诊断学肾脏实验室检查教程文件.ppt

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1、诊断学肾脏实验室检查2肾小球功能检测肾小球功能检测 肾肾小小球球的的功功能能主主要要是是滤滤过过,评评估估滤滤过过功功能能最最重重要要的的参参数数是是肾肾小小球球滤滤过过率率(glomerular(glomerular filtration filtration rate,GFR)rate,GFR)。单单位位时时间间内内(分分钟钟)经经肾肾小小球球滤滤出出的的血血浆浆液液体体量量,称称为为肾肾小小球球滤滤过过率率。正常成人为正常成人为80-120ml/min80-120ml/min左右。左右。肌酐是肌酸的代谢产物，血液中肌酐的生成可有内、肌酐是肌酸的代谢产物，血液中肌酐的生成可有内、外源性外源

2、性,在严格控制饮食和肌肉活动相对稳定的情况在严格控制饮食和肌肉活动相对稳定的情况,血血肌酐的生成量和尿的排出量较恒定肌酐的生成量和尿的排出量较恒定,其含量的变化主要受其含量的变化主要受内源性肌酐的影响内源性肌酐的影响,而且肌酐大部分从肾小球滤过而且肌酐大部分从肾小球滤过,不被不被肾小管重吸收肾小管重吸收,排泌量很少排泌量很少。一、内生肌酐清除率（一、内生肌酐清除率（Ccr）测定）测定【原理原理】肾肾单单位位时时间间内内,把把若若干干毫毫升升血血液液中中的的内内生生肌肌酐酐全全部部清清除除出出去去,称称 为为 内内 生生 肌肌 酐酐 清清 除除 率率(endogenous(endogenous

3、creatinine creatinine clearance rate,Ccr)clearance rate,Ccr)。病病人人试试验验前前和和试试验验日日连连续续3 3天天进进低低蛋蛋白白饮饮食食,避避免免剧剧烈烈运运动动和利尿剂的使用和利尿剂的使用于于试试验验日日晨晨8 8时时将将尿尿液液排排净净,然然后后收收集集记记录录2424小小时时尿尿量量(次次日晨日晨8 8点尿必须留下点尿必须留下),),并加入甲苯并加入甲苯3 35ml5ml防腐。防腐。试验日次晨取血试验日次晨取血2 23ml(3ml(抗凝抗凝),),与与2424小时尿同时送检。小时尿同时送检。测定尿及血中肌酐浓度测定尿及血中肌

4、酐浓度【标本采集标本采集】【注意事项注意事项注意事项注意事项】1.1.1.1.避避避避 免免免免 干干干干 扰扰扰扰 尿尿尿尿 肌肌肌肌 酐酐酐酐 测测测测 定定定定 的的的的 影影影影 响响响响 因因因因 素素素素：尿尿尿尿 量量量量 小小小小 于于于于0.5ml/min0.5ml/min0.5ml/min0.5ml/min，糖糖糖糖尿尿尿尿病病病病酮酮酮酮症症症症酸酸酸酸中中中中毒毒毒毒及及及及服服服服用用用用某某某某些些些些药药药药物物物物如如如如甲基多巴、洋地黄类、头孢类抗生素、维生素甲基多巴、洋地黄类、头孢类抗生素、维生素甲基多巴、洋地黄类、头孢类抗生素、维生素甲基多巴、洋地黄类、头

5、孢类抗生素、维生素C C C C等。等。等。等。2.2.2.2.男男男男性性性性略略略略高高高高于于于于女女女女性性性性；老老老老年年年年人人人人随随随随年年年年龄龄龄龄增增增增长长长长,有有有有自自自自然然然然下下下下降降降降趋趋趋趋势。势。势。势。【参考范围参考范围参考范围参考范围】成人成人成人成人80808080120ml/min120ml/min120ml/min120ml/min。1.1.1.1.判断肾小球功能损害的早期指标判断肾小球功能损害的早期指标判断肾小球功能损害的早期指标判断肾小球功能损害的早期指标 当当当当GFRGFRGFRGFR低到正常值的低到正常值的低到正常值的低到正常

