辐射安全和防护工作年度评估报告.docx

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1、辐射安全和防护工作年度评估报告放射性同位素与射线装置安全和防护工作XX年度评估报告（范本）辐射安全和防护工作年度评估报告六、放射源台账序号核素出厂活度 (Bq)出厂日期放射源编码用途放射源状态安放或贮存位置在用闲置废弃123456789101112131415161718192021222324填表说明:1 . “核素”填写要规范,如“1-131”或“碘131” ； “出厂活度”使用单位为贝克(Bq),其它单位 应换算成贝克；“出厂日期”按放射源出厂证明如实填写；“放射源编码”按出厂证明填写；“用途” 按放射源实际用途填写，或填写装置名称；“放射源状态”按实际在相应选项下的口内打“安放 或贮存

2、位置”按实际填写。2 .内容填写不下可按相应格式另附表格。辐射安全和防护工作年度评估报告七、非密封放射性物质台账工作场所名称：匚作场所 等级：工作场所地址：序号核素频次(次/ 半年)批准的日等效最 大操作量(Bq)年购入量 (Bq)年生产量 (Bq)年使用量 (Bq)年销售量 (Bq)12345678910工作场所名称：工作场所 等级：工作场所地址：序号核素频次(次/ 半年)批准的日等效最 大操作量(Bq)年购入量 (Bq)年生产量 (Bq)年使用量 (Bq)年销售量 (Bq)12345678910填表说明:1 . “工作场所名称”、“工作场所等级”和“工作场所地址”按辐射安全许可证注册的名

3、称、等级和地址填写，已变更的附补充说明；“核素”填写已批准该场所使用的所有核素， 按规范填写,如“1-131”或“碘131” ； “频次”按实际发生填写；“批准的日等效最大操 作量”按辐射安全许可证批准的范围填写；“年购入量”按相应核素全年转入量计算；“年 生产量”按本单位自行生产量填写；“年使用量”按实际填写；“年销售量”按实际填写。2 .如有多个场所应分别填写，本页填写不下可按相应格式另附表格。辐射安全和防护工作年度评估报告八、射线装置台账序 号装置名称规格型号射线 种类类别用途安放或贮存位置射线装置状态在用待报废1飞利浦双螺旋CTMX4000 型IIIX射线医用CT室V2东芝X光机KX0

4、-15 型mX射线医用放射科V3数字胃肠X光机OPERA 型inX射线医用放射科V4曲面断层全颌X光机PAN0URA10-CinX射线医用放射科V5牙科X光机ESX型mX射线医用放射科V6DR摄片机Essenta DR Compact 型inX射线医用放射科V7乳腺钥靶X光机PLANMEDX-RAYUNITinX射线医用放射科V8V91011121314151617181920212223填表说明：1 .“装置名称”按规范填写，没有那么按实际用途填写；“规格型号”按规范填写，没有那么填写最大管电压、管电流或最大 能量值；“射线种类”填写“X射线”、“ a射线”、“ B射线”或“ Y射线”；“类

5、别”填写“ I类”、“ II类”或“IV类”;“用途”按实际填写；“安放或贮存位置”按实际填写；“射线装置状态”在相应选项下的口内打.内容填写不下时可按相应格式另附表格。辐射安全和防护工作年度评估报告九、须提供的附件一、本年度辐射工作人员个人剂量监测报告个人剂量监测报告加盖本单位公章的有资质单位出具的个人剂量监测报告复印件。二、辐射工作场所监测报告核技术利用单位应当按照国家环境监测规范，对相关场所进行辐射监测。本年度自行监 测数据（报告）应附于年度评估报告后，并对监测数据的真实性、可靠性负责；没有自行监 测能力的，可以委托经省级人民政府环境保护主管部门认定的环境监测机构进行监测并将其 出具的监

6、测（数据）报告附于年度评估报告后。本年度受到限期整改等行政处分或有其他许可附加条件的核技术利用单位应当附经省级以上人民政府环境保护主管部门批准的有相应资质的辐射环境监测机构出具的监测报告。三、其它附件核技术利用单位认为需要另附的。辐射安全和防护工作年度评估报告填表说明1 .本表由黑龙江省环境保护厅依据放射性同位素与射 线装置安全许可管理方法、放射性同位素与射线装置安全和防护管 理方法制定。2 .凡生产、销售或使用放射性同位素或射线装置的单位，要按照 相关法律法规如实填写本表。3 .本表一式两份（一份上报，一份单位存档），手工填写要字迹 工整，计算机填写不要改变原有表格，可缩小字体，填写完毕后须

7、加 盖单位公章，并于下一年度1月31日前报送至原发证机关。辐射安全和防护工作年度评估报告单位基本信息单位名称（盖章）大庆油田南区医院法定代表人郝鹏程注册地址大庆市红岗区图强西街14号辐射管理机构南区医院联系人及 伟景峰5111719辐射安全许可许可证编号黑环辐证EX015许可种类和范围使用HI射线装置发证日期xx年7月有效日期2020年7月变更内容变更时间辐射工作场所名称地址负责人放射科大庆南区医院放射科王镒CT室大庆南区医院CT室王镒工程变化情况新建工程口改建工程口扩建工程口退役工程口放射源暂存库有/无地址负责人无放射源总数I类II类HI类IV类V类豁免闲置废弃年转入数年转出数异地使用数实有

