抗菌素药物临床应用精选课件.ppt

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1、关于抗菌素药物临床应用关于抗菌素药物临床应用1第一页，本课件共有104页2抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则l第一部分第一部分 抗菌药物临床应用的基本原则抗菌药物临床应用的基本原则l第二部分第二部分 抗菌药物临床应用管理抗菌药物临床应用管理l第三部分第三部分 各类抗菌药物的适应症和注意事项各类抗菌药物的适应症和注意事项l第四部分第四部分 各类细菌性感染的经验性抗菌治疗原则各类细菌性感染的经验性抗菌治疗原则第二页，本课件共有104页3l第一部分第一部分 抗菌药物临床应用的基本原则抗菌药物临床应用的基本原则第三页，本课件共有104页4抗菌药物治疗性应用的基本原则l抗菌药物是指治疗细菌

2、、支原体、衣原体、立抗菌药物是指治疗细菌、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体、真菌等病原微生物所致感染克次体、螺旋体、真菌等病原微生物所致感染性疾病病原的药物，不包括治疗结核病、寄生性疾病病原的药物，不包括治疗结核病、寄生虫病和各种病毒所致感染性疾病的药物以及具虫病和各种病毒所致感染性疾病的药物以及具有抗菌作用的中药制剂。有抗菌作用的中药制剂。l抗菌药物临床应用应当遵循抗菌药物临床应用应当遵循安全安全、有效有效、经经济济的原则。的原则。第四页，本课件共有104页5抗菌药物治疗性应用的基本原则l抗菌药物的应用涉及临床各科，正确合抗菌药物的应用涉及临床各科，正确合理应用抗菌药物是提高疗效、降低不良理

3、应用抗菌药物是提高疗效、降低不良反应发生率以及减少或减缓细菌耐药性反应发生率以及减少或减缓细菌耐药性发生的关键。抗菌药物临床应用是否正发生的关键。抗菌药物临床应用是否正确、合理，基于以下两方面：确、合理，基于以下两方面：(1)有无有无指指征征应用抗菌药物；应用抗菌药物；(2)选用的选用的品种品种及给药及给药方案是否正确、合理。方案是否正确、合理。第五页，本课件共有104页6抗菌药物治疗性应用的基本原则l诊断为诊断为细菌细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物性感染者，方有指征应用抗菌药物 l 根据患者的症状、体征及血、尿常规等实验室检查结果，根据患者的症状、体征及血、尿常规等实验室检查结果，初步诊断

4、为细菌性感染者以及经病原检查确诊为细菌性感初步诊断为细菌性感染者以及经病原检查确诊为细菌性感染者方有指征应用抗菌药物；染者方有指征应用抗菌药物；l由真菌、结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌、支原体、衣由真菌、结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体及部分原虫等病原微生物所致原体、螺旋体、立克次体及部分原虫等病原微生物所致的感染亦有指征应用抗菌药物。的感染亦有指征应用抗菌药物。l缺乏细菌及上述病原微生物感染的证据，诊断不能成立者，以缺乏细菌及上述病原微生物感染的证据，诊断不能成立者，以及病毒性感染者，均无指征应用抗菌药物。及病毒性感染者，均无指征应用抗菌药物。第六页，本课件共有1

5、04页7抗菌药物治疗性应用的基本原则l尽早查明感染病原，尽早查明感染病原，根据根据病原菌种类病原菌种类及细及细菌菌药物敏感试验药物敏感试验结果选用抗菌药物结果选用抗菌药物。第七页，本课件共有104页8抗菌药物的经验治疗l危重患者在未获知病原菌及药敏结果前，可根据患者的发病情况、发病场所、原发病灶、基础疾病等推断最可能的病原菌，并结合当地细菌耐药状况先给予抗菌药物经验治疗，获知细菌培养及药敏结果后，对疗效不佳的患者调整给药方案。第八页，本课件共有104页9抗菌药物治疗性应用的基本原则l按照药物的抗菌作用特点及其体内过程按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药特点选择用药 第九页，本课件共有

6、104页10抗菌药物治疗方案制订治疗方案制订 l抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订类及抗菌药物特点制订 l根据病原菌、感染部位、感染严重程度和患者根据病原菌、感染部位、感染严重程度和患者的生理、病理情况制订抗菌药物治疗方案，包的生理、病理情况制订抗菌药物治疗方案，包括抗菌药物的选用品种、剂量、给药次数、给括抗菌药物的选用品种、剂量、给药次数、给药途径、疗程及联合用药等。在制订治疗方案药途径、疗程及联合用药等。在制订治疗方案时应遵循下列原则。时应遵循下列原则。第十页，本课件共有104页11 抗菌药物治疗方案抗菌药物治疗方案l（一）

7、品种选择：根据病原菌种类及（一）品种选择：根据病原菌种类及药敏结果选用抗菌药物。药敏结果选用抗菌药物。l进行经验治疗者可根据可能的进行经验治疗者可根据可能的病原菌病原菌及及当地耐药状况选用抗菌药物。当地耐药状况选用抗菌药物。l 第十一页，本课件共有104页12 抗菌药物治疗方案抗菌药物治疗方案l（二）给药剂量：按各种抗菌药物（二）给药剂量：按各种抗菌药物的治疗剂量范围给药。的治疗剂量范围给药。l治疗重症感染和抗菌药物不易达到治疗重症感染和抗菌药物不易达到的部位的感染，抗菌药物剂量宜较的部位的感染，抗菌药物剂量宜较大（治疗剂量范围高限）；大（治疗剂量范围高限）；第十二页，本课件共有104页13抗

