心脏检查0611.ppt

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1、心脏检查心脏检查河南中医学院河南中医学院河南中医学院河南中医学院 第一临床医学院第一临床医学院第一临床医学院第一临床医学院 诊断学科诊断学科诊断学科诊断学科 卢依平卢依平卢依平卢依平教学内容教学内容u 心脏视诊心脏视诊u 心脏触诊心脏触诊u 心脏叩诊心脏叩诊u 心脏听诊心脏听诊教学目的与要求教学目的与要求v1.掌握第掌握第1、2心音产生机理、鉴别。心音产生机理、鉴别。了解其增强、减弱的意义了解其增强、减弱的意义v3.熟悉杂音、猫喘的产生机理、临床意义。熟悉杂音、猫喘的产生机理、临床意义。掌握杂音的听诊要点。掌握杂音的听诊要点。v4.熟悉常见心律失常和心包摩擦音的听诊特点。熟悉常见心律失常和心包

2、摩擦音的听诊特点。v5.正确测量血压，了解其变化的临床意义。正确测量血压，了解其变化的临床意义。v6.比较准确地叩出心界。比较准确地叩出心界。心脏视诊心脏视诊内容内容vv心前区外形心前区外形vv正常心尖搏动正常心尖搏动vv异常心尖搏动异常心尖搏动vv心前区异常搏动心前区异常搏动心前区外形心前区外形心前区隆起心前区隆起 特点 骨骼突起骨骼突起 提示 先天性心脏病先天性心脏病心前区饱满心前区饱满 特点 肋间软组织外突肋间软组织外突 提示 大量心包积液大量心包积液正常心尖搏动正常心尖搏动心尖搏动位置心尖搏动位置 第第5肋间肋间 左锁骨中线内左锁骨中线内0.51cm心尖搏动范围心尖搏动范围 22.5c

3、m心尖搏动方向心尖搏动方向 收缩时向外搏动收缩时向外搏动心尖搏动意义心尖搏动意义 提示心尖位置提示心尖位置 代表收缩期代表收缩期 提示心脏大小收缩强度提示心脏大小收缩强度异常心尖搏动异常心尖搏动位置改变位置改变位置改变位置改变 向左或左下移位向左或左下移位心脏扩大心脏扩大 向上或其他方向向上或其他方向胸腹影响心脏胸腹影响心脏范围强度范围强度范围强度范围强度 搏动增强范围扩大搏动增强范围扩大收缩增强收缩增强 搏动减弱范围弥散搏动减弱范围弥散收缩无力收缩无力 传导受阻传导受阻方向改变方向改变方向改变方向改变 负性心尖搏动负性心尖搏动心包粘连心包粘连心前区异常搏动心前区异常搏动胸骨左缘第胸骨左缘第

4、2 肋间肋间 肺动脉高压肺动脉高压 青年人青年人胸骨右缘第胸骨右缘第 2 肋间肋间 升主动脉瘤升主动脉瘤胸骨左缘胸骨左缘3、4肋间肋间 右心室肥大右心室肥大剑突下剑突下 右心室肥大右心室肥大 腹主动脉瘤腹主动脉瘤心脏触诊心脏触诊内容内容vv心尖搏动心尖搏动 apical impulsevv震颤震颤 thrillvv心包摩擦感心包摩擦感 pericardial friction rub心尖搏动心尖搏动临床意义临床意义 证实视诊所见的异常搏动证实视诊所见的异常搏动 检查不能视到的心尖搏动检查不能视到的心尖搏动增强机制增强机制 心脏收缩加强心脏收缩加强 特点特点 搏动有力搏动有力 范围大范围大 意义

5、意义 左室肥大（抬举性心脏搏动）左室肥大（抬举性心脏搏动）减弱机制减弱机制 心肌收缩无力心肌收缩无力 传导受阻传导受阻 特点特点 搏动无力搏动无力 范围小范围小 意义意义 心力衰竭或心包积液心力衰竭或心包积液 肺气肿肺气肿震颤震颤产生机制产生机制 血流旋涡引起低频较强震动血流旋涡引起低频较强震动提示病变提示病变 瓣膜狭窄瓣膜狭窄 异常通道异常通道影响因素影响因素 狭窄程度狭窄程度 血流速度血流速度触诊特点触诊特点 手感觉到的细微颤动手感觉到的细微颤动 又称猫喘又称猫喘注意要点注意要点 出现部位（提示病变部位）出现部位（提示病变部位）出现时期（提示病变性质）出现时期（提示病变性质）临床意义临床意

6、义 心脏血管器质性病变，与杂音一致。心脏血管器质性病变，与杂音一致。心脏各种震颤的临床意义 -时期时期 部位部位 疾病疾病 收缩期 胸骨右缘2肋间 主狭 胸骨左缘2肋间 肺狭 胸骨右缘3,4肋间 室缺 舒张期 心尖部 二狭 连续性 胸骨左缘2肋间 动脉导 及其附近 管未闭-震颤提示器质性心血管病，与杂音具有相同临床意义震颤提示器质性心血管病，与杂音具有相同临床意义心包摩擦感心包摩擦感机制机制 心包表面粗糙心包表面粗糙部位部位 胸骨左缘第胸骨左缘第 4 肋间肋间特点特点 如皮革相互摩擦的感觉如皮革相互摩擦的感觉 与心跳一致与心跳一致 屏气时不消失屏气时不消失 坐位前倾呼气末明显坐位前倾呼气末明显

