胸痛的鉴别诊断和诊断流程教学内容.ppt

《胸痛的鉴别诊断和诊断流程教学内容.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《胸痛的鉴别诊断和诊断流程教学内容.ppt（47页珍藏版）》请在得力文库 - 分享文档赚钱的网站上搜索。

1、胸痛的鉴别诊断和诊断流程流 行 病 学病因病因家庭医生家庭医生（）（）急救急救调调度中度中心（）心（）救救护车护车（）（）急急诊诊室室（）（）心源性心源性2020606069694545骨骼与肌肉骨骼与肌肉43436 65 51414肺源性肺源性4 44 44 45 5胃胃肠肠疾病疾病5 56 63 36 6精神疾患精神疾患11115 55 58 8其他其他16161919181826262022/11/222临床分析思路临床分析思路 心脏疾病心脏疾病 心血管性心血管性 血管疾病血管疾病 胸腔脏器疾病胸腔脏器疾病 胸膜疾病胸膜疾病 呼吸系统及其他呼吸系统及其他 肺部疾病肺部疾病 胸腔其他脏器疾

2、病胸腔其他脏器疾病 胸痛胸痛 皮肤肌肉神经疾病皮肤肌肉神经疾病 胸壁疾病胸壁疾病-骨骼及关节疾病骨骼及关节疾病 非胸腔脏器疾病非胸腔脏器疾病 腹部疾病腹部疾病 胸部外疾病胸部外疾病-全身性疾病全身性疾病2022/11/2232022/11/224重 要 性危及生命的胸痛 1.急性冠脉综合症急性冠脉综合症(ACS)不稳定心绞痛（不稳定心绞痛（UA）急性急性ST段抬高的心梗（段抬高的心梗（STEMI）非非ST段抬高的心梗（段抬高的心梗（NSTEMI）2.肺栓塞肺栓塞(PE)3.急性主动脉夹层急性主动脉夹层4.气胸气胸2022/11/225确 定 与 排 除明确病例特点特征特征1.部位、范围2.性质

3、、放散3.时间（发作和持续）4.诱因、加重及缓解因素5.规律、伴随症状及体征(压痛、触痛、红肿、皮疹)6.与活动、呼吸的关系7.既往的相关的治疗情况、药物过敏和已做的处理2022/11/226查体查体1.皮肤皮肤：皮肤苍白、发汗2.心肺心肺：呼吸异常、心脏杂音、异常呼吸音3.血管：血管：颈静脉怒张、脉搏4.神经系统神经系统：运动异常。确 定 与 排 除 2022/11/227重要的辅助检查重要的辅助检查1.必查：心电图、胸片必查：心电图、胸片2.有目的：有目的：B超、超、CT（高速CT 胸痛三联 冠脉造影 肺动脉造影 主动脉造影）、MRI确 定 与 排 除 2022/11/228重要的辅助检验

4、重要的辅助检验1.心肌酶及标记物（注意时间特征）心肌酶及标记物（注意时间特征）2.心肌型脂肪酸结合蛋白（心肌型脂肪酸结合蛋白（H-FABP）：）：3小时内小时内肌红蛋白（肌红蛋白（3-6hr除外心肌梗死）除外心肌梗死）肌钙蛋白及肌钙蛋白及CK-MB（7hr阴性预测性高，阴性预测性高，TnT与与TnI对诊断对诊断AMI的特异性与敏感性较高）的特异性与敏感性较高）3.血常规及血型血常规及血型4.凝血功能凝血功能确 定 与 排 除 2022/11/2291.建立重点排除疾病组建立重点排除疾病组2.逐个排除，必要时增加特殊检查逐个排除，必要时增加特殊检查胸壁胸膜纵隔肺及呼吸道心脏大胸壁胸膜纵隔肺及呼吸