8、菌药物治疗方案抗菌药物治疗方案l治疗单纯性下尿路感染时，由于多治疗单纯性下尿路感染时，由于多数药物尿药浓度远高于血药浓度，数药物尿药浓度远高于血药浓度，则可应用则可应用较小剂量较小剂量（治疗剂量范围（治疗剂量范围低限）。低限）。第十三页，本课件共有104页14抗菌药物治疗方案抗菌药物治疗方案（三）给药途径：（三）给药途径：1.轻症感染可接受口服给药者，应选用轻症感染可接受口服给药者，应选用口服吸收完全的抗菌药物，不必采用口服吸收完全的抗菌药物，不必采用静脉或肌内注射给药。重症感染、全静脉或肌内注射给药。重症感染、全身性感染患者初始治疗应予静脉给药，身性感染患者初始治疗应予静脉给药，以确保药效；

9、病情好转能口服时应及以确保药效；病情好转能口服时应及早转为口服给药。早转为口服给药。第十四页，本课件共有104页15 抗菌药物治疗方案抗菌药物治疗方案 2.抗菌药物的局部应用宜尽量抗菌药物的局部应用宜尽量避免避免：皮肤：皮肤黏膜局部应用抗菌药物后，很少被吸黏膜局部应用抗菌药物后，很少被吸收，在感染部位不能达到有效浓度，收，在感染部位不能达到有效浓度，反易引起过敏反应或导致耐药菌产生，反易引起过敏反应或导致耐药菌产生，因此治疗全身性感染或脏器感染时应因此治疗全身性感染或脏器感染时应避免局部应用抗菌药物。避免局部应用抗菌药物。第十五页，本课件共有104页16抗菌药物治疗方案抗菌药物治疗方案l某些皮

10、肤表层及口腔、阴道等黏膜表面的感染某些皮肤表层及口腔、阴道等黏膜表面的感染可采用抗菌药物局部应用或外用，但应避免将可采用抗菌药物局部应用或外用，但应避免将主要供全身应用的品种作局部用药。主要供全身应用的品种作局部用药。l局部用药宜采用刺激性小、不易吸收、不易导局部用药宜采用刺激性小、不易吸收、不易导致耐药性和不易致过敏反应的杀菌剂，青霉素致耐药性和不易致过敏反应的杀菌剂，青霉素类、头孢菌素类等易产生过敏反应的药物不可类、头孢菌素类等易产生过敏反应的药物不可局部应用。氨基糖苷类等耳毒性药不可局部滴局部应用。氨基糖苷类等耳毒性药不可局部滴耳。耳。第十六页，本课件共有104页17抗菌药物治疗方案抗菌

11、药物治疗方案l抗菌药物的局部应用只限于少数情况，例如全抗菌药物的局部应用只限于少数情况，例如全身给药后在感染部位难以达到治疗浓度时可加身给药后在感染部位难以达到治疗浓度时可加用局部给药作为辅助治疗。此情况见于治疗中用局部给药作为辅助治疗。此情况见于治疗中枢神经系统感染时某些药物可同时鞘内给药；枢神经系统感染时某些药物可同时鞘内给药；包裹性厚壁脓肿脓腔内注入抗菌药物以及眼科包裹性厚壁脓肿脓腔内注入抗菌药物以及眼科感染的局部用药等。感染的局部用药等。第十七页，本课件共有104页18抗菌药物治疗方案抗菌药物治疗方案（四）给药次数：（四）给药次数：为保证药物在体内能最大地发挥药效，杀灭感为保证药物在体

12、内能最大地发挥药效，杀灭感染灶病原菌，应根据药代动力学和药效学相结染灶病原菌，应根据药代动力学和药效学相结合的原则给药。合的原则给药。青霉素类、头孢菌素类和其他青霉素类、头孢菌素类和其他内酰胺类、红内酰胺类、红霉素、克林霉素等消除半衰期短者，应一日多霉素、克林霉素等消除半衰期短者，应一日多次给药。氟喹诺酮类等可一日给药一次次给药。氟喹诺酮类等可一日给药一次(重症重症感染者例外感染者例外)。第十八页，本课件共有104页19附：时间依赖型抗菌药物附：时间依赖型抗菌药物 l时间依赖性型菌药物：即药物浓度超过最低抑菌浓度（MIC）的4 一5 倍时，杀菌活力及速率不再增加，这类抗菌药物常无明显抗生素后效