6、值的50%,Ccr50%,Ccr50%,Ccr50%,Ccr测定值可低至测定值可低至测定值可低至测定值可低至50ml/min,50ml/min,50ml/min,50ml/min,但因肾脏有强大的储备能力但因肾脏有强大的储备能力但因肾脏有强大的储备能力但因肾脏有强大的储备能力,血肌酐、尿血肌酐、尿血肌酐、尿血肌酐、尿素氮测定仍可在正常范围素氮测定仍可在正常范围素氮测定仍可在正常范围素氮测定仍可在正常范围,故故故故CcrCcrCcrCcr是较早反映是较早反映是较早反映是较早反映GFRGFRGFRGFR的的的的敏感指标。敏感指标。敏感指标。敏感指标。【临床意义临床意义】2.2.评估肾功能损害程度评

7、估肾功能损害程度Ccr 5170 ml/min为轻度损害为轻度损害 5031 ml/min为中度损害为中度损害 30 ml/min以下为重度损伤以下为重度损伤Ccr 5180 ml/min为肾衰竭代偿期为肾衰竭代偿期 2050 ml/min为肾衰竭失代偿期为肾衰竭失代偿期 1019 ml/min为肾衰竭期为肾衰竭期 10ml/min为尿毒症期为尿毒症期3.3.指导临床用药指导临床用药 CcrCcr在在303040 ml/min40 ml/min时通常限制蛋白质摄入；时通常限制蛋白质摄入；30ml/min 30ml/min时噻嗪类利尿剂常无效，要改时噻嗪类利尿剂常无效，要改用速尿、利尿酸钠等袢利

8、尿剂；用速尿、利尿酸钠等袢利尿剂；10ml/min10ml/min应采取应采取人工透析人工透析治疗，此时对治疗，此时对袢利尿剂也往往无反应。袢利尿剂也往往无反应。一般认为，肾功能不全失代偿期，用药应十分谨慎，一般认为，肾功能不全失代偿期，用药应十分谨慎，特别是主要由肾排泄的药物，应根据特别是主要由肾排泄的药物，应根据CcrCcr的下降程度及时的下降程度及时调节药物剂量及用药间隔时间。一些具有明显肾毒性的化调节药物剂量及用药间隔时间。一些具有明显肾毒性的化学疗法药物要慎用。学疗法药物要慎用。4.4.动态观察肾移植术是否成功动态观察肾移植术是否成功如移植物存活，如移植物存活，CcrCcr会逐会逐步

9、回升，否则提示失败。步回升，否则提示失败。一度上升后又下降，提示一度上升后又下降，提示发生发生排异反应。排异反应。10 【原理原理】血清肌酐血清肌酐(serum creatinine,Scr)(serum creatinine,Scr)由外源性和内生性由外源性和内生性两类组成。血中的肌酐主要由肾小球滤过排出体外两类组成。血中的肌酐主要由肾小球滤过排出体外,肾肾小管基本不重吸收且排泌量也较少小管基本不重吸收且排泌量也较少,在外源性肌酐摄入在外源性肌酐摄入量稳定的情况下量稳定的情况下,血中的浓度取决于肾小球滤过能力血中的浓度取决于肾小球滤过能力,当肾实质损害当肾实质损害,血中肌酐浓度就会急剧上升血

10、中肌酐浓度就会急剧上升,故测定血故测定血中肌酐浓度可作为中肌酐浓度可作为GFRGFR受损受损的指标。的指标。敏感性较敏感性较BUNBUN好好,是是反映肾实质损害的中晚期指标。反映肾实质损害的中晚期指标。二、血清肌酐测定二、血清肌酐测定【参考范围参考范围】全血肌酐：全血肌酐：88.4176.8mol/L血清或血浆肌酐：血清或血浆肌酐：男性：男性：53106mol/L 女性：女性：4497mol/L。1.1.见于各种原因引起的肾实质损害见于各种原因引起的肾实质损害:急急性性肾肾衰衰竭竭,血血肌肌酐酐明明显显的的进进行行性性的的升升高高为为器器质质性性损损害害的的指标指标,可伴少尿或无少尿可伴少尿或

11、无少尿;慢性肾衰竭慢性肾衰竭:血肌酐升高程度与病变严重性一致血肌酐升高程度与病变严重性一致,肾衰竭代偿期肾衰竭代偿期,血肌酐血肌酐178mol/L178mol/L178mol/L;肾衰竭期肾衰竭期,血肌酐明显升高血肌酐明显升高445mol/L445mol/L。【临床意义临床意义】增高：增高：2.2.2.2.鉴别肾前性和肾实质性少尿鉴别肾前性和肾实质性少尿鉴别肾前性和肾实质性少尿鉴别肾前性和肾实质性少尿器质性肾衰竭血肌酐常超过器质性肾衰竭血肌酐常超过器质性肾衰竭血肌酐常超过器质性肾衰竭血肌酐常超过200mol/L;200mol/L;200mol/L;200mol/L;肾肾肾肾前前前前性性性性少少