7、意义意义 提示心包炎提示心包炎心脏叩诊心脏叩诊v心界叩诊方法心界叩诊方法v正常心脏浊音界正常心脏浊音界v异常心脏浊音界异常心脏浊音界心脏叩诊心脏叩诊 方法方法 体位体位 仰卧位仰卧位仰卧位仰卧位板指与肋间平行板指与肋间平行板指与肋间平行板指与肋间平行 坐位坐位坐位坐位板指与心缘平行板指与心缘平行板指与心缘平行板指与心缘平行 顺序顺序 先左后右先左后右先左后右先左后右 自下而上自下而上自下而上自下而上 由外向内由外向内由外向内由外向内 力量力量 适中轻叩适中轻叩适中轻叩适中轻叩 叩出相对浊音界叩出相对浊音界叩出相对浊音界叩出相对浊音界心左界心左界 心尖搏动最强点外侧心尖搏动最强点外侧心尖搏动最强

8、点外侧心尖搏动最强点外侧 23cm 23cm 处开始处开始处开始处开始 心右界心右界 肝上界上一肋间开始肝上界上一肋间开始肝上界上一肋间开始肝上界上一肋间开始 测量测量 各肋间各肋间各肋间各肋间浊音界距前正中线的垂直距离浊音界距前正中线的垂直距离浊音界距前正中线的垂直距离浊音界距前正中线的垂直距离心脏叩诊心脏叩诊正常心浊音界正常心浊音界 右右右右 cm cm cm cm 肋间肋间肋间肋间 左左左左 cmcmcmcm 2-32-32-32-3 2-32-32-32-3 2-32-32-32-3 3.5-4.53.5-4.53.5-4.53.5-4.5 3-43-43-43-4 5-65-65-6

9、5-6 7-97-97-97-9左锁骨中线距前正中线左锁骨中线距前正中线左锁骨中线距前正中线左锁骨中线距前正中线 8-108-108-108-10 cm cm cm cm心脏叩诊心脏叩诊心浊音界异常心浊音界异常心脏改变心脏改变 左室扩大左室扩大靴形心靴形心 左房扩大左房扩大梨形心梨形心 双室扩大双室扩大普大心普大心 右室扩大右室扩大向左、向两侧扩大向左、向两侧扩大 心包积液心包积液烧瓶心烧瓶心胸肺疾病胸肺疾病 胸腔积液或肺实变胸腔积液或肺实变叩不出叩不出 肺气肿肺气肿心浊音界缩小心浊音界缩小腹部疾病腹部疾病 膈升高膈升高横位心横位心 左室扩大：左室扩大：靴形心（主动脉型心）靴形心（主动脉型心）

10、v特点特点 心左界向左下扩大心左界向左下扩大 心腰加深心腰加深v病因病因 主动脉瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全 高血压心脏病高血压心脏病靴靴形形心心（主主动动脉脉型型心心）右心室增大右心室增大v特点特点 显著增大时，心界向左右扩大显著增大时，心界向左右扩大 向左增大为主，但不向下扩大向左增大为主，但不向下扩大v病因病因 常见于肺心、二狭常见于肺心、二狭右右心心室室增增大大左心房及肺动脉扩大左心房及肺动脉扩大：梨形心梨形心 （二尖瓣型心）（二尖瓣型心）v特点特点 胸骨左缘第胸骨左缘第 2、3 肋间肋间心浊音界向外扩大心浊音界向外扩大 心腰饱满或膨出心腰饱满或膨出v病因病因 二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄二二尖

11、尖瓣瓣狭狭窄窄梨形心靴形心 二尖瓣狭窄v主动脉瓣关闭不全左右心室扩大：左右心室扩大：普大心普大心v特点特点 心浊音界向双侧扩大心浊音界向双侧扩大 左界向下扩大左界向下扩大v病因病因 扩张型心肌病扩张型心肌病 克山病克山病 重症心肌炎重症心肌炎 全心衰竭全心衰竭普普大大心心并并肺肺间间质质纤纤维维化化大量心包积液：大量心包积液：烧瓶心烧瓶心v特点特点 心浊音界随体位变动心浊音界随体位变动 坐位时坐位时 心浊音界呈三角形心浊音界呈三角形 仰卧位仰卧位 心底部浊音区增宽心底部浊音区增宽 心包积液立位-“烧瓶心”卧位心脏听诊心脏听诊v听诊部位听诊部位v听诊内容听诊内容 心率心率 心律心律 心音心音 额

12、外心音额外心音 心脏杂音心脏杂音 心包摩擦音心包摩擦音心脏听诊心脏听诊 部位及顺序部位及顺序瓣膜听诊区瓣膜听诊区瓣膜听诊区瓣膜听诊区 二尖瓣听诊区二尖瓣听诊区 心尖部心尖搏动最强点心尖部心尖搏动最强点 肺动脉瓣听诊区肺动脉瓣听诊区 胸骨左缘第胸骨左缘第 2 肋间肋间 主动脉瓣听诊区主动脉瓣听诊区 胸骨右缘第胸骨右缘第 2 肋间肋间 第第 2 听诊区听诊区 胸骨左缘第胸骨左缘第 3 肋间肋间 三尖瓣听诊区三尖瓣听诊区 胸骨左缘胸骨左缘4、5肋间肋间听诊顺序听诊顺序听诊顺序听诊顺序 二尖瓣二尖瓣主动脉瓣主动脉瓣肺动脉瓣肺动脉瓣 主动脉瓣第主动脉瓣第2听诊区听诊区三尖瓣三尖瓣心率心率心律心律心音心音