5、道心脏大血管腹部膈下病变血管腹部膈下病变3.考察确诊条件，必要时增加检查考察确诊条件，必要时增加检查4.确诊确诊确 定 与 排 除 2022/11/2210重要的症状、体征 1.胸部压榨感伴呼吸困难：胸部压榨感伴呼吸困难：ACS、PE2.胸痛向单双肩放射、低血压、舒张期奔马律或大胸痛向单双肩放射、低血压、舒张期奔马律或大汗：汗：AMI3.胸痛、乏力、呼吸困难（胸痛、乏力、呼吸困难（呼吸频率突然增加呼吸频率突然增加）、）、晕厥、咯血和晕厥、咯血和/心脏骤停：心脏骤停：PE4.突发撕裂样、刀割样的胸痛，一开始就达到高峰、突发撕裂样、刀割样的胸痛，一开始就达到高峰、脉搏或血压差异和纵隔增宽脉搏或血压

6、差异和纵隔增宽：急性主动脉夹层：急性主动脉夹层2022/11/2211重要的症状、体征 5.突发、尖锐、胸膜样痛呼吸困难：突发、尖锐、胸膜样痛呼吸困难：气胸6.呼吸困难：呼吸困难：心力衰竭7.呼吸困难发热：呼吸困难发热：肺炎、胸膜炎、支气管炎8.上腹部不适胸骨后烧灼感：上腹部不适胸骨后烧灼感：胃溃疡及胃食管反流性疾病2022/11/2212心血管疾病所致胸痛特点心血管疾病所致胸痛特点1.多有高血压、心脏病史多有高血压、心脏病史;2.疼疼痛痛部部位位多多位位于于胸胸骨骨后后或或心心前前区区,少少数数位位于于剑突下剑突下,并可向左肩放射并可向左肩放射;3.常常因因体体力力活活动动而而诱诱发发或或加

7、加剧剧,休休息息后后可可好好转转或终止或终止;4.血压常有改变血压常有改变(降低或增高降低或增高);5.心心脏脏听听诊诊可可发发现现心心音音、心心率率和和心心律律异异常常改改变变,部分病人可闻及心脏杂音。部分病人可闻及心脏杂音。6.心电图多有异常。心电图多有异常。2022/11/2213心绞痛特点心绞痛特点1.胸痛部位：胸骨上、中段，心前区，范围较胸痛部位：胸骨上、中段，心前区，范围较大（手掌大小）而界限不清。大（手掌大小）而界限不清。2.放射部位：左肩、左臂内侧、颈、咽或下颌放射部位：左肩、左臂内侧、颈、咽或下颌部。部。3.胸痛性质：难描述，多为沉闷、压榨或紧缩胸痛性质：难描述，多为沉闷、压

8、榨或紧缩感，病人难受。感，病人难受。4.持续时间：多为持续时间：多为3-5分钟，分钟，1-15分钟分钟（95%）。）。5.诱因：体力或情绪。诱因：体力或情绪。6.缓解因素：休息或含服硝酸甘油缓解因素：休息或含服硝酸甘油。2022/11/2214典型心绞痛典型心绞痛1.特征性胸骨下端疼痛，持续时间特征性胸骨下端疼痛，持续时间1-15分钟分钟2.劳力或情绪激动时诱发劳力或情绪激动时诱发3.休息或含服硝酸甘油后缓解休息或含服硝酸甘油后缓解A.具备上述三条为典型心绞痛具备上述三条为典型心绞痛B.有二条为不典型心绞痛有二条为不典型心绞痛C.少于一条为非心原性胸痛少于一条为非心原性胸痛2022/11/22