13、应(PAE)。第十九页，本课件共有104页20附：时间依赖型抗菌药物主要参数指标附：时间依赖型抗菌药物主要参数指标l时间依赖性抗菌药物，抗菌效果主要取决于血药浓度维持在细菌的最低抑菌浓度以上的时间而不是最高血药浓度，宜每日多次给药，使40-50%以上的给药间隙时间的血药浓度能维持在MIC上，细菌清除率可达到85%以上。l 临床研究还证实，治疗中耳炎和鼻窦炎，当青霉素的T MIC 约为40、头抱菌素为50 时细菌的有效清除率最高。第二十页，本课件共有104页21附：时间依赖型抗菌药物的给药方案附：时间依赖型抗菌药物的给药方案l时间依赖型抗菌药物的杀菌作用和临床疗效与药物血药浓度超过MIC持续时间

14、的长短有关，持续时间越长疗效越好，细菌清除率越高。l-内酰胺：必须1日多次给药（2-4次），使血药浓度超过MIC的时间至少为2次给药间期的50%，以使TMIC的时间尽可能长。第二十一页，本课件共有104页22附：附：抗生素后效应抗生素后效应(PAE)l抗生素的后效应抗生素的后效应(Postantibiotic Effect,PAE)是指细菌在接触抗生素后虽然抗生素血清浓是指细菌在接触抗生素后虽然抗生素血清浓度降至最低抑菌浓度以下或已消失后，对微度降至最低抑菌浓度以下或已消失后，对微生物的生物的抑制作用抑制作用依然维持一段时间的效应。依然维持一段时间的效应。它可被看作为病原体接触抗生素后复苏所需

15、它可被看作为病原体接触抗生素后复苏所需要的时间要的时间。lPAE的大小主要取决于药物作用机制，并不取的大小主要取决于药物作用机制，并不取决于血浆半衰期长短。决于血浆半衰期长短。第二十二页，本课件共有104页23抗菌药物治疗方案抗菌药物治疗方案（五）疗程：抗菌药物疗程因感染不同而异，一（五）疗程：抗菌药物疗程因感染不同而异，一般宜用至般宜用至体温体温正常、症状消退后正常、症状消退后7296小时，小时，特殊情况，妥善处理。但是，败血症、感染性特殊情况，妥善处理。但是，败血症、感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎、伤寒、布鲁菌病、心内膜炎、化脓性脑膜炎、伤寒、布鲁菌病、骨髓炎、溶血性链球菌咽炎和扁桃体炎、深

16、部骨髓炎、溶血性链球菌咽炎和扁桃体炎、深部真菌病、结核病等需较长的疗程方能彻底治愈，真菌病、结核病等需较长的疗程方能彻底治愈，并防止复发。并防止复发。第二十三页，本课件共有104页24抗菌药物治疗方案抗菌药物治疗方案（六）抗菌药物的联合应用要有明确指征：单一（六）抗菌药物的联合应用要有明确指征：单一药物可有效治疗的感染，不需药物可有效治疗的感染，不需联合联合用药，仅在用药，仅在下列情况时有指征联合用药。下列情况时有指征联合用药。1.病原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷病原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染。者的严重感染。2.单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混单一抗菌药物不能控

17、制的需氧菌及厌氧菌混合感染，合感染，2种或种或2种以上病原菌感染。种以上病原菌感染。第二十四页，本课件共有104页25抗菌药物治疗方案抗菌药物治疗方案3.单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症等重症感染。或败血症等重症感染。4.需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染，如结核病、深部真菌病。耐药性的感染，如结核病、深部真菌病。第二十五页，本课件共有104页26抗菌药物治疗方案抗菌药物治疗方案 5.由于药物协同抗菌作用，联合用药时应将由于药物协同抗菌作用，联合用药时应将毒性大的抗菌药物剂量减少，

18、联合用药时宜选毒性大的抗菌药物剂量减少，联合用药时宜选用具有协同或相加抗菌作用的药物联合，如青用具有协同或相加抗菌作用的药物联合，如青霉素类、头孢菌素类等其他霉素类、头孢菌素类等其他内酰胺类与氨基内酰胺类与氨基糖苷类联合。联合用药通常采用糖苷类联合。联合用药通常采用2种药物联合，种药物联合，3种及种及3种以上药物联合仅适用于个别情况，种以上药物联合仅适用于个别情况，如结核病的治疗。此外必须注意联合用药后药如结核病的治疗。此外必须注意联合用药后药物不良反应将增多。物不良反应将增多。第二十六页，本课件共有104页27l抗菌药物预防性应用的基本原则抗菌药物预防性应用的基本原则第二十七页，本课件共有1

19、04页28非手术患者抗菌药物预防性应用非手术患者抗菌药物预防性应用l（一）预防用药目的（一）预防用药目的l预防预防特定病原菌特定病原菌所致的或所致的或特定人群特定人群可能发生的感染。可能发生的感染。第二十八页，本课件共有104页29非手术患者非手术患者预防用药基本原则预防用药基本原则l1.用于尚无细菌感染征象但暴露于用于尚无细菌感染征象但暴露于致病菌致病菌感染的感染的高危人群。高危人群。l2.预防用药适应证和抗菌药物选择应基于循证预防用药适应证和抗菌药物选择应基于循证医学证据。医学证据。l3.应针对应针对一种或二种一种或二种最可能细菌的感染进行预最可能细菌的感染进行预防用药，防用药，不宜盲目地

20、选用不宜盲目地选用广谱抗菌药广谱抗菌药或多药联或多药联合预防多种细菌多部位感染。合预防多种细菌多部位感染。第二十九页，本课件共有104页30非手术患者非手术患者预防用药基本原则预防用药基本原则l4.应限于针对某一段应限于针对某一段特定时间特定时间内可能发生的内可能发生的感染，而非任何时间可能发生的感染。感染，而非任何时间可能发生的感染。l5.应积极纠正导致感染风险增加的原发疾病应积极纠正导致感染风险增加的原发疾病或基础状况。或基础状况。可以治愈或纠正者，可以治愈或纠正者，预防用药预防用药价值较大；原发疾病不能治愈或纠正者，药价值较大；原发疾病不能治愈或纠正者，药物预防效果有限，应权衡利弊决定是

21、否预防物预防效果有限，应权衡利弊决定是否预防用药。用药。第三十页，本课件共有104页31非手术患者非手术患者预防用药基本原则预防用药基本原则l6.以下情况原则上不应预防使用抗菌药物：以下情况原则上不应预防使用抗菌药物：l普通感冒、普通感冒、麻疹、麻疹、水痘等病毒性疾病；水痘等病毒性疾病；l 昏迷、昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤、应用休克、中毒、心力衰竭、肿瘤、应用肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素等患者；等患者；l留置导尿管、留置深静脉导管以及建立人工气留置导尿管、留置深静脉导管以及建立人工气道（包括气管插管或气管切口）患者。道（包括气管插管或气管切口）患者。第三十一页，本课件共有104页32围手

22、术期抗菌药物预防应用围手术期抗菌药物预防应用l围手术期抗菌药物预防用药，应根据手术切口类围手术期抗菌药物预防用药，应根据手术切口类别、手术创伤程度、可能的污染细菌种类、手术别、手术创伤程度、可能的污染细菌种类、手术持续时间、感染发生机会和后果严重程度、抗菌持续时间、感染发生机会和后果严重程度、抗菌药物预防效果的循证医学证据、对细菌耐药性的药物预防效果的循证医学证据、对细菌耐药性的影响和经济学评估等因素，综合考虑决定是否预影响和经济学评估等因素，综合考虑决定是否预防用抗菌药物。防用抗菌药物。l但抗菌药物的预防性应用并不能代替严格的消毒、但抗菌药物的预防性应用并不能代替严格的消毒、灭菌技术和精细的

23、无菌操作，也不能代替术中保灭菌技术和精细的无菌操作，也不能代替术中保温和血糖控制等其他预防措施。温和血糖控制等其他预防措施。第三十二页，本课件共有104页33清洁手术清洁手术（类切口）类切口）l手术脏器为人体无菌部位，局部无炎症、手术脏器为人体无菌部位，局部无炎症、无损伤，也不涉及呼吸道、消化道、泌无损伤，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官。尿生殖道等人体与外界相通的器官。l手术部位无污染，通常不需预防用抗菌手术部位无污染，通常不需预防用抗菌药物。药物。第三十三页，本课件共有104页34清洁手术清洁手术（类切口）类切口）l但在下列情况时可考虑预防用药：但在下列情况时可考虑

24、预防用药：l手术手术范围大、手术时间长、污染机会范围大、手术时间长、污染机会增加；增加；手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，重后果者，如头颅手术、如头颅手术、心脏手术等；心脏手术等；l 异物植入手术，异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久如人工心瓣膜植入、永久性心脏起搏器放置、人工关节置换等；性心脏起搏器放置、人工关节置换等；l有感染高危因素如高龄、糖尿病、免疫功能有感染高危因素如高龄、糖尿病、免疫功能低下（尤其是接受器官移植者）低下（尤其是接受器官移植者）、营养不良、营养不良等患者。等患者。第三十四页，本课件共有104页35围手术期抗菌药物品种

25、选择围手术期抗菌药物品种选择l1.根据手术切口类别、根据手术切口类别、可能的污染菌种类及其可能的污染菌种类及其对抗菌药物敏感性、对抗菌药物敏感性、药物能否在手术部位达到药物能否在手术部位达到有效浓度等综合考虑。有效浓度等综合考虑。l2.选用对可能的污染菌针对性强、有充分的预选用对可能的污染菌针对性强、有充分的预防有效的循证医学证据、安全、使用方便及价防有效的循证医学证据、安全、使用方便及价格适当的品种格适当的品种。第三十五页，本课件共有104页36围手术期抗菌药物品种选择围手术期抗菌药物品种选择l3.应尽量选择应尽量选择单一抗菌药物单一抗菌药物预防用药，预防用药，避免避免不必要的联合使用。不必

26、要的联合使用。预防用药应针对手术路预防用药应针对手术路径中可能存在的污染菌。径中可能存在的污染菌。l如心血管、头颈、胸腹壁、四肢软组织手术和如心血管、头颈、胸腹壁、四肢软组织手术和骨科手术等经皮肤的手术，通常选择针对金黄骨科手术等经皮肤的手术，通常选择针对金黄色葡萄球菌的抗菌药物。色葡萄球菌的抗菌药物。l结肠、直肠和盆腔手术，应选用针对肠道革兰结肠、直肠和盆腔手术，应选用针对肠道革兰阴性菌和脆弱拟杆菌等厌氧菌的抗菌药物阴性菌和脆弱拟杆菌等厌氧菌的抗菌药物。第三十六页，本课件共有104页37围手术期抗菌药物品种选择围手术期抗菌药物品种选择l4.头孢菌素过敏者，针对革兰阳性菌可头孢菌素过敏者，针对