13、额外心音额外心音杂音杂音心包摩擦音心包摩擦音心脏听诊心脏听诊 内容内容心率心率 u成人安静状态下心率成人安静状态下心率 6060l00l00次次minmin，儿童多在儿童多在 100 100 次次minmin以上。以上。u窦性心动过速窦性心动过速 窦性窦性心律成人超过心律成人超过100100次次minmin，婴儿超过婴儿超过150150次次minmin，u窦性心动过缓窦性心动过缓 窦性心律低于窦性心律低于6060次次minmin。l l 心律心律正常心律：正常心律：正常成人心律规整正常成人心律规整 呼吸性窦性心律不齐（吸快呼慢）呼吸性窦性心律不齐（吸快呼慢）一般无临床意义。一般无临床意义。心律

14、不齐心律不齐 窦性心律不齐窦性心律不齐听诊特点：听诊特点：1.呼吸性呼吸性窦性心律不齐窦性心律不齐:与呼吸有关，吸气时与呼吸有关，吸气时加快，呼气时减慢。多见于儿童与青少年，加快，呼气时减慢。多见于儿童与青少年，2.非呼吸性非呼吸性窦性心律不齐窦性心律不齐:与呼吸无关，见于与呼吸无关，见于冠心病、神经衰弱等。冠心病、神经衰弱等。心律不齐心律不齐 过早搏过早搏动动 u听诊特点听诊特点：在规则心跳基础上提前出现在规则心跳基础上提前出现一次心跳，其后有一次心跳，其后有较长间歇（代偿间歇）较长间歇（代偿间歇）S1增强增强 u分分 类：类：房性、室性、交界性房性、室性、交界性u临床意义临床意义：见于正常

15、人与器质性心脏病见于正常人与器质性心脏病 l 室性早搏室性早搏房室交界性早搏房室交界性早搏心律失常心律失常 心房颤动心房颤动听诊特点：听诊特点：1.1.心律绝对不齐心律绝对不齐 2.2.心音强弱不一心音强弱不一 3.3.脉率少于心率脉率少于心率(脉搏短绌脉搏短绌)心音心音:正常心音正常心音 心音改变心音改变 额外心音额外心音正常心音有正常心音有4 4个个 :第第1 1心音心音(S1)(S1)第第2 2心音心音(S2)(S2)第第3 3心音心音(S3)(S3)第第4 4心音心音(S4)(S4)第一心音（第一心音（S S1 1）l 出现在心室等容收缩期，出现在心室等容收缩期，l 标志着标志着心室收

16、缩心室收缩的开始的开始l 心室收缩，二、三尖心室收缩，二、三尖l 瓣突然关闭瓣突然关闭l 室壁和大血管壁的室壁和大血管壁的l 振动振动l 半月瓣的开放半月瓣的开放 l 心室肌收缩心室肌收缩 S S1 1听诊特点听诊特点：l心尖部听诊最清楚心尖部听诊最清楚l音调较低，性质较钝音调较低，性质较钝l历时较长历时较长(持续约持续约0.1s)0.1s)l与心尖搏动同时出现与心尖搏动同时出现第二心音（第二心音（S S2 2）出现在心室等容舒张期出现在心室等容舒张期,标志标志心室舒张心室舒张开始开始 主动脉瓣和肺动脉瓣突然关闭主动脉瓣和肺动脉瓣突然关闭 大血管壁振动大血管壁振动 房室瓣的开放房室瓣的开放 心

17、室肌的舒张和乳头肌、腱索振动心室肌的舒张和乳头肌、腱索振动 S S2 2听诊特点听诊特点：l 心底部听诊最清楚心底部听诊最清楚l 音调较高，性质较音调较高，性质较S1S1清脆清脆l 历时较短历时较短(0.08s)(0.08s)l 在心尖搏动之后出现在心尖搏动之后出现l S S2 2有两个主要成分，即有两个主要成分，即A A2 2 和和 P P2 2l 正常青年人正常青年人 P P2 2 A A2 2l 正常中年人正常中年人 P P2 2=A=A2 2l 正常老年人正常老年人 P P2 2 A A2 2S S1 1 与与 S S2 2 的鉴别的鉴别 S S1 1 S S2 2最响部位最响部位 心

18、尖区心尖区 心底部心底部声音特点声音特点 音强，调低，长音强，调低，长 音弱，调高，短音弱，调高，短 与心动周期关系与心动周期关系 S1与与S2间距离短间距离短 S2到到S1 2间距离长间距离长 与心尖搏动关系与心尖搏动关系 同时同时 之后之后 第三心音（第三心音（S S3 3）l 出现在心室快速充盈期，出现在心室快速充盈期，l 心室快速充盈，振动室壁。心室快速充盈，振动室壁。l 正常时仅见于儿童与青少年。正常时仅见于儿童与青少年。l 心尖部及其内上方听诊较清晰心尖部及其内上方听诊较清晰l S2之后之后0.12一一0.18s。l 音调低音调低(50Hz)、强度弱，强度弱，l 持续时间短持续时间

19、短(0.04s)l 仰卧位或左侧卧位清晰仰卧位或左侧卧位清晰S S3 3 听诊特点：听诊特点：第四心音（第四心音（S S4 4）l产生机理：产生机理：l 出现在舒张晚期，出现在舒张晚期，与心房收缩有关。与心房收缩有关。l听诊特点：听诊特点：l 出现在心尖部及其内侧出现在心尖部及其内侧l 在在S1S1之前约之前约0.1s,0.1s,低调沉浊低调沉浊 心音改变心音改变心音强度改变心音强度改变 心音增强心音增强 心音减弱心音减弱心音性质改变心音性质改变 钟摆律钟摆律 胎心律胎心律心音分裂心音分裂 第第1 1心音分裂心音分裂 第第2 2心音分裂心音分裂 心音强度心音强度 影响因素影响因素心音产生心音产

