心血管系统病理.ppt

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1、第十五章第十五章 心血管系统疾病心血管系统疾病广州中医药大学 杨巧红全国普通高等教育中医药院规划教材全国普通高等教育中医药院规划教材病理学中国中医药出版社学习内容学习内容l l动脉粥样硬化（动脉粥样硬化（）l l冠状冠状动脉粥样硬化症和冠状动脉硬化性心脏病（动脉粥样硬化症和冠状动脉硬化性心脏病（动脉粥样硬化症和冠状动脉硬化性心脏病（动脉粥样硬化症和冠状动脉硬化性心脏病（）l l高血压病（高血压病（）l l风湿病（风湿病（）l l感染性心内膜炎感染性心内膜炎l l心肌炎和心肌病心肌炎和心肌病 l l心力衰竭（心力衰竭（）目的要求目的要求l l掌握掌握掌握掌握动脉粥样硬化动脉粥样硬化动脉粥样硬化动

2、脉粥样硬化的概念、基本病理变化及并发症；的概念、基本病理变化及并发症；的概念、基本病理变化及并发症；的概念、基本病理变化及并发症；l l掌握掌握掌握掌握冠状动脉粥样硬化症冠状动脉粥样硬化症冠状动脉粥样硬化症冠状动脉粥样硬化症和和和和冠冠冠冠状动脉硬化性状动脉硬化性状动脉硬化性状动脉硬化性心心心心脏脏脏脏病病病病的概念及病理变化；的概念及病理变化；的概念及病理变化；的概念及病理变化；l l掌握掌握掌握掌握高血压病高血压病高血压病高血压病的概念、缓进型高血压病的病程及病的概念、缓进型高血压病的病程及病的概念、缓进型高血压病的病程及病的概念、缓进型高血压病的病程及病理变化；理变化；理变化；理变化；l

3、 l掌握掌握掌握掌握风湿病风湿病风湿病风湿病的概念、基本病变及风湿性心脏病的病的概念、基本病变及风湿性心脏病的病的概念、基本病变及风湿性心脏病的病的概念、基本病变及风湿性心脏病的病理变化；理变化；理变化；理变化；l l掌握掌握掌握掌握心力衰竭心力衰竭心力衰竭心力衰竭的概念及发病机制。的概念及发病机制。的概念及发病机制。的概念及发病机制。心血管系统的组成与功能心血管系统的组成与功能n组成组成组成组成：心脏、动脉、心脏、动脉、心脏、动脉、心脏、动脉、微循环、静脉。微循环、静脉。微循环、静脉。微循环、静脉。n功能功能功能功能：正常的血液循正常的血液循正常的血液循正常的血液循 环是保证机体新环是保证机

4、体新环是保证机体新环是保证机体新 陈代谢顺利进行、陈代谢顺利进行、陈代谢顺利进行、陈代谢顺利进行、维持内外环境稳维持内外环境稳维持内外环境稳维持内外环境稳 定的基本条件。定的基本条件。定的基本条件。定的基本条件。动脉动脉静脉静脉微循环微循环心脏心脏l在许多国家和地区，心血管疾病导致的死亡率高居总死亡率之首。在我国大部分地区，其死亡率已上升至第一位。Atherosclerosis(AS)概念：概念：概念：概念：是一种与脂质代谢异常有关的发生在动 脉血管壁的一种疾病。特点特点特点特点：在大、中型动脉内膜脂质沉积，灶性纤 维增厚及其深部成分坏死、崩解，形成 粥样斑块，从而引起动脉壁变硬，管腔 狭窄。

5、临床临床临床临床：常见于中老年人，在心、脑等重要器 官引起严重的缺血性病变。第一节第一节动脉粥样硬化动脉粥样硬化一、病因和发病机制一、病因和发病机制 （一）危险因素（一）危险因素 1.1.高脂血症高脂血症(LDL,VLDL,apoB-48,apoB-100,LP(a(LDL,VLDL,apoB-48,apoB-100,LP(a(LDL,VLDL,apoB-48,apoB-100,LP(a(LDL,VLDL,apoB-48,apoB-100,LP(a）)2.2.高血压高血压（4 4 4 4倍）倍）倍）倍）3.3.吸烟吸烟（COCOCOCO生长因子生长因子生长因子生长因子中膜平滑肌中膜平滑肌中膜平

6、滑肌中膜平滑肌CCCC内膜）内膜）内膜）内膜）4.4.糖尿病和高胰岛素血症糖尿病和高胰岛素血症 5.5.其他危险因素：其他危险因素：内分泌因素；遗传因素；年龄内分泌因素；遗传因素；年龄内分泌因素；遗传因素；年龄内分泌因素；遗传因素；年龄（二）发病机制（二）发病机制 1.脂源性学说 2.损伤应答学说 3.炎症学说 4.平滑肌致突变学说图10-1 动脉粥样硬化发生模式图EC：内皮细胞 MC：单核细胞 FC：泡沫细胞 MCP-1：单核细胞趋化蛋白1 图10-2 动脉粥样硬化发生模式图上排示动脉粥样硬化病变进展，下排示动脉粥样硬化继发性病变 LDLLDL渗入内皮下间隙（渗入内皮下间隙（渗入内皮下间隙（

7、渗入内皮下间隙（SESSES）,发生氧化修饰，形成发生氧化修饰，形成发生氧化修饰，形成发生氧化修饰，形成OX-LDLOX-LDL；单；单；单；单核细胞迁入内膜，核细胞迁入内膜，核细胞迁入内膜，核细胞迁入内膜，OX-LDLOX-LDL与其表面清道夫受体结合而被摄取；与其表面清道夫受体结合而被摄取；与其表面清道夫受体结合而被摄取；与其表面清道夫受体结合而被摄取；SMCSMC移行入内膜，摄取脂质，形成泡沫细胞，移行入内膜，摄取脂质，形成泡沫细胞，移行入内膜，摄取脂质，形成泡沫细胞，移行入内膜，摄取脂质，形成泡沫细胞，PLTPLT血小板粘附、血小板粘附、血小板粘附、血小板粘附、凝集凝集凝集凝集二、病理

