床体征：（1）清醒、呛咳和吞咽反射恢复；（2）头能持续抬离枕头5 s以上；（3）呼吸平稳、呼吸频率1020次分，最大吸气压-50 cm H2O（1 cm H2O0.098 kPa）；（4）PETCO2和PaCO245 mm Hg。上述四项为肌松残留阻滞作用基本消除的较为可靠的临床体征。第三十三页，本课件共有62页肌松药残留阻滞作用的预防1.根据患者情况和手术需要，选用合适的肌松药和剂量，应给予能满足手术要求的最低剂量。2.改善患者全身情况，维持电解质正常和酸碱平衡。3.术毕无明确指征显示肌松药阻滞作用已完全消退，应进行肌松药残留

21、阻滞作用的拮抗。4.拔除气管内导管后，应在手术室或恢复室严密监测患者神志、保护性反射、呼吸道通畅度、肺泡通气量及氧合状态，至少30 min，确保患者安全。5.监测肌力恢复情况，注意肌松药药效的个体差异。第三十四页，本课件共有62页必须人工通气维持足必须人工通气维持足够通气至自主呼吸恢够通气至自主呼吸恢复。复。无特异的琥珀胆碱拮无特异的琥珀胆碱拮抗药；抗药；反复或大剂量应用反复或大剂量应用琥珀胆碱后可转为琥珀胆碱后可转为相阻滞导致术相阻滞导致术后发生呼吸恢复后发生呼吸恢复延迟。延迟。改善患者全身情改善患者全身情况；纠正电解质况；纠正电解质与酸碱紊乱，维与酸碱紊乱，维持循环稳定；持循环稳定；对对胆

22、碱酯酶功能异胆碱酯酶功能异常者可输注新鲜常者可输注新鲜冰冻血浆冰冻血浆（一）去极化肌松药效应终止方法（一）去极化肌松药效应终止方法123肌松药残留阻滞作用的拮抗第三十五页，本课件共有62页（二）非去极化肌松药效应的拮抗-胆碱酯酶抑制剂新斯的明给药时机新斯的明给药时机：TOF出现两个反应或自主呼吸恢复但微弱时。新斯的明用药剂量新斯的明用药剂量：静注0.040.07mg/kg，最大剂量氟醚笑气可使维库溴铵和阿曲库铵的用药量减少1/4。但这种增强作用与麻醉吸入时间有关，如：七氟醚和地氟醚吸入约30min后即可明显增强非去极化肌松药的效应。欧阳葆怡，杭燕南，王琰林，吴新民欧阳葆怡，杭燕南，王琰林，吴新

23、民.肌肉松弛药合理应用的专家共肌肉松弛药合理应用的专家共识的问与答识的问与答.中华麻醉学杂志中华麻醉学杂志,2011,31(3):269-273.第五十九页，本课件共有62页其它热点问题：4.手术室外抢救病人行气管插管时肌松药怎么用？如发生过敏反应导致病情加重时怎么解释？呼吸衰竭-多数无需肌松药“非典”患者-建议插管时用肌松药 口咽部严重损失出血有误吸和窒息危险者-吸除分泌物和血液后，可用肌松药无禁忌时选用琥珀胆碱病房或急诊室做好面罩通气或备用喉罩的准备实施前需和家属谈话和签字（明确过敏反应）获得患者家属或医院管理部门的理解、同意和共识欧阳葆怡，杭燕南，王琰林，吴新民欧阳葆怡，杭燕南，王琰林，

24、吴新民.肌肉松弛药合理应用的专家肌肉松弛药合理应用的专家共识的问与答共识的问与答.中华麻醉学杂志中华麻醉学杂志,2011,31(3):269-273.第六十页，本课件共有62页小结：肌松药临床应用注意事项注意注意预防和及时处理肌松药不良反应预防和及时处理肌松药不良反应充分了解肌松药药理作用及影响充分了解肌松药药理作用及影响因素以及药理相互作用的影响因素以及药理相互作用的影响应用肌松药前必须准备应用肌松药前必须准备人工呼吸设备，术毕也必须人工呼吸设备，术毕也必须进行人工呼吸直至肌松药进行人工呼吸直至肌松药作用消退，呼吸功能恢复正作用消退，呼吸功能恢复正常。常。不能进行面罩通气的困难气道病人不能进行面罩通气的困难气道病人禁止应用肌松药禁止应用肌松药严格掌握肌松药临床严格掌握肌松药临床应用的适应症和禁忌症应用的适应症和禁忌症高度重视术后肌松药残余作用高度重视术后肌松药残余作用术毕无明确指征表明肌松作用已消退，术毕无明确指征表明肌松作用已消退，应进行肌松药残留阻滞作用的拮抗应进行肌松药残留阻滞作用的拮抗第六十一页，本课件共有62页感感谢谢大大家家观观看看第六十二页，本课件共有62页