8、数非密封 放射性物质核素名称场所等级射线装置总数I类II类in类在用装置数88待报废数监测设备个人剂量仪辐射环境监测仪个人防护设备型号数量型号数量名称数量BR2000D-III/07047防护服4铅围裙4铅围脖4填写说明：1 .如内容填写不下，可按相应格式另附表格。2 .各项内容如实填写，含放射源的装置按放射源工程填写；“年转出数”含销售及送贮（或回收）。辐射安全和防护工作年度评估报告一、辐射安全和防护设施的运行与维护情况场所名称辐射安全和防护设施工业 探伤室放射性 标识门机联 锁装置工作 指示灯通风系统防误操 作设施应急措施防盗设施个人防 护用品其他室外探伤、测 井、不踪及勘 探放射性 标识

9、警戒或 控制标识个人防 护用品防误操 作措施应急措施暂存场所防盗设施其他用于生产、测 量、实验等含 源仪器或设 备放射性 标识防误操 作措施应急措施个人防 护用品防盗设施防火设施其他医用ni类 射线装置放射性 标识工作 指示灯个人防 护用品防止公众 受照设施防误操 作措施其他VVV医用II类射 线装置及含 源设施放射性 标识门机联 锁装置工作 指示灯通风系统防误操 作措施应急措施防止公众 受照设施个人防护用品其他开放性 工作场所放射性 标识防误操 作措施通风系统个人防 护用品衰变设施防盗设施应急措施其他填写说明：.1.结合单位实际情况和许可种类范围，自行选择辐射工作场所如实填写。2.有相应的辐

10、射安全和防护设施，那么在相应的口内打需要说明运行及维护情况时在其下填 写。3.表格填写不下时，可按相应格式另附表格。辐射安全和防护工作年度评估报告二、辐射安全和防护制度及措施的制定与落实情况相关制度与措施是否 制定落实情况备注辐射设施或设备操作规程V没有执行口基本执行口严格执行V辐射工作岗位职责职责不清口基本清楚口职责明晰J辐射防护和安全保卫制度V没有洛实口基本落实口较好落实J设备检修维护制度V无检修口定期检修V放射源使用登记制度登记不全口登记详实V固定使用放射源口J以 不制定放射源出入库登记制度登记不全口登记详实V有暂存库的单位填写单位自建台账V台账不清口台账清晰V许可证副本不能作为 自建台

11、账辐射应急方案V未演练口开展演练V监测方案V未监测口开展监测V包括场所和个人计量监 测;IV、V类源和III类射 线装置可不制定（不含开 放性工作场所）。辐射工作人员健康档案V档案不全口档案齐全V退休辐射工作人员保存至 75周岁；调离辐射工作岗 位后保存30年。辐射工作人员培训计划V未培训口局部培训口全部培训J按在岗人员计算三、放射性同位素进出口、转让及送贮情况序号类别审批文号是否备案备注1进出口口 转让口 送贮（或回收）口2进出口口 转让口 送贮（或回收）口3进出口 口 转让口 送贮（或回收）口4进出口 口 转让口 送贮（或回收）口5进出口 口 转让口 送贮（或回收）口6进出口 口 转让口

12、送贮（或回收）口7进出口 口 转让口 送贮（或回收）口填表说明：有那么在口里打表格内容填写不下可按相应格式另附表格。辐射安全和防护工作年度评估报告四、辐射安全和防护培训及个人剂量监测序号姓名性别身份证号工作岗位毕业院校专业培训时间培 训 性 质培训证号上岗时间年度外照射个人剂量（mSv）hp(0. 07)hphp(10)12345678910111213填表说明：1 .本表信息已为在岗人员信息;2 .“培训时间”为最近一次培训时间；“培训性质”为“初训”或“复训”；“监测年份”为最近一次个人剂量监测；个人剂量监测数据按监测机构给出的监测 报告填写，“年度外照射个人剂量”中三个监测项填写所监测的

13、工程全年剂量总和；.本表内容填写不下可按相应格式另附表格。辐射安全和防护工作年度评估报告五、辐射安全监督检查及自查评估监管部门现场检查检查时间检查及整改落实情况检查人XX年10月10日年 月日年 月日年 月日辐射环境违法行为处分时间处分内容年 月日年 月口辐射事故应急情况依照法律自查情况类别具体内容处置情况安全隐患未依法 申办事宜本年度辐射安全和防护工作总结填表说明：1 .“监管部门现场检查”为环保部门行政执法人员现场检查；“辐射环境违法行为”为环 保部门下达行政处分通知书的违法行为；“依照法律自查情况”是核技术利用单位按照法 律法规对单位开展自我辐射安全和防护检查的情况，应认真按自查实际填写。2 .表格不够可按相应格式另附表格。