糖尿病足相关知识讲解.docx

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1、糖尿病足相关知识讲解糖尿病足是指糖尿病患者足部由于神经病变使下肢保护功 能减退，大血管和微血管病变使动脉灌注不足致微循环障碍 而发生溃疡和坏疽的疾病状态。糖尿病足是糖尿病一种严重 的并发症，是糖尿病患者致残，甚至致死的重要原因之一， 不但给患者造成痛苦，而且使其增添了巨大的经济负担。症状体征根据糖尿病足部病变的性质，可分为湿性坏疽，干性坏疽和 混合性坏疽3种临床类型。1 .湿性坏疽临床所见到的糖尿病足多为此种类型，约占糖尿 病足的3/4。多因肢端循环及微循环障碍，常伴有周围神经 病变，皮肤损伤感染化脓。局部常有红、肿、热、痛、功能 障碍，严重者常伴有全身不适，毒血症或败血症等临床表现。湿性坏疽

2、前期（高危足期）：常见肢端供血正常或不足， 局部水肿，皮肤颜色紫绢、麻木、感觉迟钝或丧失，部分患 者有疼痛，足背动脉搏动正常或减弱，常不能引起患者的注忌、o(6)每天要检查足跟，足底，趾缝，有无溃破，裂口，擦伤 和水疱等，如果发现足部病变应及时求医，妥善处理，切不 可等闲视之，贻误了治疗时机。(7)鸡眼，月并版不能自行剪割，也不能用化学制剂腐蚀，应 由医生处理。鞋袜要合适，宽松，每天要换袜，最好有两双鞋子更换, 以便鞋内保持干燥，穿鞋前应检查鞋内有无砂石粒，钉子等 杂物，以免脚底出现破溃。不宜穿尖头鞋，高跟鞋，暴露足趾露足跟的凉鞋，切忌 赤足走路或穿拖鞋外出。(10)寒冬时切忌用热水袋，暖水壶

3、或电热毯保温，以免足部 烫伤。(H)足部饿裂不贴胶布，足部真菌感染要及时治疗。(12)忌烟酒，对防治血管和神经病变有益。(13)尽量避免足部损伤，防止冻伤，挤伤，选择适当的体育 锻炼项目，将损伤的危险因素降到最小限度。(2)湿性坏疽初期：常见皮肤水疱、血疱、烫伤或冻伤、鸡 眼或脱月氐等引起的皮肤浅表损伤或溃疡，分泌物较少。病灶 多发生在足底、足背等部位。(3)轻度湿性坏疽：感染已波及到皮下肌肉组织，或已形成 轻度的蜂窝织炎。感染可沿肌肉间隙蔓延扩大，形成窦道， 脓性分泌物增多。中度湿性坏疽：深部感染进一步加重，蜂窝织炎融合形 成大脓腔，肌肉肌腱韧带破坏严重，足部功能障碍，脓性分 泌物及坏死组织

4、增多。重度湿性坏疽：深部感染蔓延扩大，骨与关节破坏，可 能形成假关节。(6)极重度湿性坏疽：足的大部或全部感染化脓、坏死，并 常波及踝关节及小腿。2 .干性坏疽糖尿病患者的足部干性坏疽较少，仅占足坏疽病 人的l/20o多发生在糖尿病患者肢端动脉及小动脉粥样硬 化，血管腔严重狭窄；或动脉血栓形成，致使血管腔阻塞， 血流逐渐或骤然中断，但静脉血流仍然畅通，造成局部组织 液减少，导致阻塞动脉所供血的远端肢体的相应区域发生干 性坏疽，其坏疽的程度与血管阻塞部位和程度相关。较小动 脉阻塞则坏疽面积较小常形成灶性干性坏死，较大动脉阻塞 则干性坏疽的面积较大，甚至整个肢端完全坏死。干性坏疽前期(高危足期)：

5、常有肢端动脉供血不足，患 者怕冷，皮肤温度下降，肢端皮肤干枯，麻木刺疼或感觉丧 失。间歇跛行或休息疼，多呈持续性。干性坏疽初期：常见皮肤苍白，血疱或水疱、冻伤等浅 表干性痂皮。多发生在指趾末端或足跟部。轻度干性坏疽：足趾末端或足跟皮肤局灶性干性坏死。(4)中度干性坏疽：少数足趾及足跟局部较大块干性坏死， 已波及深部组织。重度干性坏疽：全部足趾或部分足由紫绢色逐渐变灰褐 色，继而变为黑色坏死，并逐渐与健康皮肤界限清楚。(6)极重度干性坏疽：足的大部或全部变黑坏死，呈木炭样 尸干，部分患者有继发感染时，坏疽与健康组织之间有脓性 分泌物。3 .混合性坏疽糖尿病患者混合性坏疽较干性坏疽稍多见。约 占糖

