国际注册内部控制师申请表(CICS+Certification+Application+Form).docx

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1、编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第4页 共4页国际注册内部控制师申请表CICS Certification Application Form专用于：CICS级别 编号/No. 填表日期/Date： 月/ 日/ 年 填表说明：1、本表经计算机填写后，打印提交有效；2、需要本人填写的内容必须全部填写，不得缺项；3、部分由ICI中国总部工作人员填写；4、所填学历须为国家教育部门承认的正规学历；5、本表中填写的英文姓名应与申请人本人所持之护照一致，如无护 照则按照汉语拼音填写。 申请结果/Result 接受/Accept 拒绝/Reject1. 基本信息General

2、 Information（本部分内容请务必填写准确完整）姓/Surname名/First Name2寸彩色照片姓/Surname英文姓名/First Name英文名国籍/Nationality性别/Sex女/ F男/ M电话/Tel手机/Mobile电子信箱/ E-mail身份证号 /ID No.家庭地址 / Home Address邮编 /ZIP 单位地址 / Business Address 邮编 /ZIP 信函寄至/ Send Mail To: 家庭（Home） 单位（Business）学位 / Degree出生地 / Place of Birth职位/职称 Title/Position

3、2. 教育经历Educational Background起/From止/To学校名称 /Institution证书/学位Diploma/Degree专业 /Major 年 月年 月3. 专业证书Professional Certificates发证时间 /Issue Date证书名称 /Certificate Title发证单位 /Issue Unit年 月（ 只填写与内部控制设计与评估相关的专业职称证书，如：会计、审计、评估、信息系统设计与管理等）4. 专业工作经历Working ExperienceNo.1：工作时间 /Period工作单位 /Unit起/From： 年 月止/To： 年

4、 月部门/职位 Dept/Position主要工作职责/Main Duties主管人姓名 / Name of Employer职位及电话 /Title & TelNo.2：工作时间 /Period工作单位 /Unit起/From： 年 月止/To： 年 月部门/职位 Dept/Position主要工作职责/Main Duties主管人姓名 / Name of Employer职位及电话 /Title & TelNo.3：工作时间 /Period工作单位 /Unit起/From： 年 月止/To： 年 月部门/职位 Dept/Position主要工作职责/Main Duties主管人姓名 / N

5、ame of Employer职位及电话 /Title & Tel（ 只填写与内部控制设计与评估相关的工作经历，可另附页加以说明。）5. 个人声明我保证所填写内容真实、完整、正确。提供任何虚假信息将会丧失申请资格。I assure that the information provided by me on this form is true, complete and correct. I understand that any untrue information will lead to the withdrawal of my application.签名/Signature日期/Da

6、te年月日 以下由工作单位填写/Filled by Agent兹证明该申请人所提供的信息的真实性。如有不实，本单位将承担相应责任。We certify that the information provided by the applicant is true. If not, our unit will bear corresponding responsibility. 负责人签名/Signature工作单位公章/Seal日期/Date年月日 以下由国际内部控制协会中国总部填写/Filled by ICI China对申请结果的初步审核意见： 接受/Accept 拒绝/Reject ICI

7、中国总部执行机构公章/Seal 备注：本人需提供的资料清单：1CICS资格认证申请表原件，蓝、黑色笔正楷填写1份2学历/学位证书验原件，留复印件1份3身份证验原件，留复印件1份42寸彩色近照原件（数量包括申请表中所贴照片）4份5各类相关职业资格证书验原件，留复印件1份6获得内部控制专业知识与技能，参加培训的相关证明材料7在内部控制实务工作经验的相关证明材料报名机构确认 签名： 日期： 年 月 日CICS 资格认证申请者须知：1、 CICS 资格认证申请者提交申请表之后，由 ICI 中国总部会按照国际注册内部控制师职业标准对CICS 报考者的考试资格进行初步审查，并将初审合格者的申请信息报送 ICI 认证委员会。ICI 认证委员会将对报考者的考试资格进行确认，并将资格确认结果通知 ICI 中国总部。ICI 中国总部执行机构负责将 CICS 资格确认结果通知报考者。资格审查和确认大约需要30天。2、 如果 CICS 资格认证申请者因为申请表填写的信息不完全或有错误等原因，初次申请未能通过资格审查的，可以在三个月后重新提交申请表。对于再次提交的申请表，资格审查阶段仍然需要30天。3、 未能通过初次考试的申请者，通过提交补考申请，可以再参加两次考试，但应交纳补考所需的费用1,500元人民币。第 4 页 共 4 页