胸痛的鉴别诊断和诊断流程课件.ppt

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1、关于胸痛的鉴别诊断和诊断流程现在学习的是第1页，共51页29.09.20222病因多见多见 至少有30种疾病胸痛或胸部不适胸痛或胸部不适占急诊急诊2020-30-30。急诊急诊：50 心血管疾病(急性心肌梗死AMI、不稳定心绞痛UA、肺栓塞PE、心力衰竭HF）门诊门诊：稳定的心绞痛、肺部疾病、肌肉骨骼疾病、消化道病变、精神疾患其他疾病其他疾病 自发性气胸、大叶性肺炎、带状疱疹、胸膜炎、急性心包炎、胃食管反流性疾病现在学习的是第2页，共51页29.09.20223流 行 病 学病因病因病因病因家庭医生家庭医生家庭医生家庭医生（）（）（）（）急救急救急救急救调调调调度度度度中心（）中心（）中心（）

2、中心（）救救救救护车护车护车护车（）（）（）（）急急急急诊诊诊诊室室室室（）（）（）（）心源性心源性心源性心源性20202020606060606969696945454545骨骼与肌骨骼与肌骨骼与肌骨骼与肌肉肉肉肉434343436 6 6 65 5 5 514141414肺源性肺源性肺源性肺源性4 4 4 44 4 4 44 4 4 45 5 5 5胃胃胃胃肠肠肠肠疾病疾病疾病疾病5 5 5 56 6 6 63 3 3 36 6 6 6精神疾患精神疾患精神疾患精神疾患111111115 5 5 55 5 5 58 8 8 8其他其他其他其他1616161619191919181818182

3、6262626现在学习的是第3页，共51页29.09.20224临床分析思路临床分析思路 心脏疾病心脏疾病心脏疾病心脏疾病心血管性心血管性心血管性心血管性血管疾病血管疾病血管疾病血管疾病胸腔脏器疾病胸腔脏器疾病胸腔脏器疾病胸腔脏器疾病胸膜疾病胸膜疾病胸膜疾病胸膜疾病呼吸系统及其他呼吸系统及其他呼吸系统及其他呼吸系统及其他 肺部疾病肺部疾病肺部疾病肺部疾病 胸腔其他脏器疾病胸腔其他脏器疾病胸腔其他脏器疾病胸腔其他脏器疾病 胸痛胸痛胸痛胸痛皮肤肌肉神经疾病皮肤肌肉神经疾病皮肤肌肉神经疾病皮肤肌肉神经疾病胸壁疾病胸壁疾病胸壁疾病胸壁疾病-骨骼及关节疾病骨骼及关节疾病骨骼及关节疾病骨骼及关节疾病非胸腔

4、脏器疾病非胸腔脏器疾病非胸腔脏器疾病非胸腔脏器疾病腹部疾病腹部疾病腹部疾病腹部疾病胸部外疾病胸部外疾病胸部外疾病胸部外疾病-全身性疾病全身性疾病全身性疾病全身性疾病现在学习的是第4页，共51页29.09.20225重 要 性危及生命的胸痛 急性冠脉综合症急性冠脉综合症(ACS)不稳定心绞痛（不稳定心绞痛（UA）急性急性ST段抬高的心梗（段抬高的心梗（STEMI）非非ST段抬高的心梗（段抬高的心梗（NSTEMI）肺栓塞肺栓塞(PE)急性主动脉夹层急性主动脉夹层现在学习的是第5页，共51页29.09.20226确 定 与 排 除明确病例特点特征特征部位、范围性质、放散时间（发作和持续）诱因、加重及

5、缓解因素规律、伴随症状及体征(压痛、触痛、红肿、皮疹)与活动、呼吸的关系既往的相关的治疗情况、药物过敏和已做的处理现在学习的是第6页，共51页29.09.20227查体查体皮肤皮肤：皮肤苍白、发汗心肺心肺：呼吸异常、心脏杂音、异常呼吸音血管：血管：颈静脉怒张、脉搏神经系统神经系统：运动异常。确 定 与 排 除 现在学习的是第7页，共51页29.09.20228重要的辅助检查重要的辅助检查必查：心电图、胸片必查：心电图、胸片有目的：有目的：B超、超、CT（高速CT 胸痛三联 冠脉造影 肺动脉造影 主动脉造影）、MRI确 定 与 排 除 现在学习的是第8页，共51页29.09.20229重要的辅助

6、检验重要的辅助检验心肌酶及标记物（注意时间特征）心肌酶及标记物（注意时间特征）心肌酶及标记物（注意时间特征）心肌酶及标记物（注意时间特征）心肌型脂肪酸结合蛋白（心肌型脂肪酸结合蛋白（心肌型脂肪酸结合蛋白（心肌型脂肪酸结合蛋白（H-FABPH-FABP）：）：）：）：3 3小时内小时内小时内小时内肌红蛋白（肌红蛋白（肌红蛋白（肌红蛋白（3-6hr3-6hr除外心肌梗死）除外心肌梗死）除外心肌梗死）除外心肌梗死）肌钙蛋白及肌钙蛋白及肌钙蛋白及肌钙蛋白及CK-MBCK-MB（7hr7hr阴性预测性高，阴性预测性高，阴性预测性高，阴性预测性高，TnTTnT与与与与TnITnI对诊断对诊断对诊断对诊断A

7、MIAMI的特异性与敏感性较高）的特异性与敏感性较高）的特异性与敏感性较高）的特异性与敏感性较高）血常规及血型血常规及血型血常规及血型血常规及血型凝血功能凝血功能凝血功能凝血功能确 定 与 排 除 现在学习的是第9页，共51页29.09.202210建立重点排除疾病组建立重点排除疾病组逐个排除，必要时增加特殊检查逐个排除，必要时增加特殊检查胸壁胸膜纵隔肺及呼吸道心脏大血管胸壁胸膜纵隔肺及呼吸道心脏大血管腹部膈下病变腹部膈下病变考察确诊条件，必要时增加检查考察确诊条件，必要时增加检查确诊确诊确 定 与 排 除 现在学习的是第10页，共51页29.09.202211重要的症状、体征 胸部压榨感伴呼

8、吸困难：胸部压榨感伴呼吸困难：ACS、PE胸痛向单双肩放射、低血压、舒张期奔马律或大胸痛向单双肩放射、低血压、舒张期奔马律或大汗：汗：AMI胸痛、乏力、呼吸困难（胸痛、乏力、呼吸困难（呼吸频率突然增加呼吸频率突然增加）、晕）、晕厥、咯血和厥、咯血和/心脏骤停：心脏骤停：PE突发撕裂样、刀割样的胸痛，一开始就达到高峰、脉突发撕裂样、刀割样的胸痛，一开始就达到高峰、脉搏或血压差异和纵隔增宽搏或血压差异和纵隔增宽：急性主动脉夹层：急性主动脉夹层现在学习的是第11页，共51页29.09.202212重要的症状、体征 突发、尖锐、胸膜样痛呼吸困难：突发、尖锐、胸膜样痛呼吸困难：气胸呼吸困难：呼吸困难：心

9、力衰竭呼吸困难发热：呼吸困难发热：肺炎、胸膜炎、支气管炎上腹部不适胸骨后烧灼感：上腹部不适胸骨后烧灼感：胃溃疡及胃食管反流性疾病现在学习的是第12页，共51页29.09.202213心血管疾病所致胸痛特点心血管疾病所致胸痛特点多有高血压、心脏病史多有高血压、心脏病史;疼疼痛痛部部位位多多位位于于胸胸骨骨后后或或心心前前区区,少少数数位位于于剑剑突下突下,并可向左肩放射并可向左肩放射;常常因因体体力力活活动动而而诱诱发发或或加加剧剧,休休息息后后可可好好转转或或终止终止;血压常有改变血压常有改变(降低或增高降低或增高);心心脏脏听听诊诊可可发发现现心心音音、心心率率和和心心律律异异常常改改变变,

10、部部分病人可闻及心脏杂音。分病人可闻及心脏杂音。心电图多有异常。心电图多有异常。现在学习的是第13页，共51页29.09.202214心绞痛特点心绞痛特点胸痛部位：胸骨上、中段，心前区，范围较大胸痛部位：胸骨上、中段，心前区，范围较大（手掌大小）而界限不清。（手掌大小）而界限不清。放射部位：左肩、左臂内侧、颈、咽或下颌放射部位：左肩、左臂内侧、颈、咽或下颌部。部。胸痛性质：难描述，多为沉闷、压榨或紧胸痛性质：难描述，多为沉闷、压榨或紧缩感，病人难受。缩感，病人难受。持续时间：多为持续时间：多为3-5分钟，分钟，1-15分钟（分钟（95%）。）。诱因：体力或情绪。诱因：体力或情绪。缓解因素：休息