8、变化二、病理变化（一）基本病变（三期）（一）基本病变（三期）u脂纹脂斑期脂纹脂斑期u纤维斑块期纤维斑块期u粥样斑块期粥样斑块期 肉眼：肉眼：肉眼：肉眼：动脉内膜面有黄色的斑点或长短不一的条动脉内膜面有黄色的斑点或长短不一的条纹，斑点约针帽大小；条纹长纹，斑点约针帽大小；条纹长1 15cm5cm，宽，宽0.10.10.2cm0.2cm，平坦或微隆起。，平坦或微隆起。镜下：镜下：镜下：镜下：病灶处为病灶处为大量泡沫细胞聚集及脂类物质和基质的沉积。1、脂纹脂斑期、脂纹脂斑期：泡沫细胞的来源：泡沫细胞的来源：巨噬细胞和平滑肌细胞图图图图10-410-4动脉粥样硬化动脉粥样硬化动脉粥样硬化动脉粥样硬化示

9、大量泡沫细胞示大量泡沫细胞示大量泡沫细胞示大量泡沫细胞 图图图图10-310-3动脉粥样硬化动脉粥样硬化动脉粥样硬化动脉粥样硬化箭头示脂纹脂斑箭头示脂纹脂斑箭头示脂纹脂斑箭头示脂纹脂斑 2 2、纤维斑块期：、纤维斑块期：肉眼：肉眼：肉眼：肉眼：内膜面散在不规则的隆起斑块，初为内膜面散在不规则的隆起斑块，初为灰黄灰黄色色，后呈，后呈瓷白色瓷白色（因斑块表层胶原纤维的增生及玻璃样变）。镜下：镜下：镜下：镜下：斑块表面：纤维帽（胶原纤维、平滑肌细胞、少量弹性纤维及蛋白多糖）其下：泡沫细胞、脂质和炎细胞 3、粥样斑块期：、粥样斑块期：“粥样瘤粥样瘤粥样瘤粥样瘤”肉眼肉眼肉眼肉眼 灰黄隆起斑块，深层大量

10、黄色粥糜样物质。镜下镜下镜下镜下 表面表面表面表面-纤维帽（玻变）深部深部深部深部-无定形物质，胆固醇结晶 底部底部底部底部-肉芽组织、泡沫细胞及淋巴细胞等 中膜平滑肌中膜平滑肌中膜平滑肌中膜平滑肌-萎缩（二）粥样斑块的继发性变化：（二）粥样斑块的继发性变化：斑块内出血斑块内出血斑块破裂斑块破裂血栓形成血栓形成钙化钙化动脉瘤形成动脉瘤形成 主动脉粥样硬化症主动脉粥样硬化症严重的主动脉粥样硬化，可见出血、严重的主动脉粥样硬化，可见出血、溃疡形成和钙化等继发性改变溃疡形成和钙化等继发性改变斑斑块块内内出出血血血血栓栓形形成成斑斑块块破破裂裂血管狭窄血管狭窄钙钙化化动脉瘤形成动脉瘤形成三、主要动脉病

11、变及对机体的影响三、主要动脉病变及对机体的影响l l（一）主动脉粥样硬化（一）主动脉粥样硬化l l好发部位好发部位：主动脉后壁及分支开口处：主动脉后壁及分支开口处l l严重程度严重程度：腹主胸主主：腹主胸主主A弓升主弓升主2 2 2 2、冠状动脉粥样硬化、冠状动脉粥样硬化、冠状动脉粥样硬化、冠状动脉粥样硬化-（第二节）（第二节）（第二节）（第二节）3 3 3 3、颈动脉及脑动脉粥样硬化、颈动脉及脑动脉粥样硬化、颈动脉及脑动脉粥样硬化、颈动脉及脑动脉粥样硬化 病变常累及颈内A、基底A、大脑中A和Willis环。可引起痴呆、脑梗塞、脑出血等。基底基底A环及分支粥样硬化环及分支粥样硬化4、肾动脉粥样

12、硬化 肾性高血压、梗死、肾性高血压、梗死、ASAS固缩肾固缩肾5、四肢动脉粥样硬化以下肢多见，间歇性跛行或坏疽以下肢多见，间歇性跛行或坏疽足趾干性坏疽足趾干性坏疽动脉粥样硬化性固缩肾动脉粥样硬化性固缩肾l动脉粥样硬化症动脉粥样硬化症概念、病理分期及各概念、病理分期及各期基本病理变化、继发性改变。期基本病理变化、继发性改变。小结小结:A.主动脉主动脉B.冠状动脉冠状动脉C.肾动脉肾动脉D.脑动脉脑动脉E.四肢动脉四肢动脉1.动脉粥样硬化最好发的部位是动脉粥样硬化最好发的部位是A.糖尿病糖尿病B.肺动脉高压肺动脉高压C.吸烟吸烟D.高血压高血压E.高胆固醇血症高胆固醇血症2.与动脉粥样硬化形成有关