20、生心音产生心音产生 心尖部心尖部瓣膜（弹性瓣膜（弹性 位置位置 活动度）活动度）压力上升速度（心室充盈度）压力上升速度（心室充盈度）（心肌收缩力）（心肌收缩力）心底部心底部瓣膜（弹性）瓣膜（弹性）动脉内压力动脉内压力（心室收缩力）（心室收缩力）（动脉壁弹性）（动脉壁弹性）心音传导心音传导心音传导心音传导 传导距离传导距离心包心包 肺脏肺脏 胸壁厚度胸壁厚度心音强度改变心音强度改变 S S1 1强度强度改变改变 影响因素影响因素 心肌收缩力心肌收缩力心肌收缩力心肌收缩力 心室充盈度心室充盈度心室充盈度心室充盈度 房室瓣位置房室瓣位置房室瓣位置房室瓣位置 瓣膜结构、弹性瓣膜结构、弹性瓣膜结构、弹性

21、瓣膜结构、弹性 1.1.二尖瓣狭窄：二尖瓣狭窄：机制：左室充盈减少，二尖瓣位置低垂，收机制：左室充盈减少，二尖瓣位置低垂，收缩时间缩短，左室内压上升迅速，二尖瓣关闭振缩时间缩短，左室内压上升迅速，二尖瓣关闭振动较大。动较大。2.2.心室收缩力加强及心动过速心室收缩力加强及心动过速 (运动、发运动、发热、甲状腺功能亢进热、甲状腺功能亢进)3 3.完全房室传导阻滞完全房室传导阻滞（大炮音）（大炮音）S S1 1增强：增强：S1S1减弱：减弱：l 1.1.二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全l 2.2.心室肌受损心室肌受损l l 3.P-R 3.P-R 间期延长间期延长l 4.4.心肌病变，心室收缩减弱心肌

22、病变，心室收缩减弱 S1S1强弱不等：强弱不等：l 1.1.心房颤动心房颤动l 2.2.室性心动过速室性心动过速l 3.3.完全性房室传导阻滞完全性房室传导阻滞 (大炮音大炮音)S2 S2 强度改变：强度改变：影响因素影响因素 主、肺动脉内压力主、肺动脉内压力 半月瓣的完整性和弹性半月瓣的完整性和弹性 A2A2增强：增强：见于高血压、主动脉粥样硬化。见于高血压、主动脉粥样硬化。A2A2减弱：减弱：见于主动脉瓣狭窄、主动脉瓣关闭不全、见于主动脉瓣狭窄、主动脉瓣关闭不全、主动脉瓣粘连或钙化。主动脉瓣粘连或钙化。P2P2增强：增强：见于见于肺动脉高压、肺循环淤血如肺动脉高压、肺循环淤血如二尖瓣狭二尖

23、瓣狭窄、左至右分流的先心病（房缺、室缺、动脉导管窄、左至右分流的先心病（房缺、室缺、动脉导管未闭）。未闭）。P2P2减弱：减弱：见于肺动脉瓣狭窄、肺动脉瓣关闭不全等。见于肺动脉瓣狭窄、肺动脉瓣关闭不全等。S S2 2强度改变：强度改变：S1 S1 与与 S2 S2 强度同时改变强度同时改变 同时增强同时增强 心肌收缩增强心肌收缩增强 心脏活动增强心脏活动增强 传导加强传导加强同时减弱同时减弱 心肌严重病变（心肌梗塞心肌严重病变（心肌梗塞 心肌病）心肌病）休克休克 传导受阻传导受阻 心包积液心包积液 肺气肿胸壁增厚肺气肿胸壁增厚 心音性质改变心音性质改变钟摆律、胎心律：钟摆律、胎心律：主要见于心

24、肌严重受损，如急性心肌梗塞、主要见于心肌严重受损，如急性心肌梗塞、重症心肌炎、克山病。重症心肌炎、克山病。如钟摆律时心率超过如钟摆律时心率超过120次次/分钟，类似于分钟，类似于胎儿心音，又称胎心律。胎儿心音，又称胎心律。心音分裂心音分裂S1 分裂分裂 听诊部位听诊部位 心尖部心尖部 机制机制 三尖瓣关闭明显延迟三尖瓣关闭明显延迟 病因病因 右束支传导阻滞右束支传导阻滞 肺动脉高压肺动脉高压 右心功能不全右心功能不全心音分裂心音分裂S2 S2 分裂分裂部位部位 心底部心底部机制机制 主动脉瓣与肺动脉瓣关闭不同步主动脉瓣与肺动脉瓣关闭不同步 瓣膜关闭提前或延迟瓣膜关闭提前或延迟 呼吸影响呼吸影响

25、 吸气相回右心血量增加吸气相回右心血量增加 呼气相回左心血量增加呼气相回左心血量增加类型类型 顺分裂顺分裂 逆分裂逆分裂 固定分裂固定分裂呼气呼气吸气吸气顺分裂顺分裂固定性分裂固定性分裂逆分裂逆分裂121A2P21A2P21A2P21P2A212心音分裂心音分裂S2 分裂的临床类型分裂的临床类型顺分裂顺分裂（吸气相分裂明显）（吸气相分裂明显）生理分裂生理分裂 吸气相回右心血量增加吸气相回右心血量增加 通常分裂通常分裂 主动脉瓣关闭提前主动脉瓣关闭提前 二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全 室间隔缺损室间隔缺损 肺动脉瓣关闭延迟肺动脉瓣关闭延迟 肺动脉瓣狭窄肺动脉瓣狭窄 二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄 完全性右束

