糖尿病性肾病相关知识讲解.docx

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1、糖尿病性肾病相关知识讲解糖尿病性肾病(diabetic nephropathy, DN)是糖尿病引起的 严重和危害性最大的一种慢性并发症，由糖尿病引起的微血 管病变而导致的肾小球硬化，是本症的特点。亦是IDDM患 者主要死因。糖尿病患者出现的感染性病变如肾盂肾炎、肾 乳头坏死，大血管病变如肾动脉硬化，不属糖尿病肾病的范 畴。随着糖尿病治疗手段及技术的不断进步，死于糖尿病急 性并发症如酮症酸中毒的患者越来越少，而糖尿病并发的心 血管疾病和肾脏疾病却成为近年来糖尿病患者的主要致死、 致残原因。糖尿病肾病不仅出现在1型糖尿病。近年来发现 这2型糖尿病也会发展成为糖尿病肾病。症状体征糖尿病肾病起病隐袭

2、，缓慢进展，早期的肾脏病有关症状不 多。肾病初期肾脏增大，肾小球滤过功能亢进和微量蛋白尿 可持续多年，也不容易被注意，因此大多数糖尿病肾病患者 是在出现明显蛋白尿或显著水肿时方被觉察。本病的主要临 床表现如下：高血压在糖尿病肾病的发展过程起相当重要的作用，因此， 控制高血压，是延缓糖尿病肾病发展的关键。控制高血压首 先要限制患者对钠盐的摄入，同时禁烟、戒酒，减轻体重， 适当的运动，这是治疗的基础。现一般认为，糖尿病肾病患者的血压应控制在17. 5/llkPa 以下。有关资料显示血压从21. 3/12. 7kPa降到18. 0/11. 3kPa 时，尿蛋白排出明显减少，肾小球滤过率下降速度从每月

3、 Iml/min降到每月0. 35ml/min,糖尿病肾病患者的生存期也 明显延长，降压治疗前10年累计死亡率为50%70%,治疗 后18%。临床研究证实有效的降血压治疗，可明显预防或延 缓糖尿病多种慢性病的发生和发展。研究显示积极降压治 疗，能延缓临床糖尿病肾病的进展速度，尤其在血压开始上 升还未达到临床高血压时更明显，降压治疗应达到降低平均 动脉压，恢复血压昼夜节律和降低肾小球内压。降压药物的选择，目前以血管紧张素转换酶抑制剂为首选， 它可减少尿蛋白的排出，减缓肾功能下降的速度。其机制是:降低肾小球毛细血管压力，从而纠正高滤过状态，也减 少了蛋白尿，近来还认为ACEI可以直接改善肾小球毛细

4、血 管的选择性滤过作用。(2)抑制细胞生长因子如转化生长因子B等的活性，并可增 加骨骼肌胰岛素的敏感性而改善对血糖的控制。(3)降低系膜细胞对大分子物质的吞噬作用，从而减少了因 蛋白尿导致的系膜细胞增生和小管间质的纤维化。(4)促进基质金属蛋白酶降解，使已形成的细胞基质部分得 以降解。ACEI的作用不仅用于降压，而且不伴高血压的糖尿 病肾病患者也宜应用，且服药方便，其主要副作用是咳嗽。 目前，流行使用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)的长效制 剂。临床常用的该类药物主要有：饮食保健糖尿病性肾病吃什么好？糖尿病肾病食疗1、英实白果粥焚实30克，白果10个，糯米30克。将白果 去壳.与英实、糯米共

5、入锅中加水适量，熬煮成粥。本方可 用于治疗症见小便淋浊、尿中大量蛋白排出。2、黄黄粥生黄芭30-60克，粳米60克，陈皮末10克。先 将黄黄煎15分钟去渣，然后加入粳米煮成粥，粥煮好后加 入陈皮末即可。本方能改善肾脏功能，消除尿蛋白，增强体 质。3、黑豆炖猪肉黑豆50克，瘦肉100克。先将猪肉置于水中, 上火煮沸，去汤，再加水下黑豆共炖，待肉、豆烂后加适量 调味品，食肉饮汤。本方有补肾、利尿、健脾的功效。4、杞子粥枸杞子30克，粳米50克。二者加适量水同煮成 粥，早晚食用。具有补肾健脾、消除蛋白尿的功效。5.鲫鱼灯心粥。鲫鱼1条（去鳞及内脏）、灯心草6克、大米 50克。上料同煮成粥。去灯心草，