13、因素有与动脉粥样硬化形成有关因素有A.内膜溃疡形成内膜溃疡形成B.斑块内钙盐沉积斑块内钙盐沉积C.附壁血栓形成附壁血栓形成D.斑块内出血斑块内出血E.斑块吸收，内膜修复正常斑块吸收，内膜修复正常3.粥样斑块的继发性变化包括粥样斑块的继发性变化包括A.主动脉病变以前壁最重主动脉病变以前壁最重B.冠状动脉中左前降支易受累冠状动脉中左前降支易受累C.可引起细颗粒固缩肾可引起细颗粒固缩肾D.大脑中动脉易受累大脑中动脉易受累E.下肢动脉比上肢动脉易受累下肢动脉比上肢动脉易受累4.有关动脉粥样硬化正确的描述是有关动脉粥样硬化正确的描述是第二节第二节 冠状动脉粥样硬化和冠状动冠状动脉粥样硬化和冠状动脉硬化性

14、心脏病脉硬化性心脏病一、冠状动脉粥样硬化症一、冠状动脉粥样硬化症好发部位好发部位：左冠状动脉前降支左冠状动脉前降支，其次为右主干和左旋支或左主其次为右主干和左旋支或左主干、后降支。干、后降支。特点特点：斑块多位于心壁侧，呈：斑块多位于心壁侧，呈半圆型，管腔呈偏心性狭窄。半圆型，管腔呈偏心性狭窄。冠状动脉粥样硬化冠状动脉粥样硬化分级：分级：分级：分级：IIVIIV级级管腔呈偏心性狭窄管腔呈偏心性狭窄按管腔狭窄程度按管腔狭窄程度图10-7 冠状动脉粥样硬化 心脏介入手术经皮冠状动脉腔内经皮冠状动脉腔内成形术（成形术（PTCA）放置支架放置支架PTCAPTCA结合支架治疗冠心病患者，结合支架治疗冠心

15、病患者，成功率较高成功率较高，长期生存率较高长期生存率较高 冠脉支架置入前后1967年，Bulkley 和Hutchins发现冠脉血管再通后的病人发生心肌细胞反常性坏死。二、冠状动脉硬化性心脏病二、冠状动脉硬化性心脏病(coronaryheartdisease，CHD)，简称冠心病（缺血性心脏病），简称冠心病（缺血性心脏病）因冠状动脉狭窄所致心肌缺血引起的心脏病。因冠状动脉狭窄所致心肌缺血引起的心脏病。因冠状动脉狭窄所致心肌缺血引起的心脏病。因冠状动脉狭窄所致心肌缺血引起的心脏病。l l(一一)病因及发病机制病因及发病机制l1.冠状动脉供血不足l2.心肌耗氧量增加l l(二二)病变类型病变类型

16、 心绞痛、心肌纤维化、心肌梗死、冠状A性猝死、心绞痛心绞痛概念概念概念概念：由于冠状动脉供血不足由于冠状动脉供血不足或心肌耗氧量剧增导致的心脏或心肌耗氧量剧增导致的心脏急性暂时性缺血、缺氧所致的急性暂时性缺血、缺氧所致的以胸痛为特点的临床综合征。以胸痛为特点的临床综合征。临床表现临床表现临床表现临床表现：阵发性阵发性胸骨后部胸骨后部的压榨或紧缩性的压榨或紧缩性疼疼痛，可痛，可向心前区及左上肢放射持续数秒至数分钟，可因休息或服向心前区及左上肢放射持续数秒至数分钟，可因休息或服用硝酸脂类药物而缓解、消失。用硝酸脂类药物而缓解、消失。多次发作可形成心肌梗死多次发作可形成心肌梗死2 2、心肌纤维化、心

17、肌纤维化-冠状冠状A发生中发生中-重度重度狭窄引起心肌狭窄引起心肌长期长期的的缺血、缺氧缺血、缺氧导致的心导致的心肌萎缩或肥大、间质纤维组织增生，广肌萎缩或肥大、间质纤维组织增生，广泛多灶性的心肌纤维化。泛多灶性的心肌纤维化。临床表现：心律失常或心力衰竭。临床表现：心律失常或心力衰竭。临床表现：心律失常或心力衰竭。临床表现：心律失常或心力衰竭。3 3、心肌梗死、心肌梗死由于冠状动脉由于冠状动脉由于冠状动脉由于冠状动脉持续性供血中断持续性供血中断持续性供血中断持续性供血中断，引起，引起，引起，引起一定范围的心肌缺血性坏死。一定范围的心肌缺血性坏死。一定范围的心肌缺血性坏死。一定范围的心肌缺血性坏

18、死。临床上有剧烈而持续的胸骨后临床上有剧烈而持续的胸骨后临床上有剧烈而持续的胸骨后临床上有剧烈而持续的胸骨后疼痛，休息及硝酸酯类药物疼痛，休息及硝酸酯类药物疼痛，休息及硝酸酯类药物疼痛，休息及硝酸酯类药物不能使其缓解不能使其缓解不能使其缓解不能使其缓解，伴有发热、白细伴有发热、白细伴有发热、白细伴有发热、白细胞增多、血清心肌酶水平升高及进行性心电图改变。胞增多、血清心肌酶水平升高及进行性心电图改变。胞增多、血清心肌酶水平升高及进行性心电图改变。胞增多、血清心肌酶水平升高及进行性心电图改变。（1 1）类型）类型）类型）类型心心心心内内内内膜膜膜膜下下下下心心心心肌肌肌肌梗梗梗梗死死死死-仅仅限限

19、于于心心室室壁壁内内侧侧1/3的的心心肌肌，多多为为广广泛性、小灶性坏死。病变不局限于某一冠脉分支的供血区。泛性、小灶性坏死。病变不局限于某一冠脉分支的供血区。透透透透壁壁壁壁性性性性心心心心肌肌肌肌梗梗梗梗死死死死-心心室室壁壁全全层层（95%），梗梗死死部部位位与与闭闭塞塞的的冠脉分支供血区一致。冠脉分支供血区一致。好发部位：好发部位：5050 在在 左左 室室前前壁壁、心心尖尖部部及及室室间隔前间隔前2/3;25%在在 左左 室室后后壁壁、室室间间隔隔后后1/3及右心室及右心室;15%在在 左左 室室侧侧壁壁、膈膈面面、左左房房及房室结。及房室结。（2）病理变化）病理变化肉眼与镜下改变肉