9、15急性冠脉综合症（ACS）心肌梗死预测因素心肌梗死预测因素1.年龄60岁、男性、有心梗病史。2.胸痛时心电图正常或呈非特异性改变，但伴有：年龄60岁，男，心梗/心绞痛病史，出汗，压榨样痛并放射至上肢、肩部、颈部或下颌部。3.有心血管危险因素如男性、老年、糖尿病、高脂血症、既往有冠心病心衰病史的患者应密切随访。2022/11/2216急性冠脉综合征急性冠脉综合征急性冠脉综合征急性冠脉综合征无无ST抬高抬高ST抬高抬高不稳定心绞痛不稳定心绞痛急性心肌梗塞急性心肌梗塞非非Q波心梗波心梗有有Q波心梗波心梗无无ST抬高的心梗抬高的心梗2022/11/2217ST段不抬高段不抬高ACS的治疗对策的治疗对

10、策ST段不抬高急性冠状动脉综合征的段不抬高急性冠状动脉综合征的介入干预介入干预1.高危病人高危病人GP II/IIIa基础上的早期干预基础上的早期干预2.入院入院24小时以内小时以内药物治疗稳定后较早期介入干预药物治疗稳定后较早期介入干预3.入院后入院后1周内周内保守药物治疗保守药物治疗+紧急介入干预紧急介入干预4.充分的抗缺血和抗栓治疗治疗无效病人充分的抗缺血和抗栓治疗治疗无效病人2022/11/2218ST段抬高型段抬高型ACS治疗策略治疗策略1.AMI1.AMI在在3 3小时内溶栓与小时内溶栓与PCIPCI疗效相似疗效相似,可首选可首选溶栓。溶栓。2.AMI2.AMI在在3-63-6小时

11、小时,PCI,PCI优于溶栓优于溶栓,但溶栓仍有但溶栓仍有效。效。3.AMI3.AMI在在6-126-12小时内溶栓疗效不佳小时内溶栓疗效不佳,应选择应选择PCIPCI。4.AMI4.AMI大于大于1212小时小时,仍有胸痛及仍有胸痛及STST段抬高的患段抬高的患者应进行者应进行PCIPCI。2022/11/2219再灌注治疗策略：溶栓治疗再灌注治疗策略：溶栓治疗溶栓治疗的好处溶栓治疗的好处1.有效有效2.对设备和人员培训要求低对设备和人员培训要求低3.方便，迅速应用方便，迅速应用4.广泛应用广泛应用溶栓治疗不足之处溶栓治疗不足之处1.再通率为再通率为6080%且残留狭且残留狭窄窄2.再通者中

12、达再通者中达TIMI血流血流3级者约级者约为为5060%3.再通者中，再通者中，TIMI血流血流2级者再级者再梗塞率高梗塞率高4.临床缺少可靠再灌注指标临床缺少可靠再灌注指标5.不是全部不是全部AMI患者都适合于溶患者都适合于溶栓栓(约约25%)6.12%出血并发症出血并发症7.心肌缺血发生率高心肌缺血发生率高8.心源性休克效果差心源性休克效果差2022/11/2220ST段抬高型段抬高型ACS的溶栓治疗的溶栓治疗1.1.溶栓指征：溶栓指征：1 1、持续胸痛、持续胸痛2030分钟以上、分钟以上、1.0mv2.2.应在应在AMIAMI发病后，争分夺秒，尽力缩短患者入院至开始溶栓发病后，争分夺秒，

13、尽力缩短患者入院至开始溶栓的时间，目的使梗塞相关血管得到早期、充分、持续再开的时间，目的使梗塞相关血管得到早期、充分、持续再开通。通。3.3.症状出现后越早进行溶栓治疗，降低病死率效果越明显，症状出现后越早进行溶栓治疗，降低病死率效果越明显，3 3小时内最佳，小时内最佳，6 6小时为溶栓时间窗，但对小时为溶栓时间窗，但对6 612h12h仍有胸痛及仍有胸痛及STST段抬高的患者如无条件行段抬高的患者如无条件行PCIPCI而行溶栓治疗仍可获益。而行溶栓治疗仍可获益。4.AMI4.AMI患者存在患者存在STST段抬高或可能有新的束支传导阻滞时，必须段抬高或可能有新的束支传导阻滞时，必须立即考虑行再