26、支阻滞完全性右束支阻滞心音分裂心音分裂S2S2分裂的临床类型分裂的临床类型逆分裂逆分裂（呼气相分裂明显）（呼气相分裂明显）反常分裂反常分裂主动脉瓣关闭明显延迟主动脉瓣关闭明显延迟 完全性左束支阻滞完全性左束支阻滞 主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄固定分裂固定分裂（不受呼吸影响）（不受呼吸影响）肺动脉瓣关闭延迟肺动脉瓣关闭延迟 房间隔缺损左向右分流房间隔缺损左向右分流 缺损处血流缓冲呼吸影响缺损处血流缓冲呼吸影响额外心音额外心音（三音律（三音律 四音律）四音律）舒张期额外心音舒张期额外心音 奔马律 gallop rhythm 开瓣音 opening snap 心包叩击音 pericardial knoc

27、k 肿瘤扑落音 tumor plop收缩期额外心音收缩期额外心音 喷射音 ejection sounds 喀喇音 clicks 医源性额外心音医源性额外心音舒张期额外心音舒张期额外心音奔马律奔马律 机制机制 心肌严重受损心肌严重受损 ，室壁顺应性差，室壁顺应性差 心室或心房壁产生振动心室或心房壁产生振动 分类分类 舒张早期奔马律（室性奔马律）舒张早期奔马律（室性奔马律）舒张晚期奔马律（房性奔马律）舒张晚期奔马律（房性奔马律）四音律四音律 重叠奔马律重叠奔马律舒张早期奔马律舒张早期奔马律机制机制 病理性第病理性第3 3心音心音 血流冲击受损心室壁产生振动血流冲击受损心室壁产生振动别名别名 第第3

28、 3心音奔马律心音奔马律 室性奔马律室性奔马律特点特点 心率快速（心率快速（100100次次/分）；额外心音出分）；额外心音出现在舒张早期，声音低钝；三个心音共同组现在舒张早期，声音低钝；三个心音共同组成的韵律酷似奔马的蹄声。成的韵律酷似奔马的蹄声。左室奔马律：左室奔马律：心尖部最清楚心尖部最清楚 呼气末明显呼气末明显 右室奔马律：右室奔马律：胸骨下端左缘胸骨下端左缘 吸气末明显吸气末明显舒张早期奔马律与舒张早期奔马律与 生理性第生理性第3 3心音的区别心音的区别舒张早期奔马律舒张早期奔马律 严重器质性心脏病人严重器质性心脏病人 心率常超过心率常超过100100次次/分分 不受体位影响不受体位

29、影响 距距S2S2较远较远 声音较响声音较响 三个心音间隔相似三个心音间隔相似生理性第生理性第3心音心音 儿童及青少年多见儿童及青少年多见 心率多低于心率多低于100100次次/分分 坐位或立位时消失坐位或立位时消失 距距S2S2较近较近 声音较低声音较低开瓣音开瓣音机制机制 开放的二尖瓣突然振动开放的二尖瓣突然振动特点特点 调高而清脆、短促，有拍击性质调高而清脆、短促，有拍击性质 心尖部及其内上方听诊最清楚；心尖部及其内上方听诊最清楚；有舒张期杂音有舒张期杂音 提示提示 二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄 瓣膜弹性尚好瓣膜弹性尚好心包叩击音心包叩击音机制机制 心包增厚粘连心包增厚粘连 心室快速充盈时舒张骤

30、停心室快速充盈时舒张骤停 室壁产生振动室壁产生振动特点特点 短促，心尖部和胸骨下段左缘短促，心尖部和胸骨下段左缘 较响亮较响亮提示提示 缩窄性心包炎缩窄性心包炎 心包增厚粘连心包增厚粘连肿瘤扑落音肿瘤扑落音机制：机制：心房粘液瘤在舒张期随血流进入心房粘液瘤在舒张期随血流进入 左室，冲击室壁和瓣膜，瘤蒂突左室，冲击室壁和瓣膜，瘤蒂突 然紧张而振动。然紧张而振动。特点：特点：在心尖部及胸骨左缘在心尖部及胸骨左缘3 3、4 4肋间肋间 在在S2S2后，较开瓣音出现晚后，较开瓣音出现晚 音调稍低于开瓣音，音调稍低于开瓣音，常随体位改变而变化常随体位改变而变化 收缩期额外心音收缩期额外心音喷射音（收缩早

31、期）喷射音（收缩早期）机制机制 动脉干扩张动脉干扩张 压力增高压力增高 射血时管壁振动射血时管壁振动 动脉狭窄瓣膜尚好动脉狭窄瓣膜尚好 射血时瓣膜振动射血时瓣膜振动 部位部位 心底部心底部 特点特点 出现时间紧跟第出现时间紧跟第 1 1 心音之后心音之后 音调高而清脆音调高而清脆 时间短促时间短促 分类分类 主动脉喷射音：主动脉瓣狭窄、关闭不全，主动脉喷射音：主动脉瓣狭窄、关闭不全，主动脉缩窄，高血压等。主动脉缩窄，高血压等。肺动脉喷射音：肺动脉高压、轻中度肺动脉肺动脉喷射音：肺动脉高压、轻中度肺动脉 瓣狭窄、房缺等。瓣狭窄、房缺等。收缩期额外心音收缩期额外心音喀喇音喀喇音（收缩中晚期）（收缩

32、中晚期）机制机制 二尖瓣脱垂二尖瓣脱垂腱索突然拉紧产生振动腱索突然拉紧产生振动 部位部位 心尖部心尖部 特点特点 出现时间距第出现时间距第 1 1 心音较长心音较长 音调高、较强且较短促音调高、较强且较短促心脏杂音听诊心脏杂音听诊产生机制产生机制听诊要点听诊要点临床意义临床意义心脏杂音产生机制心脏杂音产生机制 层流层流湍流湍流旋涡旋涡振动振动 血流加速血流加速 瓣膜口狭窄瓣膜口狭窄 瓣膜关闭不全瓣膜关闭不全 异常血流通道异常血流通道 心腔内漂浮物心腔内漂浮物 血管腔扩大或狭窄血管腔扩大或狭窄心脏杂音产生机制心脏杂音产生机制 器质性器质性与与相对性相对性狭窄及关闭不全狭窄及关闭不全器质性器质性瓣

33、膜本身病变瓣膜本身病变 狭窄狭窄 关闭不全关闭不全 相对性相对性瓣膜前后腔隙瓣膜前后腔隙瓣膜前后腔隙瓣膜前后腔隙扩大或瓣膜环扩大扩大或瓣膜环扩大扩大或瓣膜环扩大扩大或瓣膜环扩大 狭窄狭窄 关闭不全关闭不全心脏杂音听诊要点心脏杂音听诊要点部位部位 时期时期 性质性质 强度强度传导传导 体位体位 呼吸呼吸 运动运动 心脏杂音听诊要点心脏杂音听诊要点部位部位最响部位最响部位-病变部位病变部位 血流方向血流方向 传导介传导介质质 心尖部心尖部二尖瓣病变二尖瓣病变 主动脉瓣听诊区主动脉瓣听诊区主动脉瓣病变主动脉瓣病变 肺动脉瓣听诊区肺动脉瓣听诊区肺动脉瓣病变肺动脉瓣病变 胸骨下端胸骨下端三尖瓣病变三尖瓣

34、病变 胸骨左缘胸骨左缘 3 4 肋间肋间 室间隔缺损室间隔缺损 胸骨左缘胸骨左缘 2 3 肋间肋间 动脉导管未闭动脉导管未闭心脏杂音听诊要点心脏杂音听诊要点时期时期 收缩期杂音收缩期杂音 systolic murmursystolic murmur（SMSM）在第在第 1 1 心音与第心音与第 2 2 心音之间出现心音之间出现 与心尖搏动一致与心尖搏动一致 舒张期杂音舒张期杂音 diastolic murmurdiastolic murmur（DMDM）在第在第 2 2 心音与第心音与第 1 1 心音之间出现心音之间出现 与心尖搏动不一致与心尖搏动不一致 连续性杂音连续性杂音 continuo

35、us murmurcontinuous murmur 占据整个心动周期，不能分开占据整个心动周期，不能分开心脏杂音部位和时期对诊断提示心脏杂音部位和时期对诊断提示 收缩期收缩期 关闭不全关闭不全 狭窄狭窄 二、三尖瓣二、三尖瓣二、三尖瓣二、三尖瓣 主、肺动脉瓣主、肺动脉瓣主、肺动脉瓣主、肺动脉瓣 狭窄狭窄 关闭不全关闭不全 舒张期舒张期 胸骨左缘3、4肋间收缩期杂音室间隔缺损室间隔缺损 胸骨左缘第 2 肋间连续型杂音动脉导管末闭动脉导管末闭双期杂音与连续性杂音双期杂音与连续性杂音双期杂音双期杂音 疾病疾病 狭窄合并关闭不狭窄合并关闭不全全 定义定义 收缩期和舒张期收缩期和舒张期 分别出现杂音分

36、别出现杂音 特点特点 杂音性质可不同杂音性质可不同 不遮盖第不遮盖第 2 心音心音连续性杂音连续性杂音 疾病疾病 动脉导管未闭动脉导管未闭 定义定义 跨越收缩期和跨越收缩期和 舒张期舒张期 特点特点 杂音性质相同杂音性质相同 遮盖第遮盖第 2 心音心音心脏杂音听诊要点心脏杂音听诊要点性质性质指指音色音调音色音调 不同的振动频率不同的振动频率 吹风样杂音吹风样杂音（柔和或粗糙）（柔和或粗糙）隆隆样杂音隆隆样杂音 叹气样杂音叹气样杂音（泼水样杂音）（泼水样杂音）机器样杂音机器样杂音 乐音样杂音乐音样杂音（海鸥鸣、鸽鸣样）（海鸥鸣、鸽鸣样）不同病变有不同的杂音性质：不同病变有不同的杂音性质：性质粗糙

37、性质粗糙 性质柔和性质柔和心脏杂音听诊要点心脏杂音听诊要点强度强度影响杂音强度的因素影响杂音强度的因素 狭窄程度；狭窄程度；血流速度；血流速度；压力差；压力差；心肌收缩力；心肌收缩力；强度变化类型强度变化类型 递增型递增型 递减型递减型 递增递减型递增递减型 连续型连续型 一贯型一贯型心脏杂音听诊要点心脏杂音听诊要点强度强度心脏收缩期杂音强度的分级：心脏收缩期杂音强度的分级：1 1 级：仔细听方可听到级：仔细听方可听到 2 2 级：容易听到但不响亮级：容易听到但不响亮 3 3 级：较响亮级：较响亮 4 4 级：粗糙且响亮级：粗糙且响亮 伴传导震颤伴传导震颤 5 5 级级:非常响亮非常响亮,震耳