20、眼与镜下改变：6 h6 h以前以前无变化无变化6h：坏死灶呈苍白色坏死灶呈苍白色8-9h：淡黄色，镜下呈凝固性坏死淡黄色，镜下呈凝固性坏死4d：梗死灶边缘明显充血，出血和炎症反应带梗死灶边缘明显充血，出血和炎症反应带7d：梗死灶边缘出现肉芽组织梗死灶边缘出现肉芽组织2-8w：梗死灶机化，最终形成瘢痕组织梗死灶机化，最终形成瘢痕组织图图10-8 10-8 左心室透壁性心肌梗死左心室透壁性心肌梗死坏死组织呈灰白色坏死组织呈灰白色 心肌梗死心肌梗死心肌梗死心肌梗死心肌纤维结构消失、红染，核溶解消失。心肌纤维结构消失、红染，核溶解消失。间质内见炎细胞浸润。间质内见炎细胞浸润。（3 3 3 3）生化改变

21、）生化改变）生化改变）生化改变心肌缺血心肌缺血心肌缺血心肌缺血30303030minminminmin，心肌细胞内心肌细胞内心肌细胞内心肌细胞内糖原消失糖原消失糖原消失糖原消失；心肌细胞坏死后心肌细胞坏死后心肌细胞坏死后心肌细胞坏死后，细胞内的，细胞内的，细胞内的，细胞内的GOTGOTGOTGOT（谷草转氨酶（谷草转氨酶（谷草转氨酶（谷草转氨酶)GPTGPTGPTGPT（谷丙转氨酶）（谷丙转氨酶）（谷丙转氨酶）（谷丙转氨酶）CPKCPKCPKCPK（肌酸磷酸激酶）（肌酸磷酸激酶）（肌酸磷酸激酶）（肌酸磷酸激酶）LDHLDHLDHLDH（乳酸脱氢酶）（乳酸脱氢酶）（乳酸脱氢酶）（乳酸脱氢酶）浓度

22、升高，尤以浓度升高，尤以浓度升高，尤以浓度升高，尤以CPKCPKCPKCPK的的的的参考意义较大。参考意义较大。参考意义较大。参考意义较大。（4 4 4 4）合并症及后果）合并症及后果）合并症及后果）合并症及后果心力衰竭心力衰竭（最常见的死亡原因）（最常见的死亡原因）心源性休克心源性休克心律失常心律失常室壁瘤形成室壁瘤形成附壁血栓形成附壁血栓形成心脏破裂（梗死后心脏破裂（梗死后4-7天天最多见）最多见）急性心包炎急性心包炎室壁瘤形成室壁瘤形成心脏破裂心脏破裂4 4、冠状动脉性猝死、冠状动脉性猝死患者可突然昏倒、四肢抽搐、小便失禁，患者可突然昏倒、四肢抽搐、小便失禁，或突然发生呼吸困难、口吐白沫

23、、迅速昏或突然发生呼吸困难、口吐白沫、迅速昏迷。迷。冠脉本身有病变（狭窄）同时伴有诱因，造成心肌冠脉本身有病变（狭窄）同时伴有诱因，造成心肌严重缺血，在症状发作数分钟或数小时内死亡。严重缺血，在症状发作数分钟或数小时内死亡。l冠状动脉粥样硬化冠状动脉粥样硬化的好发部位及冠心的好发部位及冠心病、心绞痛、心肌梗死、心肌纤维化病、心绞痛、心肌梗死、心肌纤维化的概念及的概念及心肌梗死心肌梗死的病变特点及并发的病变特点及并发症。症。小结小结:2.冠状动脉粥样硬化最好发的部位是冠状动脉粥样硬化最好发的部位是A.左总干左总干B.左前降支左前降支C.左旋支左旋支D.右总支右总支E.右回旋支右回旋支第三节第三节

24、高血压病高血压病（hypertension)hypertension)hypertension)hypertension)l l概念：概念：概念：概念：是一种原因未明的以是一种原因未明的以是一种原因未明的以是一种原因未明的以体循环A血压为主为主为主为主要表现的全身性、独立性疾病要表现的全身性、独立性疾病要表现的全身性、独立性疾病要表现的全身性、独立性疾病（原发性高（原发性高（原发性高（原发性高BPBP）。l l诊断标准：诊断标准：诊断标准：诊断标准：成年人在休息、安静状况下，收缩压成年人在休息、安静状况下，收缩压成年人在休息、安静状况下，收缩压成年人在休息、安静状况下，收缩压140140mmH

25、g(18.4kPa)mmHg(18.4kPa)和（或）舒张压和（或）舒张压和（或）舒张压和（或）舒张压9090mmHg(12.0kPa)mmHg(12.0kPa)。l l分类分类分类分类:原发性（高血压病，90%-良性）继发性（症状性高血压，少-恶性）BPstandard:WHOISO（adults）正常血压正常血压14090mmHgOptimal 120/80mmHgNormal 1:500)A组乙型溶血性链球菌感染有关组乙型溶血性链球菌感染有关病因(etiology)n1)1)感染后感染后2-3W2-3W发病发病n2)2)病变不在链球菌感染原发部位病变不在链球菌感染原发部位n3)3)病灶及