6、尿病足病人的1/6。因肢端某一部位动脉阻塞，血流不 畅，引起干性坏疽；而另一部分合并感染化脓。混合性坏疽的特点是：混合性坏疽是湿性坏疽和干性坏疽的 病灶，同时发生在同一个肢端的不同部位。混合坏疽患者一 般病情较重，溃烂部位较多，面积较大，常涉及大部或全部 手足。感染重时可有全身不适，体温及白细胞增高，毒血症 或败血症发生。肢端干性坏疽时常并有其他部位血管栓塞， 如脑血栓，冠心病等。用药治疗一旦发生糖尿病足之后，在治疗之前应对病情做到尽可能明 确的评价：确定病因学；确定类型和程度；体检或多普勒评 价血管通畅情况；检查分泌物并及时进行细菌和药敏试验； 评价溃疡周围水肿、炎症和坏死情况；X线检查有无

7、骨髓炎 和皮下气体；排除全身感染等。根据病情选择适当的全身治 疗、局部治疗或外科手术。1 .全身治疗 一般包括代谢控制、扩血管、活血化瘀、抗 生素的应用（如存在感染）。代谢控制：主要指良好的控制血糖，血糖控制不佳不利 于溃疡的愈合和感染的控制。糖尿病足溃疡的发生，尤其是 合并感染等所致的应激可进步升高血糖，一般需换用胰岛 素治疗并尽可能使血糖控制在理想的范围内，这是治疗糖尿病足的基础。血糖应控制在11. Immol/L以下或尽可能接近 正常。扩血管和活血化瘀，改善组织供血：临床常采用：低 分子右旋糖酎500ml或加丹参1020ml,静脉滴注，1次/d； 山藤若碱，一般剂量0.51.5mg/kg

8、,轻者口服，重者静 脉滴注；封闭腰2、3、4交感神经，解除下肢血管痉挛； 前列腺素E静脉注射，具有较好的扩血管作用；抗血小 板药物如西洛他噗(培达)在抗血小板的同时尚具有良好扩 张周围血管的作用，对糖尿病足溃疡有良好的辅助治疗效 果，其他如丹参和川苜等亦可辅用。神经病变的治疗：可应用维生素B制剂，并应用神经营 养药物改善神经功能。(4)抗生素的使用：糖尿病足溃疡常易继发感染，而使病情 迅速恶化，是导致脚坏疽的重要原因，鉴于感染常为多菌株 混合感染，且往往合并有厌氧菌感染，一些患者即使存在严 重的下肢感染，临床上也可无明显症状和血液学感染的特 征。一般在病原菌不明的情况下应给予广谱抗生素和甲硝睫

9、 治疗，待细菌和药敏试验结果报告之后必要时再调整治疗。(5)高压氧治疗：可改善血循环和下肢缺氧，可试用。2 .局部治疗主要包括局部清创术和创面处理。清创术：尚有一些争议，但多数主张进行充分的清创， 对感染灶进行切开引流，清创范围应扩展至有出血的健康组 织，切除所有的坏死组织，尽量保护有生命活力的肌腱和韧 带组织；口小腔大的坏疽应扩大切口；多囊脓肿应多个切口， 保持引流通畅。小的清创术可床边进行，但多数情况可能需 到手术室在麻醉的情况下进行。局部水疱和血疱的处理应在严格消毒的情况下，选用无菌注 射器，由水疱低位将其内容物抽出，并在局部涂以2. 5%的碘 酒以预防感染，局部适当加压使其干瘪。创面处