11、或含服硝酸甘油缓解因素：休息或含服硝酸甘油。现在学习的是第14页，共51页29.09.202215典型心绞痛典型心绞痛1.特征性胸骨下端疼痛，持续时间特征性胸骨下端疼痛，持续时间1-15分钟分钟2.劳力或情绪激动时诱发劳力或情绪激动时诱发3.休息或含服硝酸甘油后缓解休息或含服硝酸甘油后缓解具备上述三条为典型心绞痛具备上述三条为典型心绞痛有二条为不典型心绞痛有二条为不典型心绞痛少于一条为非心原性胸痛少于一条为非心原性胸痛现在学习的是第15页，共51页29.09.202216急性冠脉综合症（ACS）心肌梗死预测因素心肌梗死预测因素心肌梗死预测因素心肌梗死预测因素年龄6060岁、男性、有心梗病史。岁

12、、男性、有心梗病史。胸痛时心电图正常或呈非特异性改变，但伴有：年龄年龄60岁，男，心梗/心绞痛病史，出汗，压榨样痛并心绞痛病史，出汗，压榨样痛并放射至上肢、肩部、颈部或下颌部。放射至上肢、肩部、颈部或下颌部。有心血管危险因素如男性、老年、糖尿病、高脂血症、有心血管危险因素如男性、老年、糖尿病、高脂血症、既往有冠心病心衰病史的患者应密切随访。既往有冠心病心衰病史的患者应密切随访。现在学习的是第16页，共51页29.09.202217急性心肌梗死急性心肌梗死其疼痛性质与部位心绞痛相似，但常于安静或睡其疼痛性质与部位心绞痛相似，但常于安静或睡眠中发生眠中发生疼痛程度重、范围广疼痛程度重、范围广持续时

13、间长，超过持续时间长，超过30分钟分钟病人常伴烦躁不安，出汗、恶心、恐惧及濒死病人常伴烦躁不安，出汗、恶心、恐惧及濒死感感少数病人疼痛部位及性质不典型，易与急腹症少数病人疼痛部位及性质不典型，易与急腹症混淆混淆 现在学习的是第17页，共51页29.09.202218临床上有下列情况应高度怀疑有临床上有下列情况应高度怀疑有急性心肌梗死可能：急性心肌梗死可能：1）原来稳定型或初发型心绞痛患者其运动耐）原来稳定型或初发型心绞痛患者其运动耐量突然下降；量突然下降；2）心绞痛发作的频度、严重程度、持续时间增）心绞痛发作的频度、严重程度、持续时间增加，无明显的诱因，以往有效的硝酸甘油剂量加，无明显的诱因，

14、以往有效的硝酸甘油剂量变为无效变为无效3）心绞痛发作时出现新的表现如：恶心、呕吐、）心绞痛发作时出现新的表现如：恶心、呕吐、出汗、疼痛放射到新的部位、出现心功能不全出汗、疼痛放射到新的部位、出现心功能不全或心律失常；或心律失常；4）心电图出现新的变化，如）心电图出现新的变化，如T波高耸，波高耸，ST段段一过性明显抬高或压低，一过性明显抬高或压低，T波倒置加深等。波倒置加深等。现在学习的是第18页，共51页29.09.202219急性心肌梗死的诊断急性心肌梗死的诊断典型的临床表现。典型的临床表现。心电图异常。心电图异常。心肌酶升高。心肌酶升高。三项中任何二项存在即可确诊三项中任何二项存在即可确诊

15、AMI现在学习的是第19页，共51页29.09.202220ACS可能性危险分层评评评评价价价价项项项项目目目目高度可能高度可能高度可能高度可能中度可能中度可能中度可能中度可能低度可能低度可能低度可能低度可能病史病史病史病史主要症状主要症状主要症状主要症状:胸部或左上肢疼胸部或左上肢疼胸部或左上肢疼胸部或左上肢疼痛，既往痛，既往痛，既往痛，既往证实证实证实证实的心的心的心的心绞绞绞绞痛再痛再痛再痛再发发发发，已知冠心病史，包括，已知冠心病史，包括，已知冠心病史，包括，已知冠心病史，包括AMIAMI主要症状胸部或主要症状胸部或主要症状胸部或主要症状胸部或左上肢疼痛或不左上肢疼痛或不左上肢疼痛或不

