非心源性胸痛的诊治策略-胸痛诊治流程.docx

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1、非心源性胸痛的诊治策略:胸痛诊治流程 非心源性胸痛的常见病因 胸痛为临床常见症状，本文所指胸痛主要是胸骨后痛。对胸骨后痛应首先留意到心血管疾病，此外，胸痛还可由胃肠道、精神及肌肉骨骼等疾病引起，称之为非心源性胸痛。 微血管性心绞痛 在非心源性胸痛中，有一些病人并非真正的“非心源性”，这些病人经冠状动脉(冠脉)造影未发觉异样，事实上是一种微血管性心绞痛，本病有心绞痛表现，但经标准的心脏检查(包括冠脉造影)未发觉主要的冠脉循环改变，这种心绞痛是由冠脉小血管灌注不足所致，而常规的冠脉造影不能发觉微小的、一过性的心脏血供方面的改变。其临床特点是劳力性胸痛，用钙离子通道阻滞剂治疗有效，预后较好。本病也可

2、与冠心病心绞痛一样引起平滑肌功能紊乱，导致食管动力障碍如充满性血管痉挛、胡桃夹食管等。 食管源性胸痛 在非心源性胸痛中最常见的缘由是食管疾病所致，60%，称食管源性胸痛。其难受机制较困难，可能有多种因素参加。食管壁有化学、机械感受器，当受到反流的胃酸等化学刺激或受到牵拉等机械刺激时可引起难受；食管壁缺血时亦可引起难受；食管的敏感性增高也是重要因素之一，食管运动障碍亦可引起难受，其中是否存在神经肌肉性病变尚不清晰。 胃食管反流病 不管是否有反流性食管炎(RE)均可有胸痛，主要是反流的胃肠内容物(胃酸、胆汁等)对食管黏膜的刺激，此外这种刺激又可继发食管动力障碍，产朝气械性牵张而引起胸痛。 食管运动

3、障碍性疾病 贲门失弛缓症，贲门长久不松弛，下食管括约肌压力(LESP)明显增高，导致食管扩张、缺血，同时食管体部的不正常运动均可刺激食管机械感受器引起难受；充满性食管痉挛，是由于食管长时间的同步高波幅收缩；胡桃夹食管是由于食管远端强力收缩；非特异性食管动力障碍是由于逆行收缩，非传导性收缩等均可使食管黏膜受到牵张，加之食管的敏感性增高从而引起难受。 消化性溃疡 消化性溃疡常表现为上腹及剑突下痛，一些病人也可出现胸骨后痛，可能与溃疡病合并十二指肠胃食管反流有关，也可能与继发的食管胃运动障碍有关。 胆石症 胆石症所致胆绞痛有时可表现为胸骨后痛，称为“胆心症”，系因胆囊的感觉神经纤维定位于胸腹壁所致。

4、 精神障碍所致胸痛 据认为对非心源性非食管源性胸痛中有30%50%为精神障碍所致。病人除有胸痛外，尚有其他消化体异样表现，同时有恐慌、焦虑、抑郁等精神障碍。HO-ky等对39例非心源性、非上消化道疾病所致的胸腹痛患者(A组)，22例食管源性胸痛患者(B组)及36例胆绞痛患者(C 组)进行了诊断问卷调查，全部患者调查了28项一般健康问题。结果A组患者精神障碍的发生率比C组明显增高，其中恐慌发生率A组与C组分别为15%及0 (P0.02)，强迫妄想为21%及3%(P0.02)，抑郁为28%及8%(P0.05)。相反，在B组与C组之间无任何一项有显著性差异。由此可见，精神因素在非心源性非食管源性的发

5、病中起了肯定的作用。 其他缘由 胸壁局部肌肉、软骨、筋膜的疾患、气胸、强直性脊柱炎等均可引起胸痛，虽属较少见，但亦不应忽视。 非心源性胸痛常见病因的诊断 有些心绞痛患者症状并不典型，而一些食管源性胸痛患者有时又类似“心绞痛”症状，且用硝酸甘油等制剂有肯定疗效。尽管如此，对胸痛患者，尤其是中老年者，首先应除外心源性胸痛。在非心源性胸痛中主要考虑食管源性胸痛。 对非心源性胸痛及非食管源性胸痛者，应留意与精神因素有关的胸痛，并留意解除其他疾病所致的胸痛。 微血管性心绞痛的评估 很多胸痛患者常常规心脏检查包括冠脉造影检查无阳性发觉。Thomas报道因胸痛住冠心病监护病房的患者50%冠脉造影正常，国内有

