学校师生员工健康报告表.docx

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学校师生员工健康报告表为了您和大家健康，请如实填报，如隐瞒或虚假填报，将依法追究责任。请如实填与以卜内容：姓名：性别：男女手机号码：身份证号码：过去7天内居住地址：省（市、自治区）市县（市、区）（如有2个以上地址请填写本栏在空白处）返回北海途经（停留4小时以上）地址：省（市、自治区）市县（市、区）户籍地址：省（市、自治区）市县（市、区）现住址：省（市、自治区）市县（市、区）乡镇（街道）村（小区）（门牌号）返回北海日期：年月日(1)是否连续7天居住在北海：是口否(2 )暑期内是否被诊断为新冠肺炎确诊病例、疑似病例、无病状感染者、密切接触者：是口否；是否按要求完成相应的集中医学隔离和居家健康监测，是否(3)14天内是否曾有发热、乏力、干咳病症：是否(4 )暑期内家庭成员是否有被诊断为新冠肺炎、疑似患者、密切接触者：是否(5 )暑期内是否与确诊的新冠肺炎患者、疑似患者、密切接触者有接触史：是否(6)7天内是否到过新冠肺炎疫情风险地区，是否按要求完成健康管理：是否（7）市外返回北海是否立即向居住地或单位所在地居（村）委会报备：口是否（8）市外返回北海后是否按要求完成健康管理：是否（9 ）最近一次核酸检测时间：年月日，结果：阴性，阳性本人（家长/监护人）承诺以上内容属实，如隐瞒、虚报，本人（家长/监护人）承当一切法律责 任和相应后果。教职工（签字）：学生签字：家长签字：填报时间：年月日