26、血培养均无链球菌病灶及血培养均无链球菌n4)4)无化脓性病变无化脓性病变不是溶血性链球菌直接感染引起不是溶血性链球菌直接感染引起病因(etiology)与溶血性链球菌感染有关的变态反应性疾病与溶血性链球菌感染有关的变态反应性疾病n1 发病与抗体形成时期一致发病与抗体形成时期一致n2 ASO与病情进展一致与病情进展一致n3 心内膜、心肌心内膜、心肌自身抗体自身抗体n4 病灶为结缔组织病变，病灶为结缔组织病变，IgG沉积沉积n5 菌壁抗原菌壁抗原M-蛋白与心肌、蛋白与心肌、C-蛋白蛋白 与结缔组织有与结缔组织有共同抗原共同抗原,交叉反应交叉反应 二、基本病理变化二、基本病理变化典型病变分为三期：典

27、型病变分为三期：（一）变质渗出期（一）变质渗出期（1 1个月）个月）粘液样变性和纤维素样坏死粘液样变性和纤维素样坏死 （二）增生期或（二）增生期或肉芽肿期肉芽肿期(2(2-3-3个月）个月）纤维素样坏死物质纤维素样坏死物质 风湿细胞风湿细胞：淋巴细胞淋巴细胞（三）纤维化期或愈合期（三）纤维化期或愈合期（2-32-3个个月）月）风湿小体纤维化风湿小体纤维化梭形小瘢痕梭形小瘢痕风湿小体风湿小体风湿小体风湿小体(Aschoffbody)Aschoffbody)细胞体积大，胞浆丰富，嗜碱性，圆或细胞体积大，胞浆丰富，嗜碱性，圆或 多边形，单核或多核，核大空泡状，多边形，单核或多核，核大空泡状，染染色质

28、色质集于中央，纵切面呈毛虫状，横切集于中央，纵切面呈毛虫状，横切面呈鹰眼状面呈鹰眼状 二、基本病理变化二、基本病理变化Aschoffbody:AschoffcellsAschoffcells:横切面横切面胞胞核呈枭眼状核呈枭眼状(owl-eye)HistiocyteswithvesicularnucleiandabundantcytoplasmAschoffcells:纵切面呈毛虫纵切面呈毛虫(caterpillar)(caterpillar)风湿细胞风湿细胞风湿性心肌炎风湿性心肌炎风湿性心肌炎风湿性心肌炎(HE)HE)HE)HE)右上图为右上图为AschoffAschoff细胞细胞右中图为右

29、中图为AschoffAschoff巨细胞巨细胞 各器官的病变各器官的病变（一）风湿性心脏病（一）风湿性心脏病 风湿性心内膜炎风湿性心内膜炎风湿性心内膜炎风湿性心内膜炎 风湿性全心炎风湿性全心炎风湿性全心炎风湿性全心炎 风湿性心肌炎风湿性心肌炎风湿性心肌炎风湿性心肌炎 风湿性心外膜炎风湿性心外膜炎风湿性心外膜炎风湿性心外膜炎 （二）风湿性关节炎（二）风湿性关节炎 （三）皮肤病变（三）皮肤病变（四）风湿性动脉炎（四）风湿性动脉炎（五）风湿性脑病（五）风湿性脑病环形红斑、皮下结节环形红斑、皮下结节小舞蹈症：面肌及肢体不自主运动小舞蹈症：面肌及肢体不自主运动主要累及膝、肩、肘、腕、髋等大关节，亦可累及

30、小关节主要累及膝、肩、肘、腕、髋等大关节，亦可累及小关节滑膜充血，关节腔内有大量浆液及少量纤维素渗出滑膜充血，关节腔内有大量浆液及少量纤维素渗出血管壁纤维素样坏死，多累及中小血管壁纤维素样坏死，多累及中小A 病理变化：病理变化：(早期早期)疣状心内膜炎疣状心内膜炎-二尖瓣心房面、主二尖瓣心房面、主动脉瓣心室面闭锁缘上，形成单行排列、粟粒动脉瓣心室面闭锁缘上，形成单行排列、粟粒样大小、灰白色、半透明、不易脱落的疣状赘样大小、灰白色、半透明、不易脱落的疣状赘生物（生物（白色血栓白色血栓）。）。机制：机制：瓣膜肿胀，内皮细胞变性瓣膜关闭时碰撞及血流冲击内皮细胞脱落、暴露其下的胶原激活凝血系统形成。(

31、后期后期)赘生物机化、瓣膜纤维化及瘢痕形成。赘生物机化、瓣膜纤维化及瘢痕形成。“McCallum斑斑”风湿性心内膜炎风湿性心内膜炎图图图图10-1410-14风湿性心内膜炎风湿性心内膜炎风湿性心内膜炎风湿性心内膜炎黑色箭头指示二尖瓣闭锁缘上串珠状疣状赘生物，左下角为模式图黑色箭头指示二尖瓣闭锁缘上串珠状疣状赘生物，左下角为模式图黑色箭头指示二尖瓣闭锁缘上串珠状疣状赘生物，左下角为模式图黑色箭头指示二尖瓣闭锁缘上串珠状疣状赘生物，左下角为模式图 风湿性心内膜炎（Rheumaticendocarditis)风湿性心内膜炎二尖瓣赘生物风湿性心内膜炎二尖瓣赘生物风湿性心内膜炎二尖瓣赘生物风湿性心内膜炎

32、二尖瓣赘生物二尖瓣闭锁缘见针尖大小、灰白色、串珠状排列的赘生物二尖瓣闭锁缘见针尖大小、灰白色、串珠状排列的赘生物病变的瓣膜上有血小板沉积、病变的瓣膜上有血小板沉积、凝集凝集(白色血栓白色血栓)形成形成菜花状疣状菜花状疣状赘生物，灰赘生物，灰黄污秽、质黄污秽、质脆、易脱落脆、易脱落亚急性感染性心内膜炎亚急性感染性心内膜炎风湿性心肌炎风湿性心肌炎l l心肌间质小血管附心肌间质小血管附近近形成形成风湿小体风湿小体，多见于室间隔、左室后壁及左室乳头肌等处。l可见间质水肿、淋巴C浸润，反复发作后，间质有小瘢痕形成。风湿性心外膜炎风湿性心外膜炎（风湿性心包炎）（风湿性心包炎）（风湿性心包炎）（风湿性心包炎