14、灌注治疗的可行性，应在患者到达的立即考虑行再灌注治疗的可行性，应在患者到达的3030分钟分钟内进行。内进行。3 3小时内选择溶栓治疗则不必行小时内选择溶栓治疗则不必行PTCAPTCA。2022/11/2221急性心肌梗塞的静脉溶栓治疗急性心肌梗塞的静脉溶栓治疗1、各种溶栓药物均可获早期再通，其再通率在各种溶栓药物均可获早期再通，其再通率在3时，时，药物间有差异，药物间有差异，3时有一定的差异。时有一定的差异。6060分分 9090分分非溶栓对照组非溶栓对照组 15%21%15%21%溶栓组溶栓组SK 48%51%SK 48%51%APSAC 60%70%APSAC 60%70%-PA-PA（3

15、 3）60%74%60%74%强化强化-PA-PA（90min90min）70%84%70%84%2022/11/22222 2、STST或或LBBBLBBB的的AMIAMI者溶栓后绝对有者溶栓后绝对有益，死亡率益，死亡率3 3、ST ST 加加LBBBLBBB的的AMIAMI者死亡率者死亡率21%21%（P P0.000010.00001），获益程度与），获益程度与ST ST 部位相关：部位相关：前壁每治疗千例可多救活前壁每治疗千例可多救活3737例例下壁每治疗千例可多救活下壁每治疗千例可多救活8 8例例其他每治病千例可多救活其他每治病千例可多救活3737例例年龄愈大获益愈多老年人年龄愈大获

16、益愈多老年人3737例例2022/11/22234 4、获益与溶栓开始时间迟早有关、获益与溶栓开始时间迟早有关 延迟获益关系为非线性延迟获益关系为非线性5 5、年龄大不是溶栓的禁忌症、年龄大不是溶栓的禁忌症6 6、晚期溶栓仍然有益、晚期溶栓仍然有益7 7、死亡率下降程度与患者、死亡率下降程度与患者SBPSBP无明无明 显关系显关系2022/11/2224再灌注治疗策略：直接再灌注治疗策略：直接PCI好处好处1.更有效，更高的再灌注更有效，更高的再灌注率率(80%以上达以上达TIMI3级级)2.颅内出血少颅内出血少3.早期了解冠脉病理解剖早期了解冠脉病理解剖和左室功能和左室功能不足之处不足之处1

17、.对设备和人员培训要求对设备和人员培训要求高高2.治疗廷迟治疗廷迟(平均医院平均医院-球球囊时间为囊时间为120分钟分钟)3.没有被广泛应用没有被广泛应用2022/11/2225直接PCI病例选择标准或适应症1、持续胸痛、持续胸痛2030分钟以上、分钟以上、12小时小时2、二个相邻导联、二个相邻导联ST段抬高：段抬高：1.0mv3、新发生的左束支传导阻滞、新发生的左束支传导阻滞2022/11/2226为什么为什么AMI后需后需PCI1.1.急性期直接血运重建，优于或替代溶栓治急性期直接血运重建，优于或替代溶栓治疗疗2.2.不完全不完全AMIAMI后残余狭窄所至缺血症状后残余狭窄所至缺血症状3.

18、3.溶栓治疗后持续或间断缺血症状溶栓治疗后持续或间断缺血症状2022/11/2227AMI后PCI的分类1 1.直接直接PCIPCI：目前公认为最佳治疗方案，血运重建成：目前公认为最佳治疗方案，血运重建成功率及功率及TIMITIMI血流血流级率高。级率高。2.2.即刻即刻PCIPCI：溶栓成功后即刻：溶栓成功后即刻PCIPCI，目前已不提倡？。，目前已不提倡？。3.3.延迟延迟PCIPCI：溶栓成功或自溶后：溶栓成功或自溶后10-1410-14天再行天再行PCIPCI。4.4.挽救挽救PCIPCI：溶栓失败后立即行：溶栓失败后立即行PCIPCI，其并发症没有，其并发症没有明显增加，成功率高。明