38、震耳,伴有震颤伴有震颤 6 6 级级:极响极响,听诊器距胸壁尚有一定距听诊器距胸壁尚有一定距离亦可听到离亦可听到,有强烈的震颤有强烈的震颤记录方法：记录方法：3/63/6级级SMSM心脏杂音听诊要点心脏杂音听诊要点传导传导方向方向 与产生杂音的血流方向一致与产生杂音的血流方向一致性质性质 随传导距离增加，响度减弱，性质不变随传导距离增加，响度减弱，性质不变 意义意义 提示杂音的来源及病理性质提示杂音的来源及病理性质二尖瓣关闭不全：心尖部吹风样二尖瓣关闭不全：心尖部吹风样SM，向左腋下传导，向左腋下传导主动脉瓣狭窄：胸骨右缘第二肋间喷射性主动脉瓣狭窄：胸骨右缘第二肋间喷射性SM，向右，向右 颈部

39、传导颈部传导心脏杂音听诊要点心脏杂音听诊要点 与体位、呼吸和运动的关系与体位、呼吸和运动的关系 体位改变体位改变 心脏位置和回心血量相应改变 左侧卧位左侧卧位二尖瓣病变的杂音更易听到二尖瓣病变的杂音更易听到 坐位上身前倾坐位上身前倾主动脉瓣关闭不全的杂音易主动脉瓣关闭不全的杂音易听到听到深呼吸深呼吸心脏位置和左右心回血量改变 深呼气深呼气左心杂音增强左心杂音增强 深吸气深吸气右心杂音增强右心杂音增强运动可致运动可致血流加速 运动运动轻度狭窄引起的杂音增强轻度狭窄引起的杂音增强 杂音描述举例杂音描述举例v二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄：心尖部舒张中晚期隆隆样递增型杂音，不传导，左侧卧位呼气末加强。v二尖瓣

40、关闭不全二尖瓣关闭不全：心尖部 全收缩期3/6级 吹风样杂音，向左腋下传导，左侧卧位呼气末加强。v主动脉瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全：主动脉瓣区 舒张早期叹气样杂音，向心尖部传导，前倾坐位呼气末增强。心脏收缩期杂音的鉴别心脏收缩期杂音的鉴别功能性杂音功能性杂音 多见于儿童青少年多见于儿童青少年 肺动脉瓣区和（或）心尖部肺动脉瓣区和（或）心尖部 杂音柔和吹风样，短促、局限杂音柔和吹风样，短促、局限 一般为一般为1 12/62/6级以下级以下器质性杂音器质性杂音 任何任何瓣膜区瓣膜区 杂音粗糙吹风样杂音粗糙吹风样 常呈高调常呈高调 持续时间长持续时间长 传导传导 常伴有震颤常伴有震颤 常在常在3/6

41、3/6级以上级以上 伴心脏病变的体征伴心脏病变的体征杂音的临床意义杂音的临床意义杂音与心脏病的关系杂音与心脏病的关系心脏病可以产生杂音心脏病可以产生杂音有心脏病未必有杂音有心脏病未必有杂音有杂音未必有心脏病有杂音未必有心脏病各瓣膜区杂音的特点及临床意义各瓣膜区杂音的特点及临床意义二尖瓣区二尖瓣区 收缩期吹风样杂音收缩期吹风样杂音二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全 功能性；器质性：风心、冠心；相对性：高心、心肌病。舒张期隆隆样杂音舒张期隆隆样杂音二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄 器质性：风心；相对性：主动脉瓣关闭不全（Austin Flint杂音）。主动脉瓣区主动脉瓣区 收缩期吹风样杂音收缩期吹风样杂音主动脉瓣狭

42、窄主动脉瓣狭窄 器质性：风心、先心；相对性：主动脉扩张、高血压。舒张期叹气样杂音舒张期叹气样杂音主动脉瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全 器质性：风心。各瓣膜区杂音的特点及临床意义各瓣膜区杂音的特点及临床意义肺动脉瓣区肺动脉瓣区 收缩期吹风样杂音收缩期吹风样杂音肺动脉瓣狭窄肺动脉瓣狭窄 功能性；器质性：先心。舒张期吹风样杂音舒张期吹风样杂音肺动脉瓣关闭不全肺动脉瓣关闭不全 多为相对性：二尖瓣狭窄、肺心病等引起肺动脉扩张；胸骨左缘胸骨左缘3、4肋间肋间 收缩期吹风样杂音收缩期吹风样杂音室间隔缺损室间隔缺损 先心 胸骨左缘第胸骨左缘第 2 肋间肋间 连续性机器样杂音连续性机器样杂音动脉导管未闭动脉导管未闭

43、 先心 收缩期杂音的临床意义小结收缩期功能性功能性器质性器质性相对性相对性二尖瓣区二尖瓣区有有有三尖瓣区三尖瓣区一般无极少见多见主动脉瓣区主动脉瓣区无有有肺动脉瓣区肺动脉瓣区多见有有胸骨左缘胸骨左缘3、4肋间肋间无有无舒张期杂音临床意义小结舒张期功能性功能性器质性器质性相对性相对性二尖瓣区二尖瓣区无有Austin-Flint三尖瓣区三尖瓣区无有无主动脉瓣区主动脉瓣区无有无肺动脉瓣区肺动脉瓣区无少见有连续性胸骨左缘胸骨左缘2 肋间肋间无有机器样无心包摩擦音心包摩擦音部位部位 胸骨左缘第胸骨左缘第3 3、4 4肋间肋间特点特点 与心跳相一致，与呼吸无关与心跳相一致，与呼吸无关意义意义 心包炎心包炎