16、左上肢疼痛或不适，年适，年适，年适，年龄龄龄龄5050岁岁岁岁可能的缺血症状：可能的缺血症状：可能的缺血症状：可能的缺血症状：近期近期近期近期应应应应用可卡因用可卡因用可卡因用可卡因查查查查体体体体新新新新发暂时发暂时发暂时发暂时性二尖瓣返流、性二尖瓣返流、性二尖瓣返流、性二尖瓣返流、低血低血低血低血压压压压、出汗、肺水、出汗、肺水、出汗、肺水、出汗、肺水肿肿肿肿或或或或肺部肺部肺部肺部罗罗罗罗音音音音心心心心脏脏脏脏外血管疾病外血管疾病外血管疾病外血管疾病触摸触摸触摸触摸诱发诱发诱发诱发胸部不胸部不胸部不胸部不适适适适心心心心电图电图电图电图新新新新发发发发或可能或可能或可能或可能为为为为新

17、新新新发暂时发暂时发暂时发暂时性性性性STST段偏移段偏移段偏移段偏移0.05mv0.05mv或或或或T T波波波波倒置倒置倒置倒置0.2mv0.2mv固定的固定的固定的固定的QQ波，未波，未波，未波，未证实为证实为证实为证实为新新新新发发发发的的的的STST段或段或段或段或T T波改波改波改波改变变变变T T波平坦波平坦波平坦波平坦/以以以以R R波波波波为为为为主的主的主的主的导联导联导联导联T T波波波波倒置；正常心倒置；正常心倒置；正常心倒置；正常心电电电电图图图图血清心血清心血清心血清心标标标标志物志物志物志物TnT/TnITnT/TnI升高、升高、升高、升高、CK-MBCK-MB升

18、升升升高高高高正常正常正常正常正常正常正常正常现在学习的是第20页，共51页29.09.202221急性冠脉综合征急性冠脉综合征急性冠脉综合征急性冠脉综合征无无 ST抬高抬高ST 抬高抬高不稳定心绞痛不稳定心绞痛急性心肌梗塞急性心肌梗塞非非 Q波心梗波心梗有有Q波心梗波心梗无无 ST 抬高的心梗抬高的心梗现在学习的是第21页，共51页29.09.202222ACS的治疗对策的治疗对策ST段抬高的急性冠状动脉综合征段抬高的急性冠状动脉综合征开通已经闭塞的冠状动脉开通已经闭塞的冠状动脉 避免形成避免形成避免形成避免形成QQ波波溶栓或者直接溶栓或者直接PCIPCISTST段不抬高的急性冠状动脉综合征

19、段不抬高的急性冠状动脉综合征段不抬高的急性冠状动脉综合征段不抬高的急性冠状动脉综合征避免冠状动脉闭塞避免冠状动脉闭塞 避免形成避免形成避免形成避免形成ST段抬高的心肌梗死段抬高的心肌梗死段抬高的心肌梗死段抬高的心肌梗死 不能溶栓不能溶栓不能溶栓不能溶栓抗栓抗栓+抗缺血抗缺血+PCI现在学习的是第22页，共51页29.09.202223ST段不抬高段不抬高ACS的治疗对策的治疗对策STST段不抬高急性冠状动脉综合征的段不抬高急性冠状动脉综合征的介入干预介入干预 高危病人高危病人高危病人高危病人GPII/IIIa基础上的早期干预基础上的早期干预入院入院24小时以内小时以内药物治疗稳定后较早期介入干

20、预（药物治疗稳定后较早期介入干预（FRISC-IIFRISC-II）入院后入院后入院后入院后1周内周内 保守药物治疗保守药物治疗保守药物治疗保守药物治疗+紧急介入干预紧急介入干预紧急介入干预紧急介入干预充分的抗缺血和抗栓治疗治疗无效病人充分的抗缺血和抗栓治疗治疗无效病人充分的抗缺血和抗栓治疗治疗无效病人充分的抗缺血和抗栓治疗治疗无效病人现在学习的是第23页，共51页29.09.202224ST段抬高型段抬高型ACS治疗策略治疗策略AMIAMI在在3 3小时内溶栓与小时内溶栓与PCIPCI疗效相似疗效相似,可首选溶可首选溶栓。栓。AMIAMI在在3-63-6小时小时,PCI,PCI优于溶栓优于溶

