细 胞 应 用 申 请 单.docx

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住院号性别细胞应用申请单申请医院患者姓名主要诊断疾病分期初诊时间末次放疗、化疗结束时间:上次手术时间:主要实验室检测（填写以下内容或附影印原图）血常规：WBC：X107L； LY：xio7l； plt：X107L HB：g/L血源传染性疾病检测：口乙肝 丙肝 口梅毒 口艾滋 口巨细胞其他:肿瘤相关标志物检查:肿瘤相关影像学检查: 排除以下治疗禁忌症1 .严重自身免疫性疾病患者是治疗禁忌症；2 .不可控制的感染性疾病是生物治疗禁忌症；3 .对本治疗中所用生物制剂过敏的患者是生物治疗禁忌症;4 .患T淋巴细胞相关肿瘤的患者；5 .患者器官移植后，以及长期使用免疫抑制药物的患者；6 .有凝血功能障碍相关性疾病的患者；7 .有严重的重要器官功能衰竭的患者；8 .怀孕或哺乳期妇女是生物治疗禁忌症；9 .有其他不适用于过继免疫细胞治疗的患者。申请培养细胞产品类型：DAIL CIK DC-CIK NK iAPA TIL CTL EHRC DISC 其他：血液来源： LIQA QB QC 其他：采集时间：回输次数：次回输方式：口静脉输注介入输注口腰穿输注其他： 备注：为保证细胞质量，患者采血前，淋巴细胞绝对值必须 0.8X107L采集人:主诊医生签字: