山西省省级科技企业孵化器申报书.docx

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1、山西省省级科技企业孵化器申报书 山西省省级科技企业孵化器申报书 孵化器名称： 运 营 机 构 ：(盖章) 孵化器类型： 联系人： 联 系 电 话 ： 组织举荐单位：(盖章) 填 报 日 期 ： 山西省科学技术厅 2020 年制一、基本状况孵化器名称运营机构名称统一社会信用代码注册时间运营时间法人代表注册资金（万元）注册地址机构性质 事业单位国有企业民营企业其他 类型 专业 综合 负 责 人职务联系电话联 系 人固定电话手机邮编E-mail通讯地址总体概述：包括 孵化器创办目的，投资人与运营机构资源优势，盈利模式、 机构设置、人员构成、管理制度等二、服务实力1. 孵化场地状况可自主支配的孵化场地

2、总面积（）其中 在孵企业场地面积（）公共服务场地面积（）自用面积（）其他面积（）在孵企业运用面积（含公共服务面积）占总面积比例2. 孵化企业状况 可自主支配场地内在孵 企业数量（家） 累计毕业企业数量（家）在孵企业学问产权状况（二选一填写）已申请专利的在孵企业数量：家，占在孵企业总数比例%。拥有有效学问产权的在孵企业数量：家，占在孵企业总数比例%。每千平方米在孵企业数量（家）在同一产业领域从事研发、生产的企业状况 （专业孵化器填写）在同一产业领域从事研发、生产的在孵企业数量：家，占在孵企业总数的比例%。3. 投融资服务状况孵化器自有种子资金或合作孵化资金金额（万元）获得投融资的在孵化企业数 获

3、得投融资的在孵企业占比 4. 孵化服务队伍状况孵化器管理机构人员总数专业孵化服务 人员数量专业孵化服务人员 占机构总人数的比例% 创业导师数量5. 孵化器为在孵企业供应的主要服务及公共服务平台（专业孵化器供应专业技术服务平台）状况介绍6. 孵化器的特色服务状况介绍 三、服务绩效1. 孵化器培育高企、上市及挂牌企业状况2. 孵化器的胜利孵化案例（重点介绍孵化器通过什么服务帮助企业解决了什么问题，不是简洁介绍企业的发展状况，至少供应 3 个案例）3. 孵化器在毕业企业跟踪、数据统计和绩效评价等方面开展的工作四、品牌建设 孵化器在品牌和文化建设等方面开展的工作状况五、发展思路、目标及措施 孵化器下一

4、步的发展思路、目标及措施填报单位承诺： 本单位填报内容属实，若填报失实和违反规定，愿担当全部责任。单位负责人(签章)单位(签章) 年 月 日附件：1.运营资质相关文件 2.孵化场地状况表3.孵化资金状况表 4.管理人员状况表 5.创业导师状况表 6.专业技术服务状况表（专业孵化器必填）以下单独成册：7.在孵企业状况表 8.毕业企业状况表附件 1-1运营资质相关文件一、 运营机构法人营业执照复印件 二、 孵化器运营机构设置与职能的相关文件复印件 三、 孵化器企业入孵条件及企业毕业条件的相关文件复印件附件 1-2 孵化场地状况表 序号场地地址可自主支配 场地面积（）其中（）产权状况 （是/ / 否

5、 ）在孵 企业运用面积公共服务场地面积其他 面积自有产权受托管理租赁1 2 3 须附：1.自有产权证明须供应产权证复印件。2.受托管理须供应受托管理合同及产权证复印件。3.租赁需供应租赁场地合同复印件及产权证复印件。附件 1-3 孵化资金状况表 孵化资金名称资金规模（万元）组建形式（自建或合建）合建机构（自建可不填） 须附：孵化资金成立文件或合作建立相关合同文件复印件。附件 1-4 孵化器管理机构人员状况表 序号姓名年龄职务学历学位所学专业创业、投融资、企业管理等阅历或创业服务相关培训 状况附件 1-5 创业导师状况表 序号姓名所在单位职务服务领域备注 须附：1.与导师签订的辅导协议或聘书等相

6、关材料。2.创业导师辅导企业相关图片、活动报道等材料（总数不超过 10 个）。 附件 1-6 专业技术服务状况表 （专业孵化器 必 填）序号公共服务平台名称建设投资金额（万元）投入运营时间( ( 年月) )服务领域须附：公共服务平台主要仪器设备清单及用途。附件 1-7 在孵企业状况汇总表 序号企业名称注册时间统一社会信用代码入驻时间注册资金（万元）技术领域孵化场地（平方米）上年度营业收入（万元）是否完成科技型中小企业入库及年度入库登记编号是否已申请专利是否拥有有效学问产权是否获得投融资 须附：1.全部在孵企业的营业执照复印件，材料要求加盖在孵企业公章（公章不行复印）。2.全部在孵企业与孵化器签

7、署的孵化服务协议或入驻协议复印件。3.申请专利或获得学问产权的在孵企业须供应学问产权申请或拥有证书复印件。4.获得投融资的在孵企业须供应投融资协议、银行流水或工商变更截屏等可说明投融资发生的材料。5.不少于 3 个获得投融资的在孵企业案例。注：在孵企业定义参照山西省科技企业孵化器认定和管理方法第三章第九条。附件 1-8毕业企业状况汇总表 序号企业名称统一社会信用代码入驻时间（年月）毕业时间（年月）技术领域毕业时是否 通过 高新技术企业 认定毕业时累计获得天使投资或风险投资金额（万元）毕业前2 2 年累计营业收 入（万元）毕业时是否被并购或挂牌、上市须附：1.毕业企业入驻时与孵化器签订的入驻协议复印件。 2.毕业企业满意毕业条件的相关证明材料复印件。注：毕业企业条件参照山西省科技企业孵化器认定和管理方法第三章第十条。