医院十八项核心制度汇编(DOCX 84).docx

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1、北京恒和和中西医医结合医医院Beijjingg Heenghhe HHosppitaal oof iinteegraatedd trradiitioonall Chhineese andd Weesteern Meddiciine二零一七七年 目录一、首诊诊负责制制度2二、三级级医师查查房制度度5三、会诊诊制度111四、分级级护理制制度133五、值班班和交接接班制度度17六、疑难难病例讨讨论制度度23七、急危危重患者者抢救制制度255八、术前前讨论制制度288九、死亡亡病例讨讨论制度度30十、查对对制度332十一、手手术安全全核查制制度377十二、手手术分级级管理制制度377十三、新新技术和和

2、新项目目准入制制度455十四、危危急值报报告制度度50十五、病病历管理理制度662十六、抗抗菌药物物分级管管理制度度66十七、临临床用血血审核制制度700十八、信信息安全全管理制制度777按住Cttrl并并单击鼠鼠标以跟跟踪相应应目录链链接第 2 页 共 96 页 一、首诊诊负责制制度首诊负责责是指第第一位接接诊医生生（首诊诊医师）和第一一个接诊诊科室（首诊科科室）对对所接诊诊病人特特别是对对急、危危重病人人的检查查、诊断断、治疗疗、转科科和转院院等工作作负责到到底。 1门门诊首诊诊负责制制 1.11患者首首先就诊诊的科室室为首诊诊科室，接诊的的医师为为首诊医医师。 1.22首诊医医师要及及时

3、对患患者进行行必要的的检查，做出初初步诊断断与处理理，并认认真书写写病案。 1.33首诊医医师下班班时未处处理完的的患者必必须交给给值班医医师。 1.44对非本本科疾病病患者，首诊医医师应主主动介绍绍到应去去就诊科科室，对对边缘性性疾病患患者，首首诊医师师应负责责诊疗，必要时时可请有有关科室室或上级级医师会会诊，严严禁互相相推诿。 1.55对门诊诊三次就就诊仍未未确诊的的病人，由末次次接诊医医生提交交医务部部，组织织疑难病病联合会会诊。 1.66若患者者明确挂挂错号，首诊医医师有责责任向患患者耐心心解释，并负责责和挂号号处或分分诊台联联系换号号，或将将病人引引导至相相关科室室向分诊诊护士或或就

4、诊医医师做口口头交代代。 2急急诊首诊诊负责制制 2.11 一般般急诊病病人，参参照门诊诊首诊负负责制执执行，由由急诊护护士通知知有关科科室值班班医师。 2.22危重病病人如非非本科室室范畴，首诊医医师首先先对病人人进行一一般抢救救，同时时通知有有关科室室值班医医师。 2.33凡危重重症患者者如果挂挂错号，首诊医医师必须须首先给给予必要要的诊治治，然后后再联系系相关的的科室前前来抢救救。 2.44如遇复复杂危重重病人，需两科科或更多多科室协协调抢救救时，首首诊医师师应首先先进行及及时抢救救，并通通知急诊诊科主任任和医务务部或护护理部（节假日日总值班班人员），由急急诊科主主任（节节假日二二线医生

5、生）主持持抢救，医务部部或护理理部（节节假日总总值班人人员）负负责调集集各有关关科室值值班医师师、护士士等有关关人员，当调集集人员到到达后，以其中中职称最最高者负负责组织织抢救，如果有有一科疾疾病突出出，则以以该科室室主任负负责抢救救。其它它所有相相关科室室须执行行危重患患者抢救救制度，协同抢抢救，不不得推诿诿。各科科室分别别进行相相应的处处理并及及时做病病案记录录。 3病病房首诊诊负责制制 3.11凡经医医师诊断断需急诊诊入院病病人，病病房不得得以任何何理由拒拒收。 3.22主管医医师或病病房值班班医师负负责住院院病人的的接诊和和处理，按时限限做好病病历记录录。需交交班者按按交接班班制度执执

6、行。 3.33疑难问问题要及及时请本本科上级级医师会会诊，必必要时由由科主任任向医务务部申请请多科会会诊与讨讨论。 3.44若患者者病情涉涉及其它它科室，则负责责及时请请相关科科室医师师会诊。必要时时请示本本科上级级医师。 3.55若患者者主要为为其它科科室疾病病，则经经双方主主治医师师以上医医师讨论论同意后后转科。转出和和转入科科室必须须有书面面的转科科记录。若双方方科室不不能达成成一致意意见，首首诊科室室二线或或以上医医师负责责将情况况报医务务部（白白天）及及院总值值班（夜夜间）处处理；危危重患者者在病情情没有相相对稳定定时不得得转科。 3.66因医院院设备及及技术条条件所限限需要转转院者