19、显增加，成功率高。5.5.易化易化PCIPCI：溶栓成功后病人仍有胸痛可提早：溶栓成功后病人仍有胸痛可提早PCIPCI。2022/11/2228AMI:转院进行直接PCI？1.存在溶栓禁忌，梗塞面积较大 -YES！2.2.溶栓失败，溶栓失败，1212小时内小时内 -YES-YES！3.心源性休克，36小时内 -YES！4.没有溶栓禁忌，时间窗以内:3小时内溶栓，3小时以上PCI。2022/11/2229再灌注策略危险和获益o静脉溶栓静脉溶栓直接直接PCI时间时间 时间时间 2022/11/22302004年年ESC的的PCI指南中的指南中的AMI再灌注策略再灌注策略2022/11/2231冠脉

20、造影后的选择2022/11/2232肺 栓 塞1.症状：症状：最常见的征象是呼吸频率突然增加、胸痛、乏 力、呼吸困难、晕厥、咯血和/心脏骤停。2.危险因素：危险因素：老年、长期卧床或不活动、近期外科手术、恶性肿瘤、妊娠、创伤、既往有血栓栓塞病史。3.心电图：心电图：急性肺动脉高压和右心负荷过重。4.胸片：胸片：肺不张、肺间质病变或胸膜渗出或正常。5.血检验：血检验：检测D-dimer在低危患者中有意义。6.螺旋螺旋CT：肺动脉造影可见肺动脉内部分充盈缺损，附壁血栓、轨道征和肺动脉完全闭塞。7.肺动脉造影：肺动脉造影：临床诊断PE的金标准。临床表现临床表现2022/11/2233肺 栓 塞(PE

21、)总分总分6分分 高度高度;2-6分分 中度中度;100次次/分钟分钟1.54W内运动减少内运动减少/外科手术外科手术1.5DVT临床症状和体征临床症状和体征3与其他诊断相比，很可能为肺栓塞与其他诊断相比，很可能为肺栓塞3癌症癌症1咯血咯血1WellsWells评分评分2022/11/2234肺 栓 塞(PE)总分总分 9分分 高度；高度；5-8分分 中度；中度；4分分 低度低度GENEVAGENEVA评分评分项目项目评分评分项目项目评分评分PE/DVT史史2PaCO2 100次次/分钟分钟1PaO2 6.5(mmHg)6.5-7.99 8.0-9.49 9.5-10.994321制动制动3年

22、龄年龄(岁岁)60-79 8012胸片胸片 肺不张肺不张 膈抬高膈抬高112022/11/2235肺 栓 塞(PE)评价评价PE可能可能诊断策略诊断策略D-dimer下肢静脉超声下肢静脉超声螺旋螺旋CT治疗治疗低中危险低中危险高危险高危险肺动脉造影肺动脉造影鉴别诊断鉴别诊断2022/11/2236主动脉夹层主动脉夹层1.70岁以上的男性占75 2.危险因素危险因素：老年、动脉粥样硬化、马凡氏综合症、结缔组织病、Turner综合症、长期高血压3.高度怀疑高度怀疑：突发胸痛，开始即达到高峰（敏感度90），疼痛为撕裂样或刀割样，可放射至背、肩胛、腹。伴有神经系统体征/脉搏缺失2022/11/2237

