辐射安全和防护状况年度评估报告表模板.docx

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1、附件:核技术利用安全和防护年度评估报告编号：号日期：年月H辐射安全和防护状况年度评估报告表填报单位（盖章）填报人联系电话填报日期七、辐射事故及应急响应情况建立事故领导小组是口4否口事故应急负责人应急联络电话本年度辐射事故应急设施是否完善是口4否口本年度是否开展过应急演练是口4否口例如：本年度辐射事故应急情况简介：本年度无辐射事故发生，故未开展辐射事故应急工作。放射性事 故应急预案，医疗安全是首要的工作内容，为确不出现放射安全 事故，防患于未然，特制定一下应急预案：1、加强全员医疗安 全教育，牢固树立安全第一的思想；工作人员认真执行放射性药 品的登记，保管和使用制度；严格遵照无菌操作常规进行标记

2、， 以防污染。2、配齐抢救药品，以备急用。3、严格掌握适应症并 按要求进行病人身份证号码或有效证件号码登记，以备查找。4、 严格按照规程进行各项工作。三、强化放射性事故应急处理责任， 最大限度地控制事故危害，根据放射性同位素与射线装置放射 射防护条例；放射事故管理规定；定制本预案。存在的安全隐患及其整改情况（含现场执法检查及企业自查中发现的问题）例如：本年度我院未发生安全隐患，但按照职业放射卫生的有关要求, 我院积极完善相关措施：1、 对放射科进行改造、屏蔽放射源。并购置工作人员防辐射安全 器材。2、 对工作人员进行健康体检、培训。3、 请贵州恒博辐射监测有限公司进行辐射安全评估，省疾病预防

3、控制中心对个人剂量进行检测，并建立检测档案。九、有关法律、法规的落实情况（是否落实法律、法规中相关要求）1、按照放射卫生技术服务机构管理办法等职业放射卫生的有关 要求，对放射科进行维护检测。并正在加购置工作人员防辐射安全器 材，以便加强完善防护设施。2、根据中华人民共和国职业健康管理办法，中国卫生部令第（55） 号，对工作人员进行健康体检、培训。3、请求贵州恒博辐射监测有限公司进行辐射安全评估，省疾病预防 控制中心对个人剂量进行检测，并已建立检测档案。十、需要补充的内容十一、发证机关评估意见评估意见:评估结论:1()填表说明一、本表适用于由贵州省环境保护行政主管部门发放辐射安 全许可证的核技术

4、利用单位填写。此表一式三份，报告 表填写单位、发证机关、所在地县级环保部门各留存一 份。二、评估表封面右上角框内内容由贵州省辐射环境管理站和 各市（州）环保局填写。三、报告表提交材料要求适用A4纸打印或复印。并加盖单 位公章（公章要求原件）。四、报告表电子版与材料同时上报，报告表格电子版可从贵 州省环境保护厅网站下载。五、表格中涉及的项目必须填写完整。六、本表上报时间为每年1月1日至1月31日。法定代表人声明根据放射性同位素与射线装置安全和防护管理办法（环 保部第18号令）及相关法律法规的规定：“生产、销售、使用放 射性同位素与射线装置的单位，应当对本单位的放射性同位素与 射线装置的安全和防护

5、状况进行年度评估，并于每年1月31日 向发证机关提交上一年度的评估报告/要求本单位法人代表熟 悉以上法规相关要求，并对报告表填写内容的真实性负责。法定代表人签字：日期： 年 月 日一、基本情况单位名称地址法人代表联系电话联系人联系电话传真邮箱号辐射安全许可证许可证号有效期许可种类和范围例：使用皿射线装置核技术应用项目内容明细登记表（本表填不下，请加附页）（一）放射源（二）非密封放射性物质序号核素名称出厂活度（贝可）编码本年度使用或闲置安全负责人（三）射线装置序号核素名称日等效最大操作量（贝可）本年度实际年用量安全负责人序号装置名称规格型号射线装置类别本年度使用或闲置安全负责人数字化医用 X线摄

6、影系 统(DR)二、辐射安全和防护设施的运行与维护情况(警示灯、警示标志、 门机联锁、屏障防护、放射源暂存库、警示线、监控设施等防护设 施的情况简介)：例如：本年度我单位根据实际情况，配置了新的机房，对各种硬 件软件都进行了配备，完善各项辐射安全和防护设施。辐射工作场所 设立警示标志；X线机房的辐射防护门和工作指示灯正常，屏蔽效果 良好，确保职业人员及公众的安全。三、辐射安全管理制度3内容本年度执行情况备查档案名称管理机构及岗位职责是否责任到人是例如：放射科岗位职责操作规程有无违反操作规程现象无例如：有工作流程台账制度有无台账有例如：检查登记本设备维护维修制度有无维护记录有例如：设备维护维修登

7、记本人员培训计划本年度是否开展过培训 是例如：人员培训登记本监测方案申请贵州省化工研 究所开展本年度辐 射场所年度监测 本年度申请省疾控 中心开展了个人剂 量监测例如：放射工作人 员个人剂量监测档 案和放射工作人 员职业健康监护档 案年度评估情况正常例如：辐射安全管理 制度年度评估登记 本四、辐射工作人员安全培训管理情况（包括本年度从事过辐射工作岗位的所有工作人员，包括调离辐射岗位或已经辞职的）序号姓名性别工作 岗位辐射安 全与防 护培训 时间本年度从 事辐射工 作岗位时 间（月）本年度个 人剂量监 测结果 （是/否）本年度是 否进行健 康检查 （是/否）备注五.本年度核技术应用项目的办理情况（为涉及的项目填“无”）办理环保 手续办理时间申报内容及批文号环评许可（包括 变更、延续、 补办、注销）验收转让进口放射源送贮放射源返回 生产厂家转移六、场所辐射环境监测及个人剂量监测6辐射环境日常 监测辐射环境年度监测个人剂量监测监测单位X监测时间监测结果（结果 异常请附页说 明）正常是/否建立监测档案