6、人报道278 例非急性心肌梗死胸痛患者，不典型胸痛组冠脉造影正常占50.62%(41/81)。对冠脉造影正常的患者应考虑有微血管心绞痛的可能。这些病人发生心源性危急的可能性微小，因此，对经血管造影已经解除冠状动脉疾病的病人找寻可能的食管性缘由是较为合理的。 食管源性胸痛的诊断 食管源性胸痛中最常见的是胃食管反流病，其典型表现为胸骨后烧灼痛、反酸、反食、餐后及腹压增加时症状加重，用抑酸药治疗有效。部分患者不表现为典型的烧灼痛，而是感觉胸骨后不适或有时类似心绞痛样，给诊断带来肯定困难。通过内镜检查可了解有无反流性食管炎，还可解除食管、胃、十二指肠其他器质性病变。X线钡餐检查对食管炎症诊断价值不大。

7、对症状不典型或内镜检查阴性者可作24 小时食管内pH监测，如有病理性酸反流及胸痛发作与酸反流在时间上的一样性可以确诊。也有人提出如依据临床症状疑诊胃食管反流病者，可试用PPI治疗，假如有效，可作出胃食管反流病的临床诊断。贲门失弛症X线钡餐检查典型表现为食管扩张，下端呈鸟嘴样变更。食管动力障碍性疾病在测压时有不同表现：贲门失弛症表现为食管体部无蠕动，LES松弛不全；充满性食管痉挛表现为食管体部同时性、高波幅收缩；胡桃夹食管为远端食管收缩压特殊高，可达180 mmHg(24.0 kPa)；LES高压时LESP可超过45 mm Hg(6.0 kPa)；非特异性食管动力异样表现为食管逆行收缩及非传导性

8、收缩。此外，食管运动障碍性疾病所致胸痛也可作一些激发试验，如食管内酸灌注试验、腾喜龙试验、食管气囊扩张试验等。 精神因素所致胸痛诊断 这类病人的诊断应首先解除心源性及食管源性等器质性疾病所致的胸痛。病人除有胸痛外，尚有多种其他躯体异样的表现，如心慌、气短、蚁走感、四肢麻木、多梦或睡眠障碍等，同时有不同程度的多虑、抑郁或恐慌等表现，应按诊断统计标准进行问卷调查来评估病人的精神状态。Christine等认为不明缘由胸痛患者经精神方面评估有30%50%为恐慌胸痛，1/3有抑郁症。 其他缘由所致胸痛 胆绞痛、消化性溃疡、气胸、胸壁组织疾病等，通过细致询问病史及体格检查，结合相关检查不难作出胸痛的病因诊

9、断。 治疗 食管源性胸痛 胃食管反流病所致胸痛者应变更某些生活方式，如睡眠时抬高床头，避开酸性及高脂饮食，少饮浓茶、咖啡等；避开应用降低LESP药物如钙离子通道阻滞剂等。药物治疗主要应用抑酸药及促胃肠动力药。轻中度患者可用H2RA及(或)促动力药等。用H2RA 无效或症状重者应首先PPI加促胃肠动力药同时应用。胃食管反流病者停药后症状极易复发，应留意维持用药。对食管运动障碍性疾病的药物治疗主要应用平滑肌松弛剂如钙离子通道阻滞剂伤心定10mg，3次/日，亦可用消伤心10 mg，3次/日。这些药物可短暂缓解胸痛，停药物症状可再发。对贲门失弛缓症患者用肉毒杆菌毒素作局部注射以降低LESP，但作用较短暂，12年内可复发，尚未普遍开展；目前比较主见扩张治疗，但亦需多次进行；扩张治疗无效者，可以采纳外科手术治疗。 精神因素所致胸痛 在明确病人胸痛缘由与精神障碍有关后，应加倍关切爱护病人，耐性说明疾病状况，让病人了解病情，消退精神心理障碍，使其对医生有信任感。依据病情适当应用抗抑郁药如百忧解、赛乐特等，宜从小剂量起先，适应后再渐渐加量。抗焦虑药可用多虑平、阿普唑仑等。 微血管性心绞痛 如能获得诊断，可用钙离子通道阻滞剂。 其他缘由所致胸痛 对胆绞痛、消化性溃疡、胸壁组织疾患所致胸痛，主要针对原发病进行治疗。