33、）l渗出以浆液为主渗出以浆液为主-心包积液心包积液l渗出以纤维素为主渗出以纤维素为主绒毛心绒毛心l l纤维素未完全溶解发生机化粘连纤维素未完全溶解发生机化粘连纤维素未完全溶解发生机化粘连纤维素未完全溶解发生机化粘连-缩窄性心包炎缩窄性心包炎心外膜覆盖一层纤维素性渗出物，呈绒毛状心外膜覆盖一层纤维素性渗出物，呈绒毛状心外膜覆盖一层纤维素性渗出物，呈绒毛状心外膜覆盖一层纤维素性渗出物，呈绒毛状(绒毛心绒毛心绒毛心绒毛心)风风湿湿性性心心外外膜膜炎炎绒绒毛毛心心（Corvillosum）定义：定义：定义：定义：是指心瓣膜因先天发育异常或后天各种致是指心瓣膜因先天发育异常或后天各种致病因素造成的瓣膜变

34、形等器质性病变。病因素造成的瓣膜变形等器质性病变。瓣膜口狭窄瓣膜口狭窄瓣膜口狭窄瓣膜口狭窄粘连、变硬为主，瓣膜口在开放时不粘连、变硬为主，瓣膜口在开放时不粘连、变硬为主，瓣膜口在开放时不粘连、变硬为主，瓣膜口在开放时不 能充分张开，造成血流通过障碍。能充分张开，造成血流通过障碍。能充分张开，造成血流通过障碍。能充分张开，造成血流通过障碍。瓣膜关闭不全瓣膜关闭不全瓣膜关闭不全瓣膜关闭不全卷缩、破裂、穿孔为主，瓣膜关闭卷缩、破裂、穿孔为主，瓣膜关闭卷缩、破裂、穿孔为主，瓣膜关闭卷缩、破裂、穿孔为主，瓣膜关闭 时不能完全闭合，使一部分血液返流。时不能完全闭合，使一部分血液返流。时不能完全闭合，使一部

35、分血液返流。时不能完全闭合，使一部分血液返流。此病绝大多数是此病绝大多数是风湿性心内膜炎风湿性心内膜炎和和感染性心内膜炎感染性心内膜炎的结局。的结局。四、慢性心瓣膜病四、慢性心瓣膜病慢性心瓣膜病慢性心瓣膜病示二尖瓣叶增厚、缩短，瓣叶间粘连，腱索融合、缩短，使瓣叶几乎固定在乳头肌上风湿病二尖瓣狭窄心脏已打开，从左心房可见二尖瓣由心脏已打开，从左心房可见二尖瓣由于风湿性疤痕组织增生呈鱼口状狭窄于风湿性疤痕组织增生呈鱼口状狭窄（一）左房室瓣狭窄（二尖瓣狭窄）（一）左房室瓣狭窄（二尖瓣狭窄）1 1、类型、类型、类型、类型22、血液动力学和心脏的变化血液动力学和心脏的变化血液动力学和心脏的变化血液动力学

36、和心脏的变化舒张期，舒张期，舒张期，舒张期，左心房血液流入左室受阻，左心房血液流入左室受阻，左心房血液流入左室受阻，左心房血液流入左室受阻，左房扩张、肥大左房扩张、肥大左房扩张、肥大左房扩张、肥大左心房失代偿，左房淤血，肺静脉回流受阻左心房失代偿，左房淤血，肺静脉回流受阻左心房失代偿，左房淤血，肺静脉回流受阻左心房失代偿，左房淤血，肺静脉回流受阻肺淤血、水肿或漏出性出血肺淤血、水肿或漏出性出血肺淤血、水肿或漏出性出血肺淤血、水肿或漏出性出血肺肺肺肺A A压压压压右心室负荷加重，右心室负荷加重，右心室负荷加重，右心室负荷加重，右心室、右心房扩张、肥大右心室、右心房扩张、肥大右心室、右心房扩张、肥

37、大右心室、右心房扩张、肥大体循环淤血体循环淤血体循环淤血体循环淤血心尖区听诊：舒张期隆隆样杂音心尖区听诊：舒张期隆隆样杂音心尖区听诊：舒张期隆隆样杂音心尖区听诊：舒张期隆隆样杂音呼吸困难、紫绀、呼吸困难、紫绀、呼吸困难、紫绀、呼吸困难、紫绀、咳粉红色泡沫痰等咳粉红色泡沫痰等咳粉红色泡沫痰等咳粉红色泡沫痰等颈颈颈颈V V V V怒张、肝肿大、怒张、肝肿大、怒张、肝肿大、怒张、肝肿大、下肢水肿下肢水肿下肢水肿下肢水肿狭窄严重时，左室相对缩小，狭窄严重时，左室相对缩小，狭窄严重时，左室相对缩小，狭窄严重时，左室相对缩小，X X线呈线呈线呈线呈梨形心梨形心梨形心梨形心（二）左房室瓣关闭不全（二尖瓣关闭