7、，按转转院制度度要求求执行。3.6.1患者者病情属属于首诊诊科室者者，由首首诊科室室负责转转院。 3.66.2患患者因病病情需转转到另外外一个科科室时，由接收收的科室室负责转转院；转转院前必必须要由由责任科科室的二二线医师师或科主主任亲自自查看患患者后做做出决定定，主管管医师在在患者离离院前必必须检查查患者的的生命体体征，并并记录在在病案上上。凡未执行行上述规规定，推推诿患者者，要追追究首诊诊医师及及科室的的责任。二、三级级医师查查房制度度 11.各病病房必须须建立三三级医师师查房： 11.1一一级查房房-住住院医师师查房； 11.2二二级查房房-主主治医师师查房； 11.3三三级查房房-副副

8、主任医医师及以以上职称称医师查查房。 22.三级级查房人人员资质质规定： 22.1一一级查房房-由由住院医医师及以以上人员员担任； 22.2二二级查房房-由由主治医医师及以以上人员员担任； 22.3三三级查房房-由由副主任任医师及及以上职职称或行行政科主主任担任任。 如如果由于于科室人人员结构构问题不不能按照照以上原原则安排排三级查查房人员员时，应应遵循就就高不就就低的原原则，即即副主任任医师或或主任医医师可以以代替二二级查房房，但主主治医师师不能代代替三级级查房，住院医医师不能能代替二二级查房房。 33.主任任医师（副主任任医师）查房由由主治医医师、住住院医师师、护士士长和有有关人员员参加。

9、科主任任（主任任医师）查房每每周1-2次，主治医医师查房房每周22-3次次，查房房一般在在上午。住院医医师对所所管病员员每日至至少查房房2次。 44.对急急危重患患者，住住院医师师应随时时观察病病情变化化并及时时处理，必要时时可请主主治医师师、主任任医师（副主任任医师）临时检检查患者者。 55.对新新入院患患者，住住院医师师（或值值班医师师）应在在入院330分钟钟内查看看患者（急危重重患者见见危重重患者抢抢救制度度），主治医医师应在在48小小时内查查看患者者并提出出处理意意见，主主任医师师（副主主任医师师）应在在72小小时内查查看患者者并对患患者的诊诊断、治治疗、处处理提出出指导意意见。 66

10、查房房前要做做好充分分的准备备工作，如病历历、X光光片、各各项有关关检查报报告及所所需要的的检查器器材等。查房时时，住院院医师要要报告病病历摘要要、目前前病情、检查化化验结果果及提出出需要解解决的问问题。上上级医师师可根据据情况做做必要的的检查，提出诊诊治意见见，并做做出明确确的指示示。 77.查房房内容： 77.1住住院医师师查房，要求重重点巡视视急危重重、疑难难、待诊诊断、新新入院、手术后后的患者者，同时时巡视一一般患者者；检查查化验报报告单，分析检检查结果果，提出出进一步步检查或或治疗意意见；核核查当天天医嘱执执行情况况；给予予必要的的临时医医嘱、次次晨特殊殊检查的的医嘱；询问、检查患患

11、者饮食食、心理理情况；主动征征求患者者对医疗疗、护理理、饮食食等服务务方面的的意见。 7.22主治医医师查房房，要求求对所管管患者进进行系统统查房。尤其对对新入院院、急危危重、诊诊断未明明及治疗疗效果不不佳的患患者进行行重点检检查与讨讨论；听听取住院院医师和和护士的的意见；倾听患患者的陈陈述；检检查病历历；了解解患者病病情变化化并征求求对医疗疗、护理理、饮食食等的意意见；明明确患者者诊疗需需求，确确定诊疗疗的优先先顺序，核查医医嘱执行行情况及及治疗效效果，制制定诊疗疗决策。7.3主主任医师师（副主主任医师师）查房房。要解解决疑难难病例及及问题；审查对对新入院院、重危危患者的的诊断、诊疗计计划；