21、栓,但溶栓仍有效。但溶栓仍有效。AMIAMI在在6-126-12小时内溶栓疗效不佳小时内溶栓疗效不佳,应选择应选择PCIPCI。AMIAMI大于大于1212小时小时,仍有胸痛及仍有胸痛及STST段抬高的患者段抬高的患者应进行应进行PCIPCI。现在学习的是第24页，共51页29.09.202225再灌注治疗策略：溶栓治疗再灌注治疗策略：溶栓治疗溶栓治疗的好处溶栓治疗的好处有效有效有效有效对设备和人员培训要求低对设备和人员培训要求低对设备和人员培训要求低对设备和人员培训要求低方便，迅速应用方便，迅速应用方便，迅速应用方便，迅速应用广泛应用广泛应用广泛应用广泛应用溶栓治疗不足之处溶栓治疗不足之处再

22、通率为再通率为再通率为再通率为6080%6080%且残留狭窄且残留狭窄且残留狭窄且残留狭窄 再通者中达再通者中达再通者中达再通者中达TIMITIMI血流血流血流血流3 3级者约为级者约为级者约为级者约为5060%5060%再通者中，再通者中，再通者中，再通者中，TIMITIMI血流血流血流血流2 2级者再梗塞率级者再梗塞率级者再梗塞率级者再梗塞率高高高高 临床缺少可靠再灌注指标临床缺少可靠再灌注指标临床缺少可靠再灌注指标临床缺少可靠再灌注指标 不是全部不是全部不是全部不是全部AMIAMI患者都适合于溶栓患者都适合于溶栓患者都适合于溶栓患者都适合于溶栓(约约约约25%)25%)12%12%出血并

23、发症出血并发症出血并发症出血并发症 心肌缺血发生率高心肌缺血发生率高心肌缺血发生率高心肌缺血发生率高 心源性休克效果差心源性休克效果差心源性休克效果差心源性休克效果差现在学习的是第25页，共51页29.09.202226ST段抬高型段抬高型ACS的溶栓治疗的溶栓治疗溶栓指征：溶栓指征：溶栓指征：溶栓指征：1 1 1 1、持续胸痛、持续胸痛、持续胸痛、持续胸痛20203030分钟以上、分钟以上、分钟以上、分钟以上、6 6 小时。小时。小时。小时。2 2、二个相邻导、二个相邻导、二个相邻导、二个相邻导联联联联STST段抬高：段抬高：段抬高：段抬高：1.0mv1.0mv应在应在应在应在AMIAMIA

24、MIAMI发病后，争分夺秒，尽力缩短患者入院至开始溶栓的发病后，争分夺秒，尽力缩短患者入院至开始溶栓的发病后，争分夺秒，尽力缩短患者入院至开始溶栓的发病后，争分夺秒，尽力缩短患者入院至开始溶栓的时间，目的使梗塞相关血管得到早期、充分、持续再开通。时间，目的使梗塞相关血管得到早期、充分、持续再开通。时间，目的使梗塞相关血管得到早期、充分、持续再开通。时间，目的使梗塞相关血管得到早期、充分、持续再开通。症状出现后越早进行溶栓治疗，降低病死率效果越明显，症状出现后越早进行溶栓治疗，降低病死率效果越明显，症状出现后越早进行溶栓治疗，降低病死率效果越明显，症状出现后越早进行溶栓治疗，降低病死率效果越明显

25、，3 3 3 3小时内最佳，小时内最佳，小时内最佳，小时内最佳，6 6 6 6小时为溶栓时间窗，但对小时为溶栓时间窗，但对小时为溶栓时间窗，但对小时为溶栓时间窗，但对612h612h612h612h仍有胸痛及仍有胸痛及仍有胸痛及仍有胸痛及STSTSTST段抬高的患者如无条件行段抬高的患者如无条件行段抬高的患者如无条件行段抬高的患者如无条件行PCIPCIPCIPCI而行溶栓治疗仍可获益。而行溶栓治疗仍可获益。而行溶栓治疗仍可获益。而行溶栓治疗仍可获益。AMIAMIAMIAMI患者存在患者存在患者存在患者存在STSTSTST段抬高或可能有新的束支传导阻滞时，必须立段抬高或可能有新的束支传导阻滞时，

26、必须立段抬高或可能有新的束支传导阻滞时，必须立段抬高或可能有新的束支传导阻滞时，必须立即考虑行再灌注治疗的可行性，应在患者到达的即考虑行再灌注治疗的可行性，应在患者到达的即考虑行再灌注治疗的可行性，应在患者到达的即考虑行再灌注治疗的可行性，应在患者到达的30303030分钟内进行。分钟内进行。分钟内进行。分钟内进行。3 3 3 3小时内选择溶栓治疗则不必行小时内选择溶栓治疗则不必行小时内选择溶栓治疗则不必行小时内选择溶栓治疗则不必行PTCAPTCAPTCAPTCA。现在学习的是第26页，共51页29.09.202227急性心肌梗塞的静脉溶栓治疗急性心肌梗塞的静脉溶栓治疗1 1、各种溶栓药物均可

27、获早期再通，其再通率在各种溶栓药物均可获早期再通，其再通率在各种溶栓药物均可获早期再通，其再通率在各种溶栓药物均可获早期再通，其再通率在3 3时，药物间时，药物间时，药物间时，药物间有差异，有差异，有差异，有差异，3 3时有一定的差异。时有一定的差异。时有一定的差异。时有一定的差异。60606060分分分分 90909090分分分分非溶栓对照组非溶栓对照组非溶栓对照组非溶栓对照组 15%21%15%21%15%21%15%21%溶栓组溶栓组溶栓组溶栓组SK 48%51%SK 48%51%SK 48%51%SK 48%51%APSAC 60%70%APSAC 60%70%APSAC 60%70%

28、APSAC 60%70%-PA-PA-PA-PA（3 3 3 3）60%74%60%74%60%74%60%74%强化强化强化强化-PA-PA-PA-PA（90min90min90min90min）70%84%70%84%70%84%70%84%现在学习的是第27页，共51页29.09.2022282 2、STST或或BBBBBB的的AMIAMI者溶栓后绝对有益，者溶栓后绝对有益，死亡率死亡率3 3、ST ST 加加BBBBBB的的AMIAMI者死亡率者死亡率21%21%（P P0.000010.00001），获益程度与），获益程度与ST ST 部位部位相关：相关：前壁每治疗千例可多救活前壁每

29、治疗千例可多救活3737例例下壁每治疗千例可多救活下壁每治疗千例可多救活8 8例例其他每治病千例可多救活其他每治病千例可多救活3737例例年龄愈大获益愈多老年人年龄愈大获益愈多老年人3737例例现在学习的是第28页，共51页29.09.2022294 4、获益与溶栓开始时间迟早有关、获益与溶栓开始时间迟早有关 延迟获益关系为非线性延迟获益关系为非线性5 5、年龄大不是溶栓的禁忌症、年龄大不是溶栓的禁忌症6 6、晚期溶栓仍然有益、晚期溶栓仍然有益7 7、死亡率下降程度与患者、死亡率下降程度与患者SBPSBP无明无明 显关系显关系现在学习的是第29页，共51页29.09.202230再灌注治疗策略

30、：直接再灌注治疗策略：直接PCI好处好处好处好处更有效，更高的再灌注更有效，更高的再灌注率率(80%以上达以上达TIMI3TIMI3级级)颅内出血少颅内出血少早期了解冠脉病理解剖和早期了解冠脉病理解剖和早期了解冠脉病理解剖和早期了解冠脉病理解剖和左室功能左室功能左室功能左室功能不足之处不足之处对设备和人员培训要求高对设备和人员培训要求高对设备和人员培训要求高对设备和人员培训要求高治疗廷迟治疗廷迟(平均医院平均医院平均医院平均医院-气囊气囊时间为时间为120分钟分钟)没有被广泛应用没有被广泛应用没有被广泛应用没有被广泛应用现在学习的是第30页，共51页29.09.202231直接PCI病例选择标

31、准或适应症1、持续胸痛、持续胸痛2030分钟以上、分钟以上、12小时小时2、二个相邻导联、二个相邻导联ST段抬高：段抬高：1.0mv3、新发生的左束支传导阻滞、新发生的左束支传导阻滞现在学习的是第31页，共51页29.09.202232为什么为什么AMI后需后需PCI急性期直接血运重建，优于或替代溶栓治疗急性期直接血运重建，优于或替代溶栓治疗不完全不完全AMIAMI后残余狭窄所至缺血症状后残余狭窄所至缺血症状溶栓治疗后持续或间断缺血症状溶栓治疗后持续或间断缺血症状现在学习的是第32页，共51页29.09.202233AMI后PCI的分类直接直接PTCAPTCA：目前公认为最佳治疗方案，血运重建

32、成功：目前公认为最佳治疗方案，血运重建成功率及率及TIMITIMI血流血流级率高。级率高。即刻即刻PTCAPTCA：溶栓成功后即刻：溶栓成功后即刻PCIPCI，目前已不提昌。，目前已不提昌。延迟延迟PTCAPTCA：溶栓成功或自溶后：溶栓成功或自溶后10-1410-14天再行天再行PCIPCI。挽救挽救PTCAPTCA：溶栓失败后立即行：溶栓失败后立即行PCIPCI，其并发症没有，其并发症没有明显增加，成功率高。明显增加，成功率高。易化易化PTCAPTCA：溶栓成功后病人仍有胸痛可提早：溶栓成功后病人仍有胸痛可提早PCIPCI。现在学习的是第33页，共51页29.09.202234AMI:转院

33、进行直接PCI？存在溶栓禁忌，梗塞面积存在溶栓禁忌，梗塞面积较大较大 -YES！溶栓失败，溶栓失败，12小时内 -YES-YES！心源性休克，3636小时内 -YES-YES！没有溶栓禁忌，时间窗以内:3小时内溶栓，小时内溶栓，3小小时以上时以上PCIPCI。现在学习的是第34页，共51页29.09.202235再灌注策略危险和获益静脉溶栓静脉溶栓静脉溶栓静脉溶栓直接直接直接直接PCIPCI时间时间 时间时间 现在学习的是第35页，共51页29.09.20223620042004年年ESC的的PCIPCI指南中的指南中的AMI再灌注策略再灌注策略现在学习的是第36页，共51页29.09.202

34、237冠脉造影后的选择现在学习的是第37页，共51页29.09.202238肺 栓 塞症状：症状：症状：症状：最常见的征象是呼吸频率突然增加、胸痛、乏最常见的征象是呼吸频率突然增加、胸痛、乏 力、力、呼吸困难、晕厥、咯血和呼吸困难、晕厥、咯血和/心脏骤停。心脏骤停。危险因素：危险因素：危险因素：危险因素：老年、长期卧床或不活动、近期外科手术、恶性老年、长期卧床或不活动、近期外科手术、恶性肿瘤、妊娠、创伤、既往有血栓栓塞病史。肿瘤、妊娠、创伤、既往有血栓栓塞病史。心电图：心电图：心电图：心电图：急性肺动脉高压和右心负荷过重。急性肺动脉高压和右心负荷过重。胸片：胸片：胸片：胸片：肺不张、肺间质病变

35、或胸膜渗出或正常。肺不张、肺间质病变或胸膜渗出或正常。血检验：血检验：血检验：血检验：检测检测D-dimerD-dimer在低危患者中有意义。在低危患者中有意义。螺旋螺旋螺旋螺旋CTCT：肺动脉造影可见肺动脉内部分充盈缺损，附壁肺动脉造影可见肺动脉内部分充盈缺损，附壁血栓、轨道征和肺动脉完全闭塞。血栓、轨道征和肺动脉完全闭塞。肺动脉造影：肺动脉造影：肺动脉造影：肺动脉造影：临床诊断临床诊断PEPE的金标准。的金标准。临床表现临床表现现在学习的是第38页，共51页29.09.202239肺 栓 塞(PE)总分总分66分分分分 高度高度高度高度;2-6;2-6分分中度中度;100次次/分钟分钟1.

36、54W内运动减少内运动减少/外科手术外科手术1.5DVT临床症状和体征临床症状和体征3与其他诊断相比，很可能为肺栓塞与其他诊断相比，很可能为肺栓塞3癌症癌症1咯血咯血1WellsWells评分评分现在学习的是第39页，共51页29.09.202240肺 栓 塞(PE)总分总分总分总分 99分分分分 高度；高度；高度；高度；5-85-8分分分分 中度；中度；中度；中度；44分分分分 低度低度低度低度GENEVAGENEVA评分评分项目项目项目项目评分评分评分评分项目项目项目项目评评评评分分分分PE/DVTPE/DVT史史史史2 2PaCO24.8PaCO2100HR100次次次次/分钟分钟分钟分

37、钟1 1PaO26.5PaO26.5(mmHg)(mmHg)6.5-7.996.5-7.998.0-9.498.0-9.499.5-10.999.5-10.994 43 32 21 1制动制动制动制动3 3年龄年龄年龄年龄 (岁岁岁岁)60-79)60-7980801 12 2胸片胸片胸片胸片 肺不张肺不张肺不张肺不张 膈抬高膈抬高膈抬高膈抬高1 11 1现在学习的是第40页，共51页29.09.202241肺 栓 塞(PE)评价评价PE可能可能诊断策略诊断策略D-dimer下肢静脉超声下肢静脉超声螺旋螺旋CT治疗治疗低中危险低中危险高危险高危险肺动脉造影肺动脉造影鉴别诊断鉴别诊断现在学习的是