27、革兰阳性菌可用用万古霉素万古霉素、去甲万古霉素、克林霉素；、去甲万古霉素、克林霉素；针对革兰阴性杆菌可用氨曲南、磷霉素针对革兰阴性杆菌可用氨曲南、磷霉素或氨基糖苷类。或氨基糖苷类。第三十七页，本课件共有104页38围手术期抗菌药物品种选择围手术期抗菌药物品种选择l5.对某些手术部位感染会引起严重后果者，对某些手术部位感染会引起严重后果者，如心脏人工瓣膜置换术、人工关节置换术等，如心脏人工瓣膜置换术、人工关节置换术等，若术前发现有耐甲氧西林金黄色葡萄球菌若术前发现有耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）定植的可能或者该机构）定植的可能或者该机构 MRSA 发发生率高，可选用万古霉素、去甲万古霉素预

28、生率高，可选用万古霉素、去甲万古霉素预防感染，但应严格控制用药持续时间。防感染，但应严格控制用药持续时间。第三十八页，本课件共有104页39围手术期抗菌药物品种选择围手术期抗菌药物品种选择l6.不应随意选用广谱抗菌药物作为围手不应随意选用广谱抗菌药物作为围手术期预防用药。术期预防用药。鉴于国内大肠埃希菌对鉴于国内大肠埃希菌对氟喹诺酮类药物耐药率高，应严格控制氟喹诺酮类药物耐药率高，应严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药。用药。第三十九页，本课件共有104页40围手术期抗菌药物给药方案围手术期抗菌药物给药方案l1.给药方法：给药途径大部分为静脉输注，仅

29、有给药方法：给药途径大部分为静脉输注，仅有少数为口服给药。少数为口服给药。l静脉输注应在皮肤、黏膜切开前静脉输注应在皮肤、黏膜切开前 0.51 小时内小时内或麻醉开始时给药，在输注完毕后开始手术，保或麻醉开始时给药，在输注完毕后开始手术，保证手术部位暴露时局部组织中抗菌药物已达到足证手术部位暴露时局部组织中抗菌药物已达到足以杀灭手术过程中沾染细菌的药物浓度。以杀灭手术过程中沾染细菌的药物浓度。l万古霉素或氟喹诺酮类等由于需输注较长时间，万古霉素或氟喹诺酮类等由于需输注较长时间，应在手术前应在手术前 12 小时开始给药。小时开始给药。第四十页，本课件共有104页41围手术期抗菌药物给药方案围手术

30、期抗菌药物给药方案l2.预防用药维持时间：预防用药维持时间：l抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程。抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程。手术时间较短（手术时间较短（2 小时）的清洁手术术前给小时）的清洁手术术前给药一次即可。如手术时间超过药一次即可。如手术时间超过 3 小时或超过小时或超过所用药物半衰期的所用药物半衰期的 2 倍以上，或成人出血量倍以上，或成人出血量超过超过 1500ml，术中应追加一次。，术中应追加一次。第四十一页，本课件共有104页42围手术期抗菌药物给药方案围手术期抗菌药物给药方案l清洁手术的预防用药时间不超过清洁手术的预防用药时间不超过 24 小时，心小时，心

31、脏手术可视情况延长至脏手术可视情况延长至 48 小时。小时。l清洁清洁-污染手术和污染手术的预防用药时间亦污染手术和污染手术的预防用药时间亦为为 24 小时，小时，污染手术必要时延长至污染手术必要时延长至 48 小时。小时。l过度延长用药时间并不能进一步提高预防效果，过度延长用药时间并不能进一步提高预防效果，且预防用药时间超过且预防用药时间超过 48 小时，耐药菌感染机小时，耐药菌感染机会增加。会增加。第四十二页，本课件共有104页43l抗菌药物在特殊病理、生理状况抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则患者中应用的基本原则第四十三页，本课件共有104页44肾功能减退患者抗菌药物的应用

32、肾功能减退患者抗菌药物的应用 l（一）抗菌药物的选用原则如下：（一）抗菌药物的选用原则如下：l1.尽量避免使用肾毒性抗菌药物，确有应用指尽量避免使用肾毒性抗菌药物，确有应用指征时，严密监测肾功能情况。征时，严密监测肾功能情况。l2.根据感染的严重程度、根据感染的严重程度、病原菌种类及药敏病原菌种类及药敏试验结果等选用无肾毒性或肾毒性较低的抗菌试验结果等选用无肾毒性或肾毒性较低的抗菌药物。药物。第四十四页，本课件共有104页45肾功能减退患者抗菌药物的应用肾功能减退患者抗菌药物的应用 l3.使用主要经肾排泄的药物，使用主要经肾排泄的药物，须根据须根据患者肾功能减退程度以及抗菌药物在患者肾功能减退