10、理：坚持每天换药，局部可应用浸有抗生素、胰 岛素和山蔗若碱(654-2)的混合液(如5%生理盐水250 500ml和人胰岛素40U和庆大霉素24万U或其他抗生素和山 固若碱(654-2)注射液40mg)进行清洗和湿敷，其中胰岛素在 局部可改善白细胞的功能、刺激上皮细胞和成纤维细胞的生 长及蛋白质合成，有利于创口的愈合；局部应用抗生素可增 强抗感染的效果；山蔗若碱(654-2)局部应用能改善血液循 环。白天尽量暴露不包扎，夜间为避免损伤可行包扎；可辅 用中药粉去腐生肌，消炎止痛和改善微循环；机械垫衬减轻 溃疡部位负重，卧床休息和使用特制鞋等；另外，周林频谱 仪或灯泡进行局部照射，有利于保持创面干

11、燥和改善血液循 环，每次半小时，每天34次；患肢抬高，有利于减轻局 部水肿（任何原因的溃疡，只要有水肿，溃疡均不易愈合）， 必要时辅以利尿剂。近来有报告应用康惠尔糖尿病足系列伤 口护理用品（清创胶、渗液吸收贴和溃疡糊等），有助于清除 创面坏死腐烂组织，增强局部组织的渗液吸收，促进肉芽组 织生长，加速创面的吸收。3 .外科治疗动脉重建术：是治疗大血管阻塞所致肢端缺血或坏疽的 重要方法，可使一些患者免于截肢。方法有：血管搭桥术: 血管通畅率约60%,常用的方法是血管旁路转流术，即在正 常供血动脉段与病变血管远侧非狭窄动脉之间架设一段自 体或人造血管桥，以改善肢体的远端供血；血管内膜切除 术：适用于

12、大血管和局限性动脉阻塞和狭窄；经皮血管腔 内成形术：对骼动脉闭塞较好；血管内激光治疗；带蒂 大网膜移植术常用于胫前、胫后和腓动脉闭塞症。截肢术：经保守治疗无效，为了挽救生命而不得已采取 的方法，术前最好作血管造影，以决定截肢平面，在不影响 截肢平面愈合的情况下，应尽量保留患肢术后的功能及有利 于安装假肢。4 .骨髓干细胞移植骨髓干细胞具有定向分化为人体所需 要的各种细胞的功能，基础及临床研究发现将骨髓干细胞移 植到缺血的肢体可在局部形成血管内皮细胞，产生新生血 管，而不会生成其他不需要的组织。2002年8月英国医学杂 志首先报道了自体骨髓干细胞移植治疗下肢缺血获得成功。 其方法主要如下：在局部

13、麻醉下获取骨髓，然后进行骨髓干 细胞的分离，目前骨髓干细胞的分离已有成熟技术；最后将 分离所获得的骨髓干细胞移植到缺血肢体。该方法适用于所 有肢体缺血的糖尿病患者（对非糖尿病患者同样有效），从早 期的间歇性跛行到晚期的足部溃疡，甚至肢体坏死，一般治 疗病程越早效果越好，早期治疗可以缓解或完全解除间歇性 跛行和静息痛，对糖尿病足溃疡患者可以促进溃疡愈合或缩 小等。该方法操作比较简单，疗效较肯定，值得临床进一步 观察和研究。饮食保健糖尿病足患者吃什么好？碳水化合物：对病足患者，每日保证200350克的主食, 如米、面等含有丰富的糖类，是糖尿病足患者不可缺少的营 养素。蛋白质：病足患者的饮食中蛋白质

14、摄入量应比一般人要 iWj,如60公斤体重的患者，每日应摄入蛋白质90 120克， 才能保证每日需要。(3)脂肪：病人的饮食中脂肪的摄入量为，如60公斤体重的 患者，每日应摄入的脂肪在36克以下。(4)高纤维饮食：每日需要纤维素成分占总量的20%。预防护理1,首先要从思想上引起足够的重视，将足部护理视为生活 的组成部分，防患于未然。2,养成良好的足部卫生习惯每日用温水或柔和的香皂洗足，保持足的清洁。(2)洗脚前用手试测水温(水温度为将水放至手背皮肤耐受 为宜)，绝对不能用热水泡足而造成烫伤，避免皮肤破损。足洗净后，应用干毛巾轻轻擦干，包括足趾缝间，切勿 用粗布用力摩擦而造成皮肤擦伤。为保护皮肤柔软，不发生破裂，可涂抹护肤油，膏，霜, 但不要涂抹于趾缝间。足汗多时不宜用爽身粉吸水，以防毛孔堵塞而感染，不 宜穿着不透风的尼龙涤纶袜，宜穿棉纱袜或羊毛袜。