6、食粥吃鱼。具有利水和补 充蛋白的作用。糖尿病肾病患者吃什么好？黄瓜黄瓜富含维生素，矿物质。并具有药用价值。鲜黄瓜可抑制 糖类转化为脂肪，所以吃黄瓜可以减肥。糖尿病人经常吃黄 瓜，血糖不会升高，还有一定的降糖作用，因为黄瓜性凉， 不利脾胃。黄瓜可去浮肿，但建议消皮食用，以免皮上残留 农药。枸杞 枸杞性味甘。平。归肝。肾经。主要含甜菜碱属生物碱，以 及维生素A, Bl, B2, C和钙，磷，铁等。枸杞有降压作用, 具有轻微的抑制脂肪在肝细胞内沉积和促进肝细胞新生的 作用，尚有降低胆固醇和降低血糖作用。用治肾虚精亏，腰 膝酸软，阳痿，遗精，肝肾不足，头晕目昏，视物模糊。外 邪食热，脾虚湿带及肠滑者忌

7、用。枸杞可食可药。蒸假或煮 粥每次放3-10克。枸杞小米粥用沙锅煮，小米健脾可以弥 补枸杞的缺陷。中药不能用铁锅煮。西葫芦西葫芦性寒味甘。中医认为西葫芦瓜入肺。胃。肾具有清热 利尿，除烦止渴，润肺止咳，消肿散结的功能。可用于辅助 治疗糖尿病水肿腹胀。烦热口渴，以及肾炎肝硬化腹水等症。 西葫芦还具有润肌肤，消除致癌物（亚硝胺）突变的作用。1 .蛋白尿 是糖尿病肾病的第一个临床表现，初为间断性, 后转为持续性。用放免法测定尿中白蛋白或微白蛋白，可较 早诊断蛋白尿，对控制病情有益。2 .水肿 糖尿病肾病发生水肿时多由于大量蛋白尿所致， 此阶段表明已发展至糖尿病肾病后期。多伴有GFR下降等肾 功能减退

8、的临床表现，提示预后不良。3 .高血压 出现较晚。到糖尿病肾病阶段时血压多升高， 可能与糖尿病肾脏阻力血管的结构和功能的改变有密切关 系，此外，水钠潴留也是高血压的因素之一。高血压能加重 肾脏病变的发展和肾功能的恶化，因此控制高血压至关重 要。4 .贫血 有明显氮质血症的糖尿病性肾病患者，可有轻 中度的贫血。贫血为红细胞生成障碍，用铁剂治疗无效。5 .肾功能异常从蛋白尿的出现到肾功能异常，间隔时间 变化很大，若糖尿病得到很好控制，可多年蛋白尿而不出现 肾功能异常。若控制不好，就会出现氮质血症、肾功能不全。 另外，糖尿病性肾病往往伴有糖尿病视网膜病变。从糖尿病进展至肾病，一般可分为5个阶段，丹麦

9、学者Mogensen将糖尿病肾病分为以下5期：1期（功能改变期）：又称肾小球功能亢进期或滤过率增高期。 为糖尿病早期肾小球滤过率既有增加，这阶段可持续数年。 肾血流量逐渐增高，肾小球滤过率增加，血清肌酎和尿素氮 较正常人为低。此期，肾脏体积约增大20%,肾血浆流量增 加，内生肌酎清除率增加约40%,肾脏无组织学改变。肾小 球滤过率增加与肾脏体积、重量增加、肾小球和肾小管体积 增大有关。观察证实糖尿病早期肾小球滤过率增高和肾血浆 流量相关。糖尿病的高滤过和入球小动脉扩张和出球小动脉 收缩有关。2期（早期肾小球病变期）：又称静息期，或正常白蛋白尿期。 常出现在胰岛素依赖性糖尿病病程1824个月。本

10、期特点 是出现肾小球结构损害，首先是基底膜轻度增厚，23年后 肾小球系膜基质开始扩张，3. 55年基膜明显增厚。此期超 滤依然存在。运动后尿微量清蛋白排泄率升高，是本期惟一 的临床证据。3期（隐性肾病期）：或早期糖尿病肾病，常出现在胰岛素依 赖性糖尿病515年后。本期主要损害肾小球基底膜电荷屏 障。使构成肾小球基底膜成分的硫酸肝素和唾液酸减少，则 负电荷相应减少，电荷屏障破坏，清蛋白排出增加。尿蛋白 呈间歇性，蛋白尿有所加重，肾功能开始减退。这与糖尿病 控制不佳，组织缺氧，肾微循环滤过压增高有关，常由高血 压、高血糖、运动、尿路感染和蛋白负荷促进或诱发。此期 肾小球滤过率仍高于正常，随病情发展