12、少少尿尿尿尿如如如如心心心心力力力力衰衰衰衰竭竭竭竭、脱脱脱脱水水水水、肝肝肝肝肾肾肾肾综综综综合合合合征征征征、肾肾肾肾病病病病综综综综合合合合征征征征等等等等所所所所致致致致的的的的有有有有效效效效血血血血容容容容量量量量下下下下降降降降,使使使使肾肾肾肾血血血血流流流流量减少量减少量减少量减少,血肌酐浓度上升多血肌酐浓度上升多血肌酐浓度上升多血肌酐浓度上升多不超过不超过不超过不超过200mol/L200mol/L200mol/L200mol/L。3.BUN/Cr(3.BUN/Cr(单位为单位为mg/dl)mg/dl)的意义的意义 器质性肾衰竭器质性肾衰竭,BUN,BUN与与CrCr同时增

13、高同时增高,因此因此BUN/Cr10:1;BUN/Cr10:1;肾前性少尿、肾外因素所致的氮质症肾前性少尿、肾外因素所致的氮质症,BUN,BUN可较快上升可较快上升,但血但血CrCr不相应上升不相应上升,此时此时BUN/CrBUN/Cr常常10:110:1。见见于于进进行行性性肌肌肉肉萎萎缩缩、白白血血病、贫血、肝功能障碍等。病、贫血、肝功能障碍等。【临床意义临床意义】减低：减低：【原理】当肾实质受损害时当肾实质受损害时,肾小球滤过率降低肾小球滤过率降低,致使血中尿素致使血中尿素氮不能从尿中排出故在血中浓度增加氮不能从尿中排出故在血中浓度增加,目前临床上多测定血目前临床上多测定血尿素氮尿素氮,

14、粗略观察肾小球的滤过功能。粗略观察肾小球的滤过功能。【参考范围参考范围】成人成人1.8-6.8mmol/L 1.8-6.8mmol/L 三、血清尿素氮测定三、血清尿素氮测定1.1.1.1.肾小球滤过功能降低肾小球滤过功能降低肾小球滤过功能降低肾小球滤过功能降低 各种原发性肾小球肾炎、严重肾孟肾炎、间质性肾炎、肾各种原发性肾小球肾炎、严重肾孟肾炎、间质性肾炎、肾各种原发性肾小球肾炎、严重肾孟肾炎、间质性肾炎、肾各种原发性肾小球肾炎、严重肾孟肾炎、间质性肾炎、肾结核、肾肿瘤等所致的慢性肾衰竭。结核、肾肿瘤等所致的慢性肾衰竭。结核、肾肿瘤等所致的慢性肾衰竭。结核、肾肿瘤等所致的慢性肾衰竭。急性肾衰竭

15、肾功能轻度受损时急性肾衰竭肾功能轻度受损时急性肾衰竭肾功能轻度受损时急性肾衰竭肾功能轻度受损时,尿素氮可无变化尿素氮可无变化尿素氮可无变化尿素氮可无变化,但但但但GFRGFRGFRGFR降降降降至至至至50%50%50%50%以下以下以下以下,BUN,BUN,BUN,BUN才见升高。才见升高。才见升高。才见升高。因此血因此血因此血因此血BUNBUNBUNBUN测定不能作为早期肾测定不能作为早期肾测定不能作为早期肾测定不能作为早期肾功能指标。是反映肾实质损害的中晚期指标。功能指标。是反映肾实质损害的中晚期指标。功能指标。是反映肾实质损害的中晚期指标。功能指标。是反映肾实质损害的中晚期指标。尿毒症

16、其增高的程度一般与病情严重性一致尿毒症其增高的程度一般与病情严重性一致尿毒症其增高的程度一般与病情严重性一致尿毒症其增高的程度一般与病情严重性一致:肾衰竭代偿期肾衰竭代偿期肾衰竭代偿期肾衰竭代偿期GFRGFRGFRGFR下降至下降至下降至下降至50ml/min,50ml/min,50ml/min,50ml/min,血血血血BUN9mmol/L;BUN9mmol/L;BUN9mmol/L;BUN9mmol/LBUN9mmol/LBUN9mmol/LBUN9mmol/L；肾衰竭期肾衰竭期肾衰竭期肾衰竭期,血血血血BUN20mmol/LBUN20mmol/LBUN20mmol/LBUN20mmol/

