医师执业注册申请审核表原件(精).doc

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1、医师执业注册申请审核表姓 名：医 师 资 格 级别:类别：医师资格证书编码：医师执业证书编码：填表时间: 年 月 日中华人民共和国卫生部监制填 表 说 明1、本表供取得医师资格证书后申请医师执业注册使用。 2、一律用钢笔或毛笔填写,内容要具体、真实，字迹要端正清楚. 3、封面、表12由申请人填写，表34由有关部门填写，封面的医师执业证书编码由注册主管部门填写. 4、表内的年、月、日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。 5、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师. 6、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生. 7、学历应填写与申请类别相应的最高学历。 8、“相片一律用近期小二寸免冠正面半身照

2、. 9、填写栏目中聘用科目时，申请临床、口腔类别的按医疗机构诊疗科目名录一级科目填写；申请中医类别的，按医疗机构诊疗科目名单二级科目填写;申请公共卫生类别的，参照公共卫生医师职业分类填写。10、取得医师资格证书后二年内首次注册者不填写业务水平考核机构或组织的名称和培训时间及考核结果、考核和培训机构或组织的意见栏目。11、如填写内容较多,可另加附页。12、执业范围按关于医师执业注册中执业范围的暂行规定填写。表1姓 名性 别照片出生年月民 族学 历所学系、专业家庭地址及邮政编码专业技术职务任职资格身份证号码申请执业机构名称及登记号申请执业机构地址邮政编码申请执业类别获得执业助理医师资格的时间获得执

3、业医师资格的时间何时何地因何种原因受过何种处罚或处分表2个 人 工 作 经 历时 间单 位技术职务证 明 人身体和健康状 况业务水平考核机构或组织的名称和培训时间及考核结果其他要说明的问题申请人签字: 年 月 日表3考核和培训机构或组织的意见(包括培训时间及考核结果 印 章负责人： 年 月 日执业机构意 见级别：类别：拟聘用科目：负责人: 印 章 年 月 日执业机构上级主管部门审批意 见级别:类别：拟聘用科目：负责人： 印 章 年 月 日表4卫生行政部门审批意 见执业机构及登记号: 机构地址及邮编： 级别： 类别： 聘用的科目： 印 章负责人： 年 月 日医师执业证书编码执业医师执业助理医师备

4、 注医疗、预防、保健机构医师聘用证明姓 名性 别年 龄起聘时间执业级别（请打)执业医师 执业助理医师执业类别（请按医师资格证所属打）：1。 临床 2。 口腔 3。 中医 4. 公共卫生执业范围(请按专业选取）:1. 临床类：内科（含老年医学、传染病专业、心电图) 外科（含运动医学、麻醉、骨科) 妇产科（含妇女保健） 儿科（含儿童保健） 眼耳鼻喉科 皮肤病与性病 精神卫生（含精神病专业、心理卫生） 职业病（含放射病专业) 医学影像与放射治疗(含核医学、超声诊断、脑血流图） 医学检验、病理 急救医学 康复医学 预防保健 计划生育技术服务2。 口腔 3。 公共卫生 4。 中医（含中医、中西医结合、民

5、族医）现工作科室：负责人签字或盖章： 执业机构名称（加盖公章）：备 注：医疗、预防、保健机构医师聘用证明姓名性别出生年月近期二寸免冠正面半身彩色照片毕业学校毕业年月医学学历所学系、专业住所地址邮政编码联系电话移动电话医师资格证书编码医师级别（执业医师、执业助理医师)医师类别(临床、中医、口腔、公共卫生）拟聘用单位名称拟聘用单位地址任职经历聘用单位意见负责人签名： （公章) 年 月 日备注医师执业注册健康体检表姓 名性别出生日期近期二寸免冠正面半身彩色照片（加盖体验医院公章）身份证号工作单位出 生 地民族婚否既往病史家 庭 史眼裸眼视力左右医师意见：签名：矫正视力眼 疾色 觉耳鼻喉听 力左右医师

6、意见：签名：耳 疾鼻及鼻窦嗅 觉咽喉口腔粘 膜医师意见：签名：牙及牙龈舌内科呼吸次/分脉搏次/分血压/ mmHg医师意见:签名:发育及营养神经及精神肺及呼吸道心脏及血管肝、脾、双肾腹部包块其 他外科身 高厘米体 重千克医师意见：签名：皮 肤淋巴结头、颈甲状腺脊 柱四 肢肛 门生殖器其 他辅助检查结果胸 透医师签名：心电图医师签名:肝功能检验师签名:乙肝两对半检验师签名：血常规血型检验师签名:尿常规检验师签名：体检结果结果：(请在以下项目号前打“”表示选定该项体检结果) 健康或正常 一般或较弱 有慢性病传染病传染期 精神病发病期 身体残疾说明:一、如选择上述结果，请继续在下列符合的项目上用“”表

7、示：1、心血管病 2、脑血管病 3、慢性呼吸系统病4、慢性消化系统病 5、慢性肾炎 6、结核病7、神经或精神疾病 8、糖尿病 9、其他： 二、如选择上述结果之一者，请具体说明： 体检医院盖章医师签名： 体检日期: 年 月 日 填报日期： 年 月 日执业机构意见 执业机构盖章负责人签名： 填报日期： 年 月 日（贴复印件）发证机关 签 发 人 证书编码 发证日期 依照中华人民共和国执业医师法及有关规定，经国家医师资格考试，成绩合格，取得执业医师资格，特发此证。姓 名 性 别 出生日期 身份证号 学 历 毕业学校 专 业 类 别 使用说明一、本证书仅作为注册依据。未经注册，并取得医师执业证书者，不

8、得从事医疗、预防、保健活动。二、本证书不得出借、出租、抵押、转让、涂改、故意损毁。三、本证书由卫生部统一印刷，任何单位或个人不得擅自印制。（贴复印件）贴身份证复印件贴毕业证复印件医师执业注册应提交的材料1、医师执业注册申请审核表（一式二份）；2、近期二寸免冠正面半身彩色照片4张;3、医师资格证书(验原件交复印件)；4、申请人有效身份证明（身份证或户口本）（验原件交复印件);5、西安市二级以上医疗机构出具的申请人6个月内的健康体检表；6、西安市医疗、预防、保健机构医师聘用证明；7、医疗机构执业许可证副本复印件(由单位统一提供，盖公章）;8、医师职称证书(验原件交复印件）注：此条指未经考试，属人事部门复核认定获得的医师资格证书人员9、毕业证书复印件。14