王春生等教案.ppt

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1、王春生等 Still waters run deep.流静水深流静水深,人静心深人静心深 Where there is life,there is hope。有生命必有希望。有生命必有希望背景1967.12.3南非的 Barnard首次成功地进行了人类同种心脏移植，受体为54岁的缺血性心肌病患者，手术方法为标准法。患者术后最初恢复良好，但18天后死于肺炎。Dr.Barnard首例心脏移植病人首例心脏移植病人中国心脏移植背景中国第一例心脏移植由上海张世泽医师于1978.4.31日完成，受体为终末期风湿性心脏病患者，患者术后109天后死于急性排斥反应（亚洲第一例）。中国第一例心脏移植病人中国第一例

2、心脏移植病人中国心脏移植背景近5年来，发展迅速，疗效与国际水平接近。规规范化、范化、疗疗效效稳稳定定 主要存在的主要存在的问题问题及及处处理理对对策策?20002000年年5 5月月 2002008 8年年1111月月 共完成原位心脏移植共完成原位心脏移植241241例例年龄：年龄：12-7512-75year(year(37.315.137.315.1 ）男：女男：女189：52受体资料受体资料 中山医院心脏移植量表中山医院心脏移植量表移植数量移植数量中山医院心脏移植受体病因分布受体资料受体资料130130例合并肺例合并肺动动脉高脉高压压（其中（其中3030例例PASP60mmHgPASP6

3、0mmHg）,平均平均43.514.3mmHg43.514.3mmHg。4 4例例PRA10%PRA10%（2 2例例25%25%）1515例供受体血型不一致，例供受体血型不一致，4 4例受体例受体Rh(-)Rh(-)。供供心的获取与保存心的获取与保存v ZS-III晶体保存液 500ml v UW液1000ml-2000ml 心肌保护：供供心的获取与保存心的获取与保存缺血间缺血间6969600min600min（8383例缺血例缺血240 min240 min，5252例例360min360min）手术方法手术方法全部在全麻、体外循环、中度低温条件下手术。再次手术患者经股动静脉插管，其它为上

4、下腔静脉金属直角插管。吻合方式：标准法：19例（早期）。双腔静脉法：217例。全心脏移植：5例（肿瘤患者）。剂量剂量药物浓度药物浓度CyACyA2-4 mg/kg/da2-4 mg/kg/da谷谷浓浓度度150250ng/ml,，峰，峰浓浓度度600800ng/ml FK506FK5060.15 mg/kg/day0.15 mg/kg/day5-15 ng/dL5-15 ng/dLMMFMMF1.5-3 g/day1.5-3 g/day强的松强的松0.1-1 mg/kg/day0.1-1 mg/kg/dayZenapaxZenapax1 mg/kg/dose1 mg/kg/dose免疫抑制治疗

5、方案免疫抑制治疗方案抗排斥治疗方案：抗排斥治疗方案：CyA/FK506+MMF+Pred Zenapax/舒莱+CyA/FK506+MMF+Pred 五、疗效（中山医院结果）中山医院结果:手术成功率手术成功率97.5%1年存活率年存活率:90.3%3年存活率年存活率:82.8%5年存活率年存活率:73.4%HEART TRANSPLANTATION Kaplan-Meier Survival(1/1982-6/2003)ISHLT2005N followed at longest time point:25,908J Heart Lung Transplant 2005;24:945-982

6、技技术术内容内容中山医中山医院院国外国外手手术术存活率存活率98.1%95%1 1年存活率年存活率90%84.5%3 3年存活率年存活率83%78%与国外同类技术比较与国外同类技术比较 手术存活率手术存活率98.1%98.1%1 1年存活率年存活率90%90%3 3年存活率年存活率83%83%存活曲线：存活曲线：中山医院存活率曲线中山医院存活率曲线ISHLT ISHLT 存活率曲线存活率曲线生存率（生存率（%）五、疗效疗效（中山医院结果）1年存活率年存活率:90.3%主要死因：主要死因：移植物功能衰竭移植物功能衰竭 急性排斥反应急性排斥反应 感染、感染、心脏肿瘤转移、心脏肿瘤转移、猝死猝死 疗