33、程度以及抗菌药物在人体内清除途径调整给药剂量及方法。人体内清除途径调整给药剂量及方法。第四十五页，本课件共有104页46（二）抗菌药物的选用及给药方案调整（二）抗菌药物的选用及给药方案调整l1.主要由肝胆系统排泄，主要由肝胆系统排泄，或经肾脏和肝胆系统或经肾脏和肝胆系统同时排出的抗菌药物用于肾功能减退者，同时排出的抗菌药物用于肾功能减退者，维持维持原治疗量或剂量略减。原治疗量或剂量略减。l2.主要经肾排泄，主要经肾排泄，药物本身并无肾毒性，药物本身并无肾毒性，或仅或仅有轻度肾毒性的抗菌药物，有轻度肾毒性的抗菌药物，肾功能减退者可应肾功能减退者可应用，可按照肾功能减退程度（以内生肌酐清除用，可按

34、照肾功能减退程度（以内生肌酐清除率为准）调整给药方案。率为准）调整给药方案。第四十六页，本课件共有104页47（二）抗菌药物的选用及给药方案调整（二）抗菌药物的选用及给药方案调整l3.肾毒性抗菌药物避免用于肾功能减退者，肾毒性抗菌药物避免用于肾功能减退者，如如确有指征使用该类药物时，确有指征使用该类药物时，宜进行血药浓度监宜进行血药浓度监测，据以调整给药方案，达到个体化给药，疗测，据以调整给药方案，达到个体化给药，疗程中需严密监测患者肾功能。程中需严密监测患者肾功能。l4.接受肾脏替代治疗患者应根据腹膜透析、接受肾脏替代治疗患者应根据腹膜透析、血血液透析和血液滤过对药物的清除情况调整给药液透析

35、和血液滤过对药物的清除情况调整给药方案。方案。第四十七页，本课件共有104页48肝功能减退患者抗菌药物的应用肝功能减退患者抗菌药物的应用 l（一）药物主要经肝脏或有相当量经肝脏清（一）药物主要经肝脏或有相当量经肝脏清除或代谢，肝功能减退时清除减少，并可导除或代谢，肝功能减退时清除减少，并可导致毒性反应的发生。致毒性反应的发生。l肝功能减退患者应避免使用此类药物，肝功能减退患者应避免使用此类药物，如如氯霉素、利福平、红霉素酯化物等。氯霉素、利福平、红霉素酯化物等。第四十八页，本课件共有104页49肝功能减退患者抗菌药物的应用肝功能减退患者抗菌药物的应用 l（二）药物主要由肝脏清除，肝功能减退时清

36、二）药物主要由肝脏清除，肝功能减退时清除明显减少，但并无明显毒性反应发生，肝病除明显减少，但并无明显毒性反应发生，肝病时仍可正常应用，但需谨慎，必要时减量给药，时仍可正常应用，但需谨慎，必要时减量给药，治疗过程中需严密监测肝功能。治疗过程中需严密监测肝功能。l红霉素等大环内酯类（不包括酯化物）红霉素等大环内酯类（不包括酯化物）、克、克林霉素、林可霉素林霉素、林可霉素等属于此类。等属于此类。第四十九页，本课件共有104页50肝功能减退患者抗菌药物的应用肝功能减退患者抗菌药物的应用 l（三）药物经肝、肾两途径清除，肝功能减退三）药物经肝、肾两途径清除，肝功能减退者药物清除减少，血药浓度升高，同时伴

37、有肾者药物清除减少，血药浓度升高，同时伴有肾功能减退的患者血药浓度升高尤为明显，但药功能减退的患者血药浓度升高尤为明显，但药物本身的毒性不大。严重肝病患者，尤其肝、物本身的毒性不大。严重肝病患者，尤其肝、肾功能同时减退的患者在使用此类药物时需减肾功能同时减退的患者在使用此类药物时需减量应用。量应用。l经肾、肝两途径排出的青霉素类、头孢菌素经肾、肝两途径排出的青霉素类、头孢菌素类等均类等均属此种情况。属此种情况。第五十页，本课件共有104页51肝功能减退患者抗菌药物的应用肝功能减退患者抗菌药物的应用 l（四）药物主要由肾排泄，肝功能减退者不需（四）药物主要由肾排泄，肝功能减退者不需调整剂量。调整

38、剂量。氨基糖苷类、糖肽类氨基糖苷类、糖肽类抗菌药物等属抗菌药物等属此类。此类。第五十一页，本课件共有104页52老年患者抗菌药物的应用老年患者抗菌药物的应用 l（一）老年人肾功能呈生理性减退，按一般常（一）老年人肾功能呈生理性减退，按一般常用量接受主要经肾排出的抗菌药物时，由于药用量接受主要经肾排出的抗菌药物时，由于药物自肾排出减少，可导致药物在体内积蓄，血物自肾排出减少，可导致药物在体内积蓄，血药浓度增高，易发生药物不良反应。药浓度增高，易发生药物不良反应。l高龄患者接受主要自肾排出的抗菌药物时，可高龄患者接受主要自肾排出的抗菌药物时，可按轻度肾功能减退减量给药。青霉素类、头孢按轻度肾功能减

39、退减量给药。青霉素类、头孢菌素类和其他菌素类和其他-内酰胺类的大多数品种即属此内酰胺类的大多数品种即属此类情况。类情况。第五十二页，本课件共有104页53老年患者抗菌药物的应用老年患者抗菌药物的应用 l（二）老年患者宜选用（二）老年患者宜选用毒性低并具杀菌作用毒性低并具杀菌作用的抗的抗菌药物，无用药禁忌者可首选青霉素类、头孢菌菌药物，无用药禁忌者可首选青霉素类、头孢菌素类等素类等-内酰胺类抗菌药物。氨基糖苷类具有肾、内酰胺类抗菌药物。氨基糖苷类具有肾、耳毒性，应尽可能避免应用。万古霉素、去甲万耳毒性，应尽可能避免应用。万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁等药物应在有明确应用指征时古霉素、替考拉宁等

40、药物应在有明确应用指征时慎用，必要时进行血药浓度监测，并据此调整剂慎用，必要时进行血药浓度监测，并据此调整剂量，使给药方案个体化，以达到用药安全、有效量，使给药方案个体化，以达到用药安全、有效的目的。的目的。第五十三页，本课件共有104页54新生儿患者抗菌药物的应用新生儿患者抗菌药物的应用l（一）新生儿期肝、肾均未发育成熟，肝代谢（一）新生儿期肝、肾均未发育成熟，肝代谢酶的产生不足或缺乏，肾清除功能较差，因此酶的产生不足或缺乏，肾清除功能较差，因此新生儿感染时应避免应用毒性大的抗菌药物，新生儿感染时应避免应用毒性大的抗菌药物，包括主要包括主要经肾排泄的氨基糖苷类、万古霉素、经肾排泄的氨基糖苷类

41、、万古霉素、去甲万古霉素等，去甲万古霉素等，以及主要以及主要经肝代谢的氯霉素经肝代谢的氯霉素等。确有应用指征时，需进行血药浓度监测，等。确有应用指征时，需进行血药浓度监测，据此调整给药方案，个体化给药，以使治疗安据此调整给药方案，个体化给药，以使治疗安全有效。全有效。第五十四页，本课件共有104页55新生儿患者抗菌药物的应用新生儿患者抗菌药物的应用 l（二）新生儿期避免应用可能发生严重不良反（二）新生儿期避免应用可能发生严重不良反应的抗菌药物应的抗菌药物。l可影响新生儿生长发育的可影响新生儿生长发育的四环素类、喹诺酮四环素类、喹诺酮类类应避免应用，可导致脑性核黄疸及溶血性贫血应避免应用，可导致

42、脑性核黄疸及溶血性贫血的的磺胺类药和呋喃类磺胺类药和呋喃类药应避免应用。药应避免应用。第五十五页，本课件共有104页56新生儿患者抗菌药物的应用新生儿患者抗菌药物的应用l（三）新生儿期由于肾功能尚不完善，主要经（三）新生儿期由于肾功能尚不完善，主要经肾排出的肾排出的青霉素类、头孢菌素类等青霉素类、头孢菌素类等-内酰胺类内酰胺类药物药物需减量应用，以防止药物在体内蓄积导致需减量应用，以防止药物在体内蓄积导致严重中枢神经系统毒性反应的发生。严重中枢神经系统毒性反应的发生。第五十六页，本课件共有104页57新生儿患者抗菌药物的应用新生儿患者抗菌药物的应用l（四）新生儿的组织器官日益成熟，抗菌药物（四

43、）新生儿的组织器官日益成熟，抗菌药物在新生儿的药动学亦随日龄增长而变化，因此在新生儿的药动学亦随日龄增长而变化，因此使用抗菌药物时应按使用抗菌药物时应按日龄日龄调整给药方案。调整给药方案。第五十七页，本课件共有104页58小儿患者抗菌药物的应用小儿患者抗菌药物的应用l（一）氨基糖苷类：该类药物有明显耳、肾毒性，（一）氨基糖苷类：该类药物有明显耳、肾毒性，小儿患者应避免应用。临床有明确应用指征且小儿患者应避免应用。临床有明确应用指征且又无其他毒性低的抗菌药物可供选用时，又无其他毒性低的抗菌药物可供选用时，方可方可选用该类药物，选用该类药物，并在治疗过程中严密观察不良并在治疗过程中严密观察不良反应

44、。有条件者应进行血药浓度监测，根据结反应。有条件者应进行血药浓度监测，根据结果个体化给药。果个体化给药。第五十八页，本课件共有104页59小儿患者抗菌药物的应用小儿患者抗菌药物的应用l（二）糖肽类：该类药有一定肾、耳毒性，小儿（二）糖肽类：该类药有一定肾、耳毒性，小儿患者仅在有明确指征时方可选用。在治疗过程患者仅在有明确指征时方可选用。在治疗过程中应严密观察不良反应，有条件者应进行血药中应严密观察不良反应，有条件者应进行血药浓度监测，个体化给药。浓度监测，个体化给药。第五十九页，本课件共有104页60小儿患者抗菌药物的应用小儿患者抗菌药物的应用l（三）四环素类：可导致牙齿黄染及牙釉质发（三）四