23、4.查体查体：心包填塞，颈静脉怒张，肢体间脉搏差异（A型），肢体间血压差异大于20mmHg，主动脉反流等5.10的胸片最初是正常的的胸片最初是正常的，所以正常的胸片不能排除主动脉夹层。6.没有单一的发现可以排除主动脉夹层7.突发的撕裂样或刀割样的胸痛，一开始就达到突发的撕裂样或刀割样的胸痛，一开始就达到高峰、脉搏或血压差异和纵隔增宽能够识别高峰、脉搏或血压差异和纵隔增宽能够识别96的病例。的病例。主动脉夹层主动脉夹层2022/11/2238自发性气胸自发性气胸1.胸痛胸痛：突发、尖锐、胸膜样痛。2.危险因素危险因素：有吸烟、气胸、慢性阻塞性肺部、基础肺部病变史和突发气压改变。3.症状：症状：胸

24、痛和呼吸困难，后者可能很严重。4.查体查体：病变侧无呼吸音或叩诊为鼓音5.胸片胸片：立位可明确诊断。2022/11/22391.患者患者2.家庭医生家庭医生3.急诊调度中心急诊调度中心4.急救车救护急救车救护5.医院医院胸痛胸痛“快速通道快速通道”5个关键部个关键部分分2022/11/2240胸痛胸痛“快速通道快速通道”5个关键部个关键部分分患者：患者：1.开通AMI患者的梗死相关动脉具有时间依赖性，开始灌注越早，再灌注获益越大。2.症状的严重性、年龄、性别、社会以及教育状况对胸痛患者延迟寻求治疗存在影响。3.50的心肌梗死与冠心病死亡出现于既往存在心血管疾病患者，因此有冠心病史、合并外周动脉

25、疾病以及脑卒中病史的患者是出现冠心病死亡的高危人群，这些患者是宣教的重点。4.对公众进行健康教育十分重要。内容包括：出现预示可能为冠状动脉事件症状时的正确处理方式。2022/11/2241家庭医生家庭医生1.根据医疗记录与简单的检查做出诊断，2.当突发的症状及体征提示病情较重时，在转诊前采取口服阿司匹林、缓解疼痛、减轻焦虑、稳定血液动力学及电生理紊乱等治疗措施3.如果患者不能在30内到达医院，有必要进行院前的容栓。胸痛胸痛“快速通道快速通道”5个关键部个关键部分分2022/11/2242急诊调度中心急诊调度中心(正确处理急诊呼叫)1.确定症状的轻重程度2.确定急诊调度的先后次序3.电话通知有关

26、医疗机构4.必要时通知医疗机构准备进行心肺复苏胸痛胸痛“快速通道快速通道”5个关键部个关键部分分2022/11/2243急救车救护急救车救护1.稳定病情，建立初步诊断2.立即开始治疗以缓解症状3.预防并发症4.入院前的ECG5.降低院内延迟6.指导入院前的治疗胸痛胸痛“快速通道快速通道”5个关键部个关键部分分2022/11/2244医院医院1.急诊室5分钟内心电图检查，缓解疼痛，稳定血流动力学，2.如果ST段变化提示患者为Q波心肌梗死，应在30分钟内开始容栓治疗。3.如果怀疑急性冠脉综合症，尽可能口服阿司匹林并在急诊室开始使用低分子肝素，4.入院时应采血监测肌钙蛋白T或者I，以及CK-MB，有

27、利于对患者进行危险分层评估。胸痛胸痛“快速通道快速通道”5个关键部个关键部分分2022/11/2245小 结1.胸痛乃常见症状，心血管急诊占较大比例胸痛乃常见症状，心血管急诊占较大比例2.危及生命的胸痛：危及生命的胸痛：ACS、肺栓塞、急性主、肺栓塞、急性主动脉夹层、气胸动脉夹层、气胸3.鉴别诊断：临床特点重要辅助检查检验鉴别诊断：临床特点重要辅助检查检验4.四种危重症胸痛的诊断要点四种危重症胸痛的诊断要点5.胸痛胸痛“快速通道快速通道”5个关键部分个关键部分2022/11/2246此课件下载可自行编辑修改，仅供参考！此课件下载可自行编辑修改，仅供参考！感谢您的支持，我们努力做得更好！谢谢感谢您的支持，我们努力做得更好！谢谢