11、，尿微量清蛋白排泄 率（UAER）升高并逐渐固定在20200 Hg/min,本期后阶段可 出现血压升高。4期（糖尿病肾病期）：又称持续性蛋白尿期或临床糖尿病肾 病。患病高峰在病程1520年时，有20%40%胰岛素依赖 性糖尿病进入该期，24h尿蛋白0.5g,如不采取措施，肾 小球滤过率迅速下降。此期可有大量蛋白尿，伴有低蛋白血症，水肿和高脂蛋白血 症。低清蛋白血症除尿蛋白丢失外，和糖尿病本身蛋白质代 谢失调和蛋白质摄入不足有关。临床还可见到血浆蛋白水平 还高于其他原因肾病时就出现水肿，这是由于糖尿病人的清 蛋白转变为糖基化清蛋白，而后者穿过毛细血管膜比正常清 蛋白容易。糖尿病引起的肾病综合征预

12、后较为险恶，较快地 进入氮质血症。一旦进入氮质血症，肾小球滤过率降低，尿 蛋白常迅速减少。5期（尿毒症期）：即终末期肾病（简称ESRD）。胰岛素依赖性 糖尿病中30%40%在患病后2030年发展为终末期肾病， 此时出现尿毒症表现和相应组织学改变。肌酎清除率稍高于 非糖尿病人。据统计胰岛素依赖性糖尿病从诊断到进入临床 糖尿病肾病平均约19年，持续蛋白尿到死亡平均6年，总病程25年左右。在欧美国家糖尿病肾病已成为终末期肾功 能衰竭需透析或肾移植的单个最主要原因。上述糖尿病肾病分期中，3期以前患者在临床上尚无明显肾 脏损害的表现，肾脏病理改变尚可逆转，如若及时进行有效 的治疗，可以阻止糖尿病肾病的进

13、一步发展。所以3期以前 称糖尿病肾病早期或非临床期。而一经进入4期以后，患者 不仅出现肾脏损害的临床表现，肾脏病理改变已难以逆转， 病情将进行性发展，终将进入尿毒症期。非胰岛素依赖性糖 尿病发生肾病自然史所知甚少，因起病隐匿，还有夹杂因素 如高血压和动脉硬化等，半数病人不知自己患病。常由于偶 尔查血糖或患其他病时被发现。较低估计此型糖尿病发生临 床肾病为2. 5%10%,进展至终末期肾衰510年，年老的 病人较年轻患者进展迅速。肾小球高滤过期常不能确定，所 诊断的非胰岛素依赖性糖尿病人中20%37%已有固定的尿 微量清蛋白排泄率增加，如此高的微量清蛋白尿排泄率可能 和长期误诊有关。肾小球滤过率

14、在蛋白尿期间可正常多年。此外，关于高血压多见于弥漫性肾小球硬化，合并肾动脉硬 化以及肾功能衰竭者。部分结节性硬化有轻度舒张压升高， 血压早期波动大，以后呈持续性增高。近年研究发现糖尿病 肾脏病变，随着尿蛋白排泄率的增加，肾脏功能损害的加重,糖尿病患者血压节律的异常也越明显。肾脏病变导致糖尿病 患者夜间血压下降。其可能原因有：水钠潴留：糖尿病肾病患者随肾血流量减少，肾小球滤 过率下降，近端肾小管水钠重吸收增加，导致水钠潴留。夜间相对多尿：糖尿病肾病患者夜间肾小球内压增加， 伴有昼夜肾血流动力学异常和球管平衡失调，表现为夜间多 尿。糖尿病肾病患者肾脏的自主神经功能受损：自主神经功 能损害一方面可以

15、通过增加肾小球跨膜静水压加重肾脏血 流学异常，另一方面亦参与水钠平衡失调的发生，从而影响 血压的昼夜节律。用药治疗糖尿病肾病的治疗应是综合治疗，强调预防和早期治疗。应 该有这样的概念即当患者出现糖尿病后，在治疗糖尿病的同 时，就要考虑糖尿病肾病的预防。积极控制血糖，定期检查 尿白蛋白排泄率，控制血压，减少尿蛋白的排泄。1.控制血糖 糖尿病肾病的发生受多种因素影响，其中高 血糖是极其重要的因素。血糖升高和糖尿病肾病之间的关系 不言而喻，实验和临床研究证实良好的血糖控制可明显减少 糖尿病肾病的发生。因此，控制血糖至关重要。大量临床和 动物实验证明，在糖尿病出现肾肥大和高滤过状态后，及时 控制血糖，

16、纠正代谢紊乱后，肾肥大和高滤过状态可以得到 部分恢复。糖尿病肾病早期肾小球滤过率的增高和糖化血红 蛋白的升高是一致的。因此，控制血糖是治疗糖尿病肾病的 基础治疗。治疗应采取糖尿病教育、饮食疗法，适当运动， 药物治疗和血糖监测等多种手段，尽可能地使血糖控制接近 正常。如争取使糖基化血红蛋白7%,空腹血糖6. Ommol/L,饭后2h血糖V8. Ommol/L,同时注意尽量避免 低血糖的发生。其中主要措施包括饮食治疗和药物治疗。糖尿病肾病的饮食治疗：糖尿病肾病的饮食治疗有其特 殊性，总热量的摄入要根据患者身高、体重及活动量来决定。 在营养的构成中，须特别注意蛋白质的摄入。糖尿病肾病时, 肾小球处在

17、高滤过状态，过高的蛋白饮食会使这种高滤过状 态持续，加重肾小球血流动力学的改变。因此，目前主张在 糖尿病肾病早期即对蛋白的摄入量加以限制。希望借此减轻 肾小球滤过负荷。一般0. 8g/(kgd)的蛋白量较为适宜。对 已进入临床期，有水肿、蛋白尿、肾功能损害的患者，则须 根据内生肌酎清除率来安排蛋白质的摄入量。患者摄入的蛋 白质必须是优质蛋白质，即必须氨基酸含量高的动物蛋白质 为主。糖尿病肾病口服降糖药物的选择应考虑其代谢途径：格 列本腺（优降糖）、格列齐特（达美康）的活性代谢产物主要由 肾脏排出。肾功能损害时，易导致低血糖，不宜使用。格列 喳酮（糖适平）主要在肝脏代谢，只有大致5%由肾脏排出，

18、肾 功能不全时，使用较为安全，且使用的剂量范围大，可作为 糖尿病肾病患者的首选药物。格列叱嗪（美叱达）的部分代谢 产物由肾脏排出，但活性弱，不易引起低血糖反应，较为安 全。双胭类口服降糖药物对已有蛋白尿的临床期糖尿病肾病 不宜使用，因为其是以原形从尿中排出，易造成乳酸堆积而 致乳酸酸中毒。对于用饮食和口服降糖药控制不良的糖尿病 肾病患者，应尽早使用胰岛素，以推迟、延缓糖尿病肾病的 发生、发展。需要强调的是，对肾功能损害明显的患者，要 考虑到血中胰岛素半衰期的延长，其次是患者食欲减退，进 食减少，这些都需要对胰岛素的用量进行精细的调整，经常 监测血糖，避免低血糖的发生。还应注意改善胰岛素抵抗，降

19、低高胰岛素血症。糖尿病患者 常因存在胰岛素抵抗和不适当治疗而致高胰岛素血症，持久 的高胰岛素血症可刺激动脉壁平滑肌和内皮细胞增生；增加 肝脏低密度脂蛋白产生，促进动脉壁脂质沉着；损害机体内 源性纤溶系统如刺激内皮细胞产生纤维蛋白溶酶原抑制因 子，促进血栓形成；长期高胰岛素血症可使血压升高和体重 增加可加速动脉硬化的发生和进展。降低高胰岛素血症除适 当使用口服降糖药外，补充微量元素如矶和格也可增加胰岛 素的敏感性。近年发现新药罗格列酮为嘎嗪烷二酮类降糖药物。其降糖作 用包括降低血浆葡萄糖和胰岛素水平，改善糖耐量；降低血 浆三酰甘油和游离脂肪酸水平；降低肝糖原异生作用并刺激 脂肪组织和骨骼肌对葡萄

20、糖的摄取。是目前改善胰岛素抵抗 较好的药物。此外，根据近年研究结果糖尿病非酶糖基化终末产物(AGE) 在糖尿病肾病发生发展中有重要作用，使用AGE抑制剂治疗 糖尿病肾病。氨基胭：是一种AGE抑制剂，它在高糖条件下也可有效地 防止AGE生成或抑制AGE的活性。氨基胭通过与葡萄糖竞争 和大分子蛋白质的结合，选择性抑制蛋白质非酶糖基化早期 产物的形成。据研究，氨基月瓜还可防止NO激活，调整糖尿 病早期的血管功能失调。醛糖还原酶抑制(spirohydantoin)：临床观察结果对防止 糖尿病视网膜病变、外周神经病变和肾病疗效轻微，且起效 缓慢。因使用时间尚短，使用也不广泛，有待作出客观评价。2.控制高血压 高血压是肾脏病人肾功能损害发生、发展 的主要因素，而且是可控制因素。对糖尿病肾病也是如此。