药品经营许可证项目变更申请表.doc

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1、附件1药品经营许可证项目变更申请表药品经营许可证证号：XXXXXXXXX申请单位（盖企业公章）XXX药店许可事项变更变更前变更后注册地址AAA不变仓库地址BBB不变质量负责人张福川李四海经营范围CCC不变登记事项变更变更前变更后企业名称XXX药店不变法定代表人无无企业负责人DDD不变主要负责人签字申请时间年月日注：“变更前”一栏填写变更前的药品经营许可证各事项内容，“变更后”一栏只填写需要变更的事项，其他不变的事项填写“不变”即可，以上表格为变更质量负责人举例。附件2：变更申请书变更质量负责人：药店关于变更质量负责人的申请沧州市食品药品监督管理局： 由于（变更原因），我药店申请将质量负责人由A

2、AA（职称：）变更为BBB（职称:）,拟变更人员情况如下：姓名： 性别： 年龄： 学历： 职称：*年*月*年*月于*学校高（初）中或大学毕业*年*月*年*月于*单位工作（注明从事药品经营质量管理年限）*年*月辞职、下岗或退休。（*年*月*至今无业） 药店（负责人签字并加盖公章） 年月日变更经营地址和仓库地址：药店关于变更经营地址和仓库地址的申请沧州市食品药品监督管理局：由于（变更原因），我药店拟将经营地址由AAA变更为BBB,仓库地址由CCC变更DDD。变更后营业厅面积X平方米，仓库面积X平方米，房屋产权关系：（租赁或自有），房屋产权人：，租期：年。特此申请 药店（负责人签字并加盖公章） 年月

3、日附件3：简历拟任负责人*简历姓名： 性别： 年龄： 学历： （职称）：*年*月*年*月于*学校高（初）中或大学毕业*年*月*年*月于*（单位）工作*年*月*辞职、下岗或退休（*年*月*至今无业）拟任质量负责人*简历姓名： 性别： 年龄： 学历： 职称：*年*月*年*月于*学校高（初）中或大学毕业*年*月*年*月于*单位工作（注明从事药品经营质量管理年限）*年*月辞职、下岗或退休（*年*月*至今无业）附件4：变更前变更后承担相应法律责任的协议书变更法定代表人或企业负责人：协议书我单位申请将法定代表人（或负责人）由AAA变更为BBB，法定代表人（或负责人）变更前后所应承担的法律责任均由BBB承担。 AAA和BBB签字：（按手印） 单位名称：（加盖公章） 年月日变更企业名称：协议书我单位申请将企业名称由AAA变更为BBB，企业名称变更前后所应承担的法律责任均由BBB承担。 单位名称（盖企业公章）：（需法人或负责人签字） 年月日附件5：所提供材料的真实性保证：保证书我单位变更（事项）所提供的以上材料真实、有效，如有虚假愿承担一切法律责任。 单位名称（盖企业公章）：（需法人或负责人签字） 年月日