7、效（中山医院结果）3年存活率年存活率:82.8%急性排斥反应急性排斥反应 感染感染 移植物血管病移植物血管病 肾功能衰竭肾功能衰竭 急性排斥反应：急性排斥反应：4242例次，例次，临床症状和体征超声心动图血液临床症状和体征超声心动图血液酶指标诊断，并经激素冲击治疗后多酶指标诊断，并经激素冲击治疗后多数缓解数缓解顽固性排斥反应：顽固性排斥反应：4 4例，（心肌活检证例，（心肌活检证实为实为IIBIIB级以上），级以上），2 2例死亡。例死亡。结果结果：术后感染术后感染肺部：肺部：3535例次（其中例次（其中3 3例真菌感染）例真菌感染）败血症：败血症：1 1例例 （死亡）（死亡）菌血症：菌血症：

8、8 8例（导管源性）例（导管源性）化脓性胆囊炎化脓性胆囊炎2 2例例急性阑尾炎急性阑尾炎1 1例例纵隔感染者纵隔感染者1 1例例结果结果：右心功能不全：右心功能不全：2020。少尿少尿 心超右心室收缩乏力心超右心室收缩乏力 CVPCVP不降不降处理：处理：1 1）药物：硝酸甘油、米力农、）药物：硝酸甘油、米力农、PGE1PGE1、吸入、吸入NONO 2 2）呼吸机支持）呼吸机支持 3 3）床旁持续血透脱水）床旁持续血透脱水结果结果：肾功能损害发生率：肾功能损害发生率：66.7%66.7%。轻度损害、轻度损害、一过性肌酐升高、一过性肌酐升高、术后早期、术后早期、急性肾功能衰竭：急性肾功能衰竭：8

9、 8例（死亡例（死亡2 2例）例）。床旁透析治疗治愈床旁透析治疗治愈6 6例例慢性肾功能不全：慢性肾功能不全：5 5例例结果结果：移植物血管病变：移植物血管病变：3 3例（经冠脉造影确例（经冠脉造影确诊）诊）分别于术后分别于术后3 3年年8 8月，月，3 3年年 死亡。死亡。结果结果：疗效（中山医院结果）90%患者心功能恢复为（NYHA)I 到 II级。部分患者恢复工作。远期并发症主要并发症：主要并发症：移植物功能衰竭移植物功能衰竭 感染感染 急性排斥反应急性排斥反应 移植物血管病移植物血管病 恶性肿瘤恶性肿瘤 常见并发症高血压 70%高脂血症 40%肾功能损害 30%糖尿病 20%移植心脏血

10、管病费用美国美国中国中国手术及住院费手术及住院费$11万万$28.7万万1515万万 20 20万万每年药物维持每年药物维持费用费用$40,0003,0003,000 5,000 5,000结果结果已有24例患者超过5年生存。存活患者生活质量大多良好。结论结论心脏移植是治疗终末期心脏病的有效办法,在我国得到推广、常在我国得到推广、常态态化，化，疗疗效也不断与效也不断与国外相近国外相近 。受体选择及供心保护是手术成功的关键。远期疗效与免疫抑制剂的合理应用，医患关系和社会关爱有很大关系结论结论移植后右心功能不全是影响移植后右心功能不全是影响疗疗效的主要因效的主要因素，素，术术后后处处理是关理是关键

11、键。术术后后药药物治物治疗疗方面如何平衡保方面如何平衡保护肾护肾功能与功能与抗排斥反抗排斥反应应治治疗疗?如何安排活如何安排活检频检频率率?Current status of Heart Transplantations in ChinaWang Chunsheng MDZhongshan Hospital Fudan Universitythe Shanghai Institute of Cardiovascular DiseasesTransplantation Center of Fudan UniversityShanghai,ChinaShanghai,China China Fir

12、st HTx Completed in Shanghai on April 21,1978(first in Asia),died on 109th days.HTx centers:26(authorized by MOH)Total number of HTx performed:639(by Nov 2008)Great progress has been made recent ten years Harbin 30Beijing 202Xian 33Shanghai Zhongshan Hospital 241Fujian 125HTx center distribution and