44、血管检查血管检查颈静脉怒张颈静脉怒张肝颈静脉返流征肝颈静脉返流征异常脉波异常脉波异常听诊音异常听诊音周围血管征周围血管征颈静脉怒张颈静脉怒张判断标准判断标准 半卧位（半卧位（30304545）时静脉充盈水平）时静脉充盈水平 超过锁骨上缘至下颌角下超过锁骨上缘至下颌角下1/31/3临床意义临床意义 体循环静脉压升高体循环静脉压升高 右心功能不全右心功能不全 心包积液心包积液 缩窄性心包炎缩窄性心包炎 上腔静脉综合征上腔静脉综合征颈颈静静脉脉怒怒张张肝颈静脉返流征肝颈静脉返流征检查方法检查方法 按压上腹部，逐渐加压按压上腹部，逐渐加压 10s10s，观察颈静脉充盈，观察颈静脉充盈临床意义临床意义

45、右心功能不全右心功能不全 大量心包积液大量心包积液 缩窄性心包炎缩窄性心包炎血管检查血管检查脉搏触诊脉搏触诊部位部位 挠动脉挠动脉 颈动脉颈动脉 足背动脉足背动脉 股动脉股动脉方法方法 手指指腹手指指腹 两侧对比两侧对比 上下对比上下对比内容内容 脉率脉率（是否与心率一致）脉律脉律（节律是否整齐）紧张度紧张度（收缩压、血管张力）强弱强弱（心搏量、脉压、周围血管阻力）动脉管壁状态动脉管壁状态（弹性）脉波脉波血管检查血管检查脉搏波形脉搏波形正常波型正常波型迟脉迟脉 血流减少血流减少交替脉交替脉 心肌损害心肌损害水冲脉水冲脉 脉压增大脉压增大重搏脉重搏脉奇脉奇脉 心包填塞心包填塞血管检查血管检查异常

46、听诊音异常听诊音 颈部血管连续性杂音甲状腺机能亢进甲状腺机能亢进 大动脉血管收缩期杂音多发性大动脉炎多发性大动脉炎 上腹部及腰背部收缩期杂音肾动脉狭窄肾动脉狭窄 杜氏杜氏(Duroziez)双重杂音双重杂音 脉压增大脉压增大 枪击音枪击音 脉压增大脉压增大血管检查血管检查周围血管征周围血管征 征象征象 水冲脉水冲脉 颈动脉搏动颈动脉搏动 颈部点头运动颈部点头运动 毛细血管搏动征毛细血管搏动征 杜氏双重杂音杜氏双重杂音 射枪音射枪音 意义意义 脉压增大脉压增大 提示提示 主动脉瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全 高血压高血压 甲状腺机能亢进甲状腺机能亢进 严重贫血严重贫血毛细血管搏动征毛细血管搏动征心脏

47、常见疾心脏常见疾病体征病体征二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄杂音示意图二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄（体征特点）左房增大左房增大肺动脉扩张肺动脉扩张右室增大右室增大视诊视诊:二尖瓣面容二尖瓣面容,心尖搏动向左移位心尖搏动向左移位触诊触诊:心尖区可能触及舒张期细震颤心尖区可能触及舒张期细震颤叩诊叩诊:梨形心梨形心听诊听诊:心尖部心尖部S S1 1增强并闻及隆隆样舒张增强并闻及隆隆样舒张 中晚期杂音中晚期杂音,左侧卧位最清楚，左侧卧位最清楚，P P2 2 亢进或分裂亢进或分裂,开瓣音开瓣音二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全杂音示意图二尖瓣关闭不全望诊：心尖向左下移位望诊：心尖向左下移位触诊：心尖部有抬举感触诊：心尖

48、部有抬举感叩诊：心界向左下扩大叩诊：心界向左下扩大听诊：心尖部吹风样收缩期杂音，粗糙、听诊：心尖部吹风样收缩期杂音，粗糙、3 3级以上，向左腋下或左肩胛下区传导，级以上，向左腋下或左肩胛下区传导，可闻及可闻及P P2 2亢进分裂。亢进分裂。主动脉瓣狭窄主动脉狭窄杂音示意图主动脉瓣狭窄望诊：心尖搏动正常望诊：心尖搏动正常触诊：抬举感，可扪及震颤触诊：抬举感，可扪及震颤叩诊：心界正常或向左下扩大叩诊：心界正常或向左下扩大听诊：胸骨右缘第二肋间喷射性收缩期杂听诊：胸骨右缘第二肋间喷射性收缩期杂音，粗糙且响亮，音，粗糙且响亮，3 3级以上，向颈部传级以上，向颈部传导，导，A A2 2减弱，反常分裂。减

49、弱，反常分裂。主动脉瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全杂音示意图l望诊：心尖搏动向左下移位望诊：心尖搏动向左下移位l触诊：心尖搏动向左下移位，有抬举感触诊：心尖搏动向左下移位，有抬举感l叩诊：向左下扩大，心界呈靴型叩诊：向左下扩大，心界呈靴型l听诊：主动脉瓣第二听诊区叹气样舒张期杂音，听诊：主动脉瓣第二听诊区叹气样舒张期杂音，递减型，向下传导至心尖部，可及递减型，向下传导至心尖部，可及Austin Flint杂音；由于脉压大，可及水冲脉、颈动脉杂音；由于脉压大，可及水冲脉、颈动脉搏动、点头运动、毛细血管搏动、枪击音、搏动、点头运动、毛细血管搏动、枪击音、Duroziez双重杂音双重杂音主动脉瓣关闭不全室间隔缺损杂音示意图 室间隔缺损视:心尖搏动位置正常或稍向左移触:胸骨左缘3,4肋间可有收缩期震颤叩:心浊音界正常或两侧扩大,心腰部稍膨出听:胸骨左缘3,4肋间处有粗糙收缩期杂音,P2亢进,分流量大时心尖部可有舒张中期杂音