45、环素类：可导致牙齿黄染及牙釉质发育不良，不可用于育不良，不可用于 8 岁以下小儿。岁以下小儿。l（四）（四）喹诺酮类喹诺酮类：由于对骨骼发育可能产生不：由于对骨骼发育可能产生不良影响，该类药物避免用于良影响，该类药物避免用于 18 岁以下未成年岁以下未成年人。人。第六十页，本课件共有104页61妊娠期患者抗菌药物的应用妊娠期患者抗菌药物的应用l1.对胎儿有致畸或明显毒性作用者，如对胎儿有致畸或明显毒性作用者，如利巴韦利巴韦林林，妊娠期禁用。，妊娠期禁用。第六十一页，本课件共有104页62妊娠期患者抗菌药物的应用妊娠期患者抗菌药物的应用l2.对母体和胎儿均有毒性作用者，如对母体和胎儿均有毒性作用

46、者，如氨基糖苷氨基糖苷类、四环素类类、四环素类等，妊娠期避免应用；但在有明等，妊娠期避免应用；但在有明确应用指征，经权衡利弊，用药时患者的受益确应用指征，经权衡利弊，用药时患者的受益大于可能的风险时，也可在严密观察下慎用。大于可能的风险时，也可在严密观察下慎用。氨基糖苷类等抗菌药物有条件时应进行血药浓氨基糖苷类等抗菌药物有条件时应进行血药浓度监测。度监测。第六十二页，本课件共有104页63妊娠期患者抗菌药物的应用妊娠期患者抗菌药物的应用l3.药物毒性低，对胎儿及母体均无明显影响，药物毒性低，对胎儿及母体均无明显影响，也无致畸作用者，妊娠期感染时可选用。如也无致畸作用者，妊娠期感染时可选用。如青

47、青霉素类、头孢菌素霉素类、头孢菌素类等类等-内酰胺类抗菌药物。内酰胺类抗菌药物。l美国食品和药物管理局（美国食品和药物管理局（FDA）按照药物在妊）按照药物在妊娠期应用时的危险性分为娠期应用时的危险性分为 A、B、C、D 及及 X 类，类，可供药物选用时参考可供药物选用时参考。第六十三页，本课件共有104页64哺乳期患者抗菌药物的应用哺乳期患者抗菌药物的应用l哺乳期患者接受抗菌药物后，某些药物可自乳汁哺乳期患者接受抗菌药物后，某些药物可自乳汁分泌，通常母乳中药物含量不高，不超过哺乳期分泌，通常母乳中药物含量不高，不超过哺乳期患者每日用药量的患者每日用药量的 1；l少数药物乳汁中分泌量较高，如氟

48、喹诺酮类、少数药物乳汁中分泌量较高，如氟喹诺酮类、四环素类、大环内酯类、氯霉素、磺胺甲噁唑、四环素类、大环内酯类、氯霉素、磺胺甲噁唑、甲氧苄啶、甲硝唑等。甲氧苄啶、甲硝唑等。l青霉素类、头孢菌素类等青霉素类、头孢菌素类等-内酰胺类和氨基糖内酰胺类和氨基糖苷类等在乳汁中含量低。苷类等在乳汁中含量低。第六十四页，本课件共有104页65哺乳期患者抗菌药物的应用哺乳期患者抗菌药物的应用l 然而无论乳汁中药物浓度如何，然而无论乳汁中药物浓度如何，均存在对乳均存在对乳儿潜在的影响，儿潜在的影响，并可能出现不良反应。并可能出现不良反应。l如如氨基糖苷类氨基糖苷类可导致乳儿听力减退，氯霉素可可导致乳儿听力减退

49、，氯霉素可致乳儿骨髓抑制，磺胺甲噁唑等可致核黄疸和致乳儿骨髓抑制，磺胺甲噁唑等可致核黄疸和溶血性贫血，四环素类可致乳齿黄染，青霉素溶血性贫血，四环素类可致乳齿黄染，青霉素类可致过敏反应等。类可致过敏反应等。第六十五页，本课件共有104页66哺乳期患者抗菌药物的应用哺乳期患者抗菌药物的应用 l因此治疗哺乳期患者时应避免用因此治疗哺乳期患者时应避免用氨基糖苷类、氨基糖苷类、喹诺酮类、四环素类、氯霉素、磺胺药喹诺酮类、四环素类、氯霉素、磺胺药等。等。l哺乳期患者应用任何抗菌药物时，均宜暂停哺乳期患者应用任何抗菌药物时，均宜暂停哺乳哺乳。第六十六页，本课件共有104页67第二部分 抗菌药物临床应用的管

50、理 l抗菌药物临床应用实行分级管理抗菌药物临床应用实行分级管理第六十七页，本课件共有104页68一、分级原则l根据安全性、疗效、细菌耐药性、价根据安全性、疗效、细菌耐药性、价格等因素，将抗菌药物分为三级：格等因素，将抗菌药物分为三级：非限非限制使用级制使用级、限制使用级限制使用级与与特殊使用级特殊使用级。具体划分标准如下：具体划分标准如下：第六十八页，本课件共有104页69划分标准1、非限制使用级非限制使用级抗菌药物是指经长期临床抗菌药物是指经长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。响较小，价格相对较低的抗菌药物。l临床各级医