13、 the number performed in China.4-5 transplant centers accomplish most HTx of China.(Zhongshan Hospital contribute nearly 50%)operative survival:90%-98%one year survival:85%-90%Heart Transplantation at Zhongshan Hospital(5/2000 11/2008)2400 open heart surgery at Zhongshan Hospital every year.241 Orth

14、otopic HTx performed at Zhongshan Hospital till now.Number of heart transplants by year at Zhongshan Hospital(6months)Case number:241 Male:female=189:52Age：8-75year (mean 37.315.1)Body Weight：35.0-87.0Kg (mean 57.512.0)Previous Pulmonary hypertension:130 pts (53.9%),mean 43.514.3mmHg 30 pts PASP60mm

15、HgHistory of DM:20%4 pts PRA10%（2 pts 25%）Donor-Recipient ABO blood group match:Same:226 pts A(D)AB(R):2 pt O(D)A/B/AB(R):13 ptRecipients Etiology of HTx at Zhongshan Hospital ischemic heart disease 7.1%primary cardiac tumor 3.3%retransplantation0.8%others 7.52%dilated cardiomyopathies 77.5%valvular

16、 heart disease 3.75%Cardioplegia-modified St.Thomas solution 500ml.Preserved with UW solution(1000-2000ml).Total ischemia time:69600min mean:23223.5min (83 cases:240 min 52 cases:360 min)Organ PreservationStandard HTx:19 pts(initial 19 cases)Bicaval HTx:217 ptsTotal HTx:4 pts(for primary cardiac tum

17、or)Implant techniqueModified Bicaval technique:Classical:LAAo PA IVC SVC declampModified:LAAo IVC PA SVC declampImplant techniqueTime of anastomosis:3570 min Mean:45 min Immunosuppression RegimenCyA/FK506+MMF+PredZenapax/Basiliximab +CyA/FK506+MMF+Pred Immunosuppression RegimenDoseBlood levelCyA 2-4

18、 mg/kg/day 150-250ng/dL peak level 60-800ng/dLTacrolimus 0.15 mg/kg/day 5-15 ng/dLMMF 1.5-2 g/dayPrednisone 0.1-1 mg/kg/dayZenapax 1 mg/kg/dose6 in-hospital death(2.5%):bleeding:1 pt(0.4%).Graft failure:3 pts(1.2%).Infection:1 pt(0.4%)MOF:1 pt(0.4%)In-hospital MortalityOne year survival:90.3%Cause o

19、f death within 1 year graft failure 5 pts Acute rejection 5 pts infection 3 pt metastasis of tumor 2 pts Renal failure 2 pt sudden death 1 pt Traffic accident 1 pt three year survival:82.8%Acute rejection:6 pts infection:5 pt allograft vasculopathy:3 pts.Renal failure 2 pts metastasis of tumor:1 ptH

20、EART TRANSPLANTATION Kaplan-Meier SurvivalZhongshan hospitalISHLTAcute rejection:42 episodes 4 episodes refractory AR 2 pts diedLate complications:acute rejection i)Clinical manifestation+EKG+Echoii)when rejection suspicious,EMB was performed.Infection:48 episodesLate complications:pulmonary:35 epis

21、odes(3 fungus)sepsis:1 pt(died)bacteriotoxemia:8 episodesacute acholangitis:2 pts Acute appendicitis:1 ptRight heart dysfunction 20%oliguria RVEF CVPManagement:PGE1 NO(inhale)CRRT mechanical respiratory supportLate complications:Renal dysfunction:66.7%mild serum Cr 2 weeks postoperationAcute renal f

22、ailure:8 pts(2 died)Chronic renal failure:5 ptsLate complications:Allograft vasculopathy:3 pts by CAG 2 died at 3.7 yrs,3yrsLate complications:in-hospital duration was 20 days expenditure:150 to 250 thousands CHY =18 to 30 thousands US dollars90%survivor enjoyed heart function class I or II。Part of them resume full-time-workconclusionsnHTx in China establish a favorable beginning.n early stage results comparable to that abroad,yet long-term results to be followed-upnThere would be a encouraging future for HTx in China