国际注册内部控制师申请表(CICS+Certification+Application+Form)2638.docx

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1、国际注册内部控控制师申请表CICS Ceertifiicatioon Appplicattion FForm专用于：CCICS级别别 编号/Noo. 填表日期/Daate： 月/ 日/ 年 填表说明：11、本表经计计算机填写后后，打印提交交有效；2、需要要本人填写的的内容必须全全部填写，不不得缺项；3、部分由ICII中国总部工工作人员填写写；4、所填填学历须为国国家教育部门门承认的正规规学历；5、本表表中填写的英英文姓名应与与申请人本人人所持之护照照一致，如无无护 照则则按照汉语拼拼音填写。 申请结果/Resullt 接受/Acccept 拒绝/RRejectt1. 基本信息Genneral

2、Inforrmatioon（本部分分内容请务必必填写准确完整）姓/Surnaame名/Firstt Namee2寸彩色照片姓/Surnaame英文姓名/Firstt Namee英文名国籍/Natiionaliity性别/Sex女/ F男/ M电话/Tel手机/Mobiile电子信箱/ E-maiil身份证号 /IID No.家庭地址 / Home Addresss邮编 /ZIPP 单位地址 / Businness AAddresss 邮编 /ZIPP 信函寄至/ Send Mail To: 家庭（Homme） 单位（Bussinesss）学位 / Deegree出生地 / Placee of

3、BBirth职位/职称 TTitle/Posittion2. 教育经历Eduucatioonal BBackgrround起/From止/To学校名称 /IInstittutionn证书/学位Diiplomaa/Degrree专业 /Maajor 年 月年 月3. 专业证书Proofessiional Certiificattes发证时间 /IIssue Date证书名称 /CCertifficatee Titlle发证单位 /IIssue Unit年 月（ 只填写与与内部控制设设计与评估相相关的专业职称称证书，如：会计、审计计、评估、信信息系统设计计与管理等）4. 专业工作经历WWorkin

4、ng ExpperiennceNo.1：工作作时间 /PPeriodd工作单位 /UUnit起/From： 年 月止/To： 年 月月部门/职位 DDept/PPositiion主要工作职责/Main Dutiees主管人姓名 / Namee of EEmployyer职位及电话 /Titlee & TeelNo.2：工作作时间 /PPeriodd工作单位 /UUnit起/From： 年 月止/To： 年 月月部门/职位 DDept/PPositiion主要工作职责/Main Dutiees主管人姓名 / Namee of EEmployyer职位及电话 /Titlee & TeelNo.3：

5、工作作时间 /PPeriodd工作单位 /UUnit起/From： 年 月止/To： 年 月月部门/职位 DDept/PPositiion主要工作职责/Main Dutiees主管人姓名 / Namee of EEmployyer职位及电话 /Titlee & Teel（ 只填写与与内部控制设设计与评估相相关的工作经经历，可另附附页加以说明明。）5. 个人声明我保证所填写内内容真实、完完整、正确。提供任何虚假信息息将会丧失申申请资格。I assurre thaat thee infoormatiion prrovideed by me onn thiss formm is ttrue, com

6、pllete aand coorrectt. I uundersstand that any uuntruee infoormatiion wiill leead too the withddrawall of mmy appplicattion.签名/Signnaturee日期/Datee年月日 以下由工作作单位填写/Fillled bby Ageent兹证明该申请人人所提供的信信息的真实性性。如有不实实，本单位将将承担相应责责任。We certtify tthat tthe innformaation proviided bby thee appllicantt is ttrue. If

7、noot, ouur uniit willl beaar corrrespoondingg respponsibbilityy. 负责人签名/SSignatture工作单位公章/Seal日期/Datee年年月日 以下由国际际内部控制协会会中国总部填填写/Fillled bby ICII Chinna对申请结果的初初步审核意见见： 接受/Acccept 拒绝/RRejectt ICII中国总部执行行机构公章/Seaal 备注：本人需提提供的资料清清单：1CICS资格认认证申请表原件，蓝、黑色色笔正楷填写写1份2学历/学位证书书验原件，留复印印件1份3身份证验原件，留复印印件1份42寸彩色近照原件

8、（数量包括括申请表中所所贴照片）4份5各类相关职业资资格证书验原件，留复印印件1份6获得内部控制专专业知识与技技能，参加培培训的相关证证明材料7在内部控制实务务工作经验的的相关证明材材料报名机构确认 签名： 日期期： 年 月 日CICS 资格格认证申请者者须知：1、 CICS 资格格认证申请者者提交申请表表之后，由 ICI 中中国总部会按照国际际注册内部控控制师职业标标准对CIICS 报考考者的考试资资格进行初步步审查，并将将初审合格者者的申请信息息报送 ICCI 认证委委员会。ICCI 认证委委员会将对报报考者的考试试资格进行确确认，并将资资格确认结果果通知 ICCI 中国总总部。ICII 中国总部部执行机构负责责将 CICCS 资格确确认结果通知知报考者。资资格审查和确确认大约需要要30天。2、 如果 CICSS 资格认证证申请者因为申申请表填写的的信息不完全全或有错误等等原因，初次次申请未能通通过资格审查查的，可以在三三个月后重新新提交申请表表。对于再次次提交的申请请表，资格审审查阶段仍然然需要30天天。3、 未能通过初次考考试的申请者，通过过提交补考申申请，可以再再参加两次考考试，但应交交纳补考所需需的费用1,500元人民币币。