38、第41页，共51页29.09.202242主动脉夹层主动脉夹层70岁以上的男性占75 危险因素危险因素：老年、动脉粥样硬化、马凡氏综合症、结缔组织病、Turner综合症、长期高血压高度怀疑高度怀疑：突发胸痛，开始即达到高峰（敏感度90），疼痛为撕裂样或刀割样，可放射至背、肩胛、腹。伴有神经系统体征/脉搏缺失现在学习的是第42页，共51页29.09.202243查体查体：心包填塞，颈静脉怒张，肢体间脉搏差异（A型），肢体间血压差异大于20mmHg，主动脉反流等10的胸片最初是正常的的胸片最初是正常的，所以正常的胸片不能排除主动脉夹层。没有单一的发现可以排除主动脉夹层突发的撕裂样或刀割样的胸痛，一

39、开始就达到突发的撕裂样或刀割样的胸痛，一开始就达到高峰、脉搏或血压差异和纵隔增宽能够识别高峰、脉搏或血压差异和纵隔增宽能够识别96的病例。的病例。主动脉夹层主动脉夹层现在学习的是第43页，共51页29.09.202244自发性气胸自发性气胸胸痛胸痛：突发、尖锐、胸膜样痛。危险因素危险因素：有吸烟、气胸、慢性阻塞性肺部、基础肺部病变史和突发气压改变。症状：症状：胸痛和呼吸困难，后者可能很严重。查体查体：病变侧无呼吸音或叩诊为鼓音胸片胸片：立位可明确诊断。现在学习的是第44页，共51页29.09.202245患者患者家庭医生家庭医生急诊调度中心急诊调度中心急救车救护急救车救护医院医院胸痛胸痛“快速

40、通道快速通道”5个关键部分个关键部分现在学习的是第45页，共51页29.09.202246胸痛胸痛“快速通道快速通道”5个关键部分个关键部分患者：患者：开通AMI患者的梗死相关动脉具有时间依赖性，开始灌注越早，再灌注获益越大。症状的严重性、年龄、性别、社会以及教育状况对胸痛患者延迟寻求治疗存在影响。50的心肌梗死与冠心病死亡出现于既往存在心血管疾病患者，因此有冠心病史、合并外周动脉疾病以及脑卒中病史的患者是出现冠心病死亡的高危人群，这些患者是宣教的重点。对公众进行健康教育十分重要。内容包括：出现预示可能为冠状动脉事件症状时的正确处理方式。现在学习的是第46页，共51页29.09.202247家

41、庭医生家庭医生根据医疗记录与简单的检查做出诊断，当突发的症状及体征提示病情较重时，在转诊前已经采取了口服阿司匹林、缓解疼痛、减轻焦虑、稳定血液动力学及电生理紊乱等治疗措施如果患者不能在30内到达医院，有必要进行院前的容栓。胸痛胸痛“快速通道快速通道”5个关键部分个关键部分现在学习的是第47页，共51页29.09.202248急诊调度中心急诊调度中心(正确处理急诊呼叫)确定症状的轻重程度确定急诊调度的先后次序电话通知有关医疗机构必要时通知医疗机构准备进行心肺复苏胸痛胸痛“快速通道快速通道”5个关键部分个关键部分现在学习的是第48页，共51页29.09.202249急救车救护急救车救护稳定病情，建

42、立初步诊断立即开始治疗以缓解症状预防并发症入院前的ECG降低院内延迟指导入院前的治疗胸痛胸痛“快速通道快速通道”5个关键部分个关键部分现在学习的是第49页，共51页29.09.202250医院医院急诊室急诊室5分钟内心电图检查，缓解疼痛，稳定血流动力学，分钟内心电图检查，缓解疼痛，稳定血流动力学，如果ST段变化提示患者为Q波心肌梗死，应在30分钟内开始容栓治疗。如果怀疑急性冠脉综合症，尽可能口服阿司匹林并在急诊室开始使用低分子肝素，入院时应采血监测肌钙蛋白入院时应采血监测肌钙蛋白T或者I，以及CK-MB，有利，有利于对患者进行危险分层评估。于对患者进行危险分层评估。胸痛胸痛“快速通道快速通道”5个关键部分个关键部分现在学习的是第50页，共51页29.09.2022感感谢谢大大家家观观看看现在学习的是第51页，共51页