38、不全）（二）左房室瓣关闭不全（二尖瓣关闭不全）（二）左房室瓣关闭不全（二尖瓣关闭不全）（二）左房室瓣关闭不全（二尖瓣关闭不全）左心室部分血液返流入左心房，左心室部分血液返流入左心房，左心房左心房左心房左心房代偿性扩张、肥大代偿性扩张、肥大大量血液流入左心室，大量血液流入左心室，左心室左心室左心室左心室负荷加重，而产生扩张、肥大负荷加重，而产生扩张、肥大左房、左室失代偿左房、左室失代偿肺循环阻力增加、肺肺循环阻力增加、肺A压压右心房、右心室右心房、右心室右心房、右心室右心房、右心室肥大、扩张肥大、扩张体循环淤血体循环淤血心尖区听诊：心尖区听诊：收缩期吹风样杂音收缩期吹风样杂音收缩期吹风样杂音收缩

39、期吹风样杂音心缩期心缩期心缩期心缩期心舒期心舒期心舒期心舒期X X线示四个腔均肥大扩张，呈线示四个腔均肥大扩张，呈线示四个腔均肥大扩张，呈线示四个腔均肥大扩张，呈球形心球形心球形心球形心（三）主动脉瓣狭窄和关闭不全（三）主动脉瓣狭窄和关闭不全主主主主动动动动脉脉脉脉瓣瓣瓣瓣狭狭狭狭窄窄窄窄左左心心室室代代偿偿肥肥大大，X线线左左心心室室突突出出明显，呈明显，呈靴形。靴形。靴形。靴形。检查：检查：主动脉瓣区收缩期主动脉瓣区收缩期喷射状喷射状喷射状喷射状杂音，脉压减小杂音，脉压减小。主动脉瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全左心室肥大、扩张。左心室肥大、扩张。检检查查：主主动

40、动脉脉瓣瓣区区舒舒张张期期吹吹吹吹风风风风样样样样杂杂音音，脉脉压压差差增增大大，出现水冲脉及股出现水冲脉及股动脉枪击音。动脉枪击音。l风湿病风湿病的概念、基本病变，风湿性心的概念、基本病变，风湿性心内膜炎的病理改变，慢性心瓣膜病、内膜炎的病理改变，慢性心瓣膜病、二尖瓣狭窄及关闭不全的血液动力学二尖瓣狭窄及关闭不全的血液动力学改变及心脏的形态学变化。改变及心脏的形态学变化。小结小结:A.一种变态反应性疾病一种变态反应性疾病B.直接由链球菌感染所致直接由链球菌感染所致C.主要累及全身结缔组织主要累及全身结缔组织D.北方寒冷潮湿地区发病率高北方寒冷潮湿地区发病率高E.初次发病多为儿童或青少年初次发

41、病多为儿童或青少年、有关风湿病病因和发病机制中，正、有关风湿病病因和发病机制中，正确的说法是确的说法是A.小体多呈梭形小体多呈梭形B.主要由主要由Aschoff细胞组成细胞组成C.中央常有干酪样坏死中央常有干酪样坏死D.伴有淋巴细胞和巨噬细胞浸润伴有淋巴细胞和巨噬细胞浸润E.最后演变为纤维瘢痕最后演变为纤维瘢痕2、Aschoff小体的形态特点有小体的形态特点有A.细胞体积大细胞体积大B.胞质丰富，略呈嗜碱色胞质丰富，略呈嗜碱色C.核膜清楚核膜清楚D.核仁大，呈毛虫状核仁大，呈毛虫状E.来源于心肌细胞来源于心肌细胞3、Aschoff细胞的形态特点有细胞的形态特点有A.左心室肥大、扩张左心室肥大、

42、扩张B.左心房肥大、扩张左心房肥大、扩张C.右心室肥大、扩张右心室肥大、扩张D.右心房肥大、扩张右心房肥大、扩张E.肺淤血、水肿肺淤血、水肿4、二尖瓣狭窄引起的后果包括、二尖瓣狭窄引起的后果包括5 5、风湿性心内膜炎和亚急性细菌性心内膜炎的比较风湿性心内膜炎和亚急性细菌性心内膜炎的比较风湿性心内膜炎和亚急性细菌性心内膜炎的比较风湿性心内膜炎和亚急性细菌性心内膜炎的比较风湿性风湿性亚急性细菌性亚急性细菌性病原体病原体溶血性链球菌溶血性链球菌变态反应变态反应草绿色链球菌草绿色链球菌病变瓣膜病变瓣膜赘生物赘生物小、硬、灰白、串珠状小、硬、灰白、串珠状大大,软软,质脆易碎质脆易碎,棕黄棕黄不易脱落不易

43、脱落,无菌无菌,中性粒中性粒C少少易脱落易脱落,菌落菌落,中性中性C血培养血培养(-)(+)脾脾不肿大不肿大肿大肿大贫血贫血无无贫血贫血结局结局心衰，继发菌心心衰，继发菌心栓塞，肾小球肾炎，栓塞，肾小球肾炎，或肺部感染或肺部感染心衰心衰6.试述二尖瓣狭窄引起血流动力学试述二尖瓣狭窄引起血流动力学和心脏的变化和心脏的变化7.简述二尖瓣关闭不全引起血流动简述二尖瓣关闭不全引起血流动力学和心脏的变化力学和心脏的变化u概概念念：心心心心力力力力衰衰衰衰竭竭竭竭又又又又称称称称泵泵泵泵衰衰衰衰竭竭竭竭，是是是是指指指指由由由由于于于于心心心心肌肌肌肌收收收收缩缩缩缩和和和和（或或或或）舒舒舒舒张张张张功