17、L。【临床意义】2.2.肾前、肾后性疾病：肾前、肾后性疾病：如如严严重重脱脱水水、大大量量腹腹水水、心心衰衰、肝肝肾肾综综合合征征、尿尿路路梗梗阻阻等等所所致致的的肾肾血血流流量量减减少少、少少尿尿均均可可使使血血尿尿素氮升高。素氮升高。此此 时时 BUNBUN升升 高高,但但 肌肌 酐酐 升升 高高 不不 明明 显显,BUN/Cr(mg/dl)10:1,BUN/Cr(mg/dl)10:1,称称为为肾肾前前性性氮氮质质血血症症。经经扩扩容尿量多能增加容尿量多能增加,BUN,BUN可自行下降。可自行下降。肾衰竭代偿期肾衰竭代偿期肾衰竭失代偿期肾衰竭失代偿期肾衰竭期肾衰竭期Ccr Scr BUN5

18、180 178 178 91019 445 20Ccr、血、血2-M:反映反映GFR损害早期诊断指标损害早期诊断指标BUN、Scr:反映反映GFR损害晚期诊断指标损害晚期诊断指标尿酸（尿酸（尿酸（尿酸（uric acid UAuric acid UAuric acid UAuric acid UA）：为核酸中嘌呤代谢的最）：为核酸中嘌呤代谢的最）：为核酸中嘌呤代谢的最）：为核酸中嘌呤代谢的最终产物，来自体内终产物，来自体内终产物，来自体内终产物，来自体内(约占约占约占约占80%)80%)80%)80%)或食物中嘌呤或食物中嘌呤或食物中嘌呤或食物中嘌呤(约占约占约占约占20%)20%)20%)2

19、0%)的分解代谢。的分解代谢。的分解代谢。的分解代谢。嘌呤核苷和嘌呤经过水解、脱氨嘌呤核苷和嘌呤经过水解、脱氨嘌呤核苷和嘌呤经过水解、脱氨嘌呤核苷和嘌呤经过水解、脱氨和氧化作用生成尿酸和氧化作用生成尿酸和氧化作用生成尿酸和氧化作用生成尿酸,血清尿酸一部分与清蛋白结合血清尿酸一部分与清蛋白结合血清尿酸一部分与清蛋白结合血清尿酸一部分与清蛋白结合,其余部分以游离形式存在。其余部分以游离形式存在。其余部分以游离形式存在。其余部分以游离形式存在。四、血尿酸测定四、血尿酸测定【原理原理】肝脏中生成，由肾小球滤过，肾小管肝脏中生成，由肾小球滤过，肾小管90%90%重重吸收。反应肾小球滤过和肾小管重吸收功能

20、。吸收。反应肾小球滤过和肾小管重吸收功能。血尿酸过多见于血尿酸过多见于:尿酸代谢酶缺陷；尿酸代谢酶缺陷；肾小管肾小管转运障碍转运障碍;富含嘌呤的食物摄入过多。富含嘌呤的食物摄入过多。20【参考范围参考范围】正常男性正常男性150-416umol/L 150-416umol/L 正常女性正常女性8989357umol/L357umol/L血中尿酸增高见于血中尿酸增高见于血中尿酸增高见于血中尿酸增高见于:1.1.1.1.原发性高尿酸血症原发性高尿酸血症原发性高尿酸血症原发性高尿酸血症 主要见于原发性痛风主要见于原发性痛风主要见于原发性痛风主要见于原发性痛风 ,由先天由先天由先天由先天性酶缺乏或功能

21、失调引起。（性酶缺乏或功能失调引起。（性酶缺乏或功能失调引起。（性酶缺乏或功能失调引起。（40-80%40-80%40-80%40-80%有遗传性家族史）有遗传性家族史）有遗传性家族史）有遗传性家族史）2.2.2.2.继发性高尿酸血症继发性高尿酸血症继发性高尿酸血症继发性高尿酸血症 慢性肾脏疾病及肾衰竭慢性肾脏疾病及肾衰竭慢性肾脏疾病及肾衰竭慢性肾脏疾病及肾衰竭:在在在在GFRGFRGFRGFR正常时即可出现正常时即可出现正常时即可出现正常时即可出现,肾功能不全失代偿期肾功能不全失代偿期肾功能不全失代偿期肾功能不全失代偿期,血尿酸随血肌血尿酸随血肌血尿酸随血肌血尿酸随血肌酐的升高而升高酐的升高

22、而升高酐的升高而升高酐的升高而升高,两者呈正相关；尿毒症期肌酐清除率两者呈正相关；尿毒症期肌酐清除率两者呈正相关；尿毒症期肌酐清除率两者呈正相关；尿毒症期肌酐清除率15ml/min15ml/min15ml/min15ml/min时时时时,血尿酸升高不如血肌酐升高明显血尿酸升高不如血肌酐升高明显血尿酸升高不如血肌酐升高明显血尿酸升高不如血肌酐升高明显,此时尿此时尿此时尿此时尿酸升高程度与肾功能损害程度不平行。酸升高程度与肾功能损害程度不平行。酸升高程度与肾功能损害程度不平行。酸升高程度与肾功能损害程度不平行。【临床意义临床意义】22白血病和肿瘤白血病和肿瘤白血病和肿瘤白血病和肿瘤:细胞分裂旺盛细

23、胞分裂旺盛细胞分裂旺盛细胞分裂旺盛,核酸分解加强核酸分解加强核酸分解加强核酸分解加强,内源性尿酸内源性尿酸内源性尿酸内源性尿酸增加增加增加增加,血尿酸增高血尿酸增高血尿酸增高血尿酸增高;应用噻嗪类利尿剂等药后应用噻嗪类利尿剂等药后应用噻嗪类利尿剂等药后应用噻嗪类利尿剂等药后,可抑制肾小管排泌尿酸可抑制肾小管排泌尿酸可抑制肾小管排泌尿酸可抑制肾小管排泌尿酸,血尿血尿血尿血尿酸增高酸增高酸增高酸增高;长期禁食和糖尿病长期禁食和糖尿病长期禁食和糖尿病长期禁食和糖尿病,血酮体升高血酮体升高血酮体升高血酮体升高,竞争抑制近端小管尿酸竞争抑制近端小管尿酸竞争抑制近端小管尿酸竞争抑制近端小管尿酸的排泄的排泄

24、的排泄的排泄,血尿酸增高血尿酸增高血尿酸增高血尿酸增高1 1、慢性肾炎患者检测结果：、慢性肾炎患者检测结果：、慢性肾炎患者检测结果：、慢性肾炎患者检测结果：CcrCcr为为为为39mL/min.Cr39mL/min.Cr为为为为210mol/L.BUN210mol/L.BUN为为为为10 mmol/L10 mmol/L，肾功能状态为（，肾功能状态为（，肾功能状态为（，肾功能状态为（）A.A.肾功能正常肾功能正常肾功能正常肾功能正常 B.B.肾功能衰竭代偿期肾功能衰竭代偿期肾功能衰竭代偿期肾功能衰竭代偿期 C.C.肾功能衰竭失代偿期肾功能衰竭失代偿期肾功能衰竭失代偿期肾功能衰竭失代偿期 D.D.

25、尿毒症前期尿毒症前期尿毒症前期尿毒症前期 E.E.尿毒症期尿毒症期尿毒症期尿毒症期2 2、能较早反映肾小球滤过功能的是（、能较早反映肾小球滤过功能的是（、能较早反映肾小球滤过功能的是（、能较早反映肾小球滤过功能的是（）A.A.内生肌酐清除率内生肌酐清除率内生肌酐清除率内生肌酐清除率 B.B.血尿素氮血尿素氮血尿素氮血尿素氮 C.C.血肌酐血肌酐血肌酐血肌酐 D.D.尿液浓缩尿液浓缩尿液浓缩尿液浓缩-稀释功能稀释功能稀释功能稀释功能 E.E.酚红排泄试验酚红排泄试验酚红排泄试验酚红排泄试验3 3、肾衰竭代偿期可见（、肾衰竭代偿期可见（、肾衰竭代偿期可见（、肾衰竭代偿期可见（）A.A.血肌酐（血肌酐（血肌酐（血肌酐（ScrScr）88.488.4176.8mol/L176.8mol/L；B.Scr178mol/LB.Scr178mol/LC.Scr178mol/L；D.Scr445mol/LD.Scr445mol/L；E.Scr178E.Scr178445mol/L445mol/L。【练习练习】此课件下载可自行编辑修改，仅供参考！此课件下载可自行编辑修改，仅供参考！感谢您的支持，我们努力做得更好！谢谢感谢您的支持，我们努力做得更好！谢谢