44、功功功能能能能障障障障碍碍碍碍，使使使使心心心心输输输输出出出出量量量量绝绝绝绝对对对对或或或或相相相相对对对对减减减减少少少少（心心心心泵泵泵泵功功功功能能能能降降降降低低低低），不不不不能能能能满满满满足足足足机机机机体体体体代谢需要的一种病理过程。代谢需要的一种病理过程。代谢需要的一种病理过程。代谢需要的一种病理过程。uu心心力力衰衰竭竭属属于于心心功功能能不不全全的的失失代代偿偿阶阶段段，而而心心功功能能不不全全则则包包括括了了心心泵泵功功能能下下降降，但但处处于于代代偿偿阶阶段段直直至至失失代代偿偿阶段，二者本质上是相同的。阶段，二者本质上是相同的。第七节第七节 心力衰竭心力衰竭l

45、l心脏舒缩功能降低是心力衰竭发病机制的心脏舒缩功能降低是心力衰竭发病机制的主要环节，主要环节，心输出量减少心输出量减少和和血液在静脉系血液在静脉系统淤积统淤积是心力衰竭时各种临床表现的病理是心力衰竭时各种临床表现的病理学基础。学基础。一、心力衰竭的病因和分类一、心力衰竭的病因和分类（一）心力衰竭的原因（一）心力衰竭的原因心肌炎、心肌梗死心肌炎、心肌梗死心肌病变心肌病变1 1 1 1.原发性心肌原发性心肌原发性心肌原发性心肌 心肌病、心肌纤维化心肌病、心肌纤维化 舒缩功能障碍舒缩功能障碍舒缩功能障碍舒缩功能障碍 心肌能量代心肌能量代谢谢障碍：冠状障碍：冠状A粥粥样样硬化硬化敢敢严严重重贫贫血、低

46、血血、低血压压VitB1缺乏缺乏2 2.心脏负荷过重心脏负荷过重(1)(1)压力负荷过重压力负荷过重压力负荷过重压力负荷过重左室左室左室左室-高血压、主高血压、主高血压、主高血压、主A A A A瓣狭窄瓣狭窄瓣狭窄瓣狭窄右室右室右室右室-肺肺肺肺A A A A高压高压高压高压(2)(2)容量负荷过重容量负荷过重容量负荷过重容量负荷过重左室左室左室左室-二尖瓣、主二尖瓣、主二尖瓣、主二尖瓣、主A A A A瓣关闭不全瓣关闭不全瓣关闭不全瓣关闭不全右室右室右室右室-三尖瓣或肺三尖瓣或肺三尖瓣或肺三尖瓣或肺A A A A瓣关闭不全瓣关闭不全瓣关闭不全瓣关闭不全（二）心力衰竭的诱因（二）心力衰竭的诱因

47、1.感染感染感染感染-呼吸道感染是最常见的诱因呼吸道感染是最常见的诱因呼吸道感染是最常见的诱因呼吸道感染是最常见的诱因2.2.2.2.发热、内毒素发热、内毒素发热、内毒素发热、内毒素2.2.心律失常心律失常心律失常心律失常-快速型心律失常快速型心律失常快速型心律失常快速型心律失常3.3.其他其他其他其他-酸碱平衡及电解质紊乱、妊娠酸碱平衡及电解质紊乱、妊娠酸碱平衡及电解质紊乱、妊娠酸碱平衡及电解质紊乱、妊娠 与分娩、甲亢、洋地黄中毒、输液与分娩、甲亢、洋地黄中毒、输液与分娩、甲亢、洋地黄中毒、输液与分娩、甲亢、洋地黄中毒、输液 过多过快、创伤及手术等过多过快、创伤及手术等过多过快、创伤及手术等

48、过多过快、创伤及手术等。一、一、根据心力衰竭的发病部位根据心力衰竭的发病部位左心衰竭左心衰竭右心衰竭右心衰竭全心衰竭全心衰竭PAHPAH，COPDCOPD，肺栓塞，肺栓塞体循环淤血体循环淤血脏器功能障碍脏器功能障碍颈静脉怒张颈静脉怒张胸腹水胸腹水肺循环淤血，心排量降低肺循环淤血，心排量降低心梗，高血压，瓣膜病心梗，高血压，瓣膜病呼吸困难，肺水肿呼吸困难，肺水肿组织灌流不足组织灌流不足（三）心力衰竭的分类（三）心力衰竭的分类二、二、根据心力衰竭的发生速度根据心力衰竭的发生速度 急性心力衰竭急性心力衰竭 (acute heart failure)(acute heart failure)慢性心力衰

49、竭慢性心力衰竭 (chronic heart failure)(chronic heart failure)三、三、根据心输出量的高低分根据心输出量的高低分 低输出量性心力衰竭低输出量性心力衰竭 (low-output heart failure)(low-output heart failure)高输出量性心力衰竭高输出量性心力衰竭 (high-output heart failure)(high-output heart failure)基本机制基本机制心肌舒缩功能障碍心肌舒缩功能障碍二、心力衰竭的发病机制二、心力衰竭的发病机制（1 1 1 1）收缩相关蛋白的破坏）收缩相关蛋白的破坏）收缩

50、相关蛋白的破坏）收缩相关蛋白的破坏（一）心肌收缩性减弱（一）心肌收缩性减弱心肌细胞坏死心肌细胞坏死心肌细胞坏死心肌细胞坏死：严重缺血缺氧、感染、中毒：严重缺血缺氧、感染、中毒：严重缺血缺氧、感染、中毒：严重缺血缺氧、感染、中毒心肌细胞凋亡心肌细胞凋亡心肌细胞凋亡心肌细胞凋亡：负荷过重、：负荷过重、：负荷过重、：负荷过重、TNFTNFTNFTNF、缺血缺氧及、缺血缺氧及、缺血缺氧及、缺血缺氧及N N N N内分泌失调内分泌失调内分泌失调内分泌失调 （2 2 2 2）心肌能量代谢紊乱）心肌能量代谢紊乱）心肌能量代谢紊乱）心肌能量代谢紊乱 1.1.1.1.能量生成障碍能量生成障碍能量生成障碍能量生成