12、决决定重大大手术及及特殊检检查治疗疗；抽查查医嘱、病历、医疗、护理质质量；听听取医师师、护士士对诊疗疗护理的的意见；进行必必要的教教学工作作；决定定患者出出院、转转院等。 8查查房规范范8.1住住院医师师查房规规范 8.11.1每每日查房房两次，查房时时应全面面、准确确地掌握握患者的的病情，进行细细致的体体格检查查认真书书写病程程记录；并指导导实习医医师的临临床实习习。8.1.2对危危重及特特殊病员员应随时时观察记记录病情情变化，及时处处理并将将病情变变化及问问题向主主治医师师汇报，必要时时请主治治医师、正（副副）主任任医师临临时查房房。8.1.3对新新入院患患者应及及时（急急诊或危危重患者者

13、30分分钟内，普通患患者2小小时内）完成检检查，制制定诊疗疗计划，并下达达医嘱，向主治治医师汇汇报。8.1.4在上上级医师师查房前前应做好好充分准准备，查查房时应应详细汇汇报病情情、治疗疗方案和和治疗效效果，并并提出查查房问题题，作为为查房记记录。8.1.5主治治医师首首次查房房记录应应当于患患者入院院48小小时内完完成。主主任医师师或副主主任医师师首次查查房记录录应于患患者入院院72小小时内完完成，并并及时请请相应医医师签字字确认。病重危危者入院院后，当当天要有有上级医医师查房房记录。（节假假日及双双休日可可由二线线值班医医师执行行。）上上级医生生查房记记录的内内容包括括：查房房医师的的姓名

14、、专业技技术职称称、补充充的病史史和体征征，诊断断依据与与鉴别诊诊断的分分析及诊诊疗计划划等。8.1.6病程程记录每每周必须须有两次次反映出出主治医医师的查查房内容容，一周周内必须须有一次次主任（副主任任）医师师的查房房内容。上级医医生查房房记录内内容不能能过于简简单，要要反映出出与专业业职称相相对等的的业务水水平。8.1.7住院院医师要要及时检检查诊疗疗计划的的落实情情况，检检查各种种化验及及检查报报告的结结果，指指导实习习医师粘粘贴好报报告单，并按规规定加以以标记，根据报报告结果果进行相相应的处处理。每每日下午午5点前前应将当当日返回回的各种种各类报报告单按按粘贴要要求由主主管医师师归入病

15、病历中。8.2主主治医师师查房规规范8.2.1主治治医师必必须每周周查房22-3次次，对新新入院的的患者首首次查房房应当于于患者入入院488小时内内完成。8.2.2主治治医师查查房主要要是指导导住院医医师的工工作，了了解重点点患者的的病情，检查住住院医师师对病史史资料检检查的准准确性和和病历书书写质量量，纠正正不适当当的记录录，同时时检查住住院医师师诊断及及治疗方方案，指指导特殊殊检查，决定会会诊、转转科及出出院等问问题。8.2.3查房房时认真真听取下下级医师师的意见见，回答答下级医医师提出出的问题题，侧重重对病情情的分析析。8.2.4 一一般查房房的内容容，要求求能体现现教学意意识，对对新收

16、的的教学病病例，要要有准备备的在查查房中结结合患者者情况做做全面讨讨论及示示教或做做简要的的文献综综述。8.2.5检查查医疗护护理工作作，重点点解决疑疑难病例例的诊治治、用药药是否合合理，并并向下级级医师介介绍诊疗疗业务中中的新进进展。8.2.6注重重危重患患者疑难难病例的的诊断、治疗问问题并及及时向副副主任医医师、主主任医师师汇报，提请主主任查房房，提出出全科讨讨论的病病例。8.3主主任医师师、副主主任医师师查房规规范8.3.1每周周1-22次，要要求下级级医师及及护士长长参加，对新入入院的患患者首次次查房应应于722小时内内完成。8.3.2主任任医师、副主任任医师是是病区工工作的组组织者，

17、又是学学术带头头人，对对本病区区危重、疑难的的患者应应随时查查房及时时协助主主治医师师解决有有关的诊诊断和治治疗问题题，决定定重大手手术，并并进行教教学培训训。8.3.3科主主任查房房，除查查看危重重患者外外，也要要巡视全全部患者者，检查查主治医医师的工工作。8.3.4查房房时要抽抽查病历历的书写写情况，及时提提出要求求，督促促医师更更正。8.3.5对诊诊断不清清，治疗疗不顺利利或有教教学意义义或有医医疗纠纷纷等情况况的患者者，要组组织全科科查房讨讨论。8.3.6查房房内容，要能体体现当前前国内外外发展的的最新水水平的进进展及动动态。能能追随文文献，紧紧抓工作作发现问问题，解解决问题题。具体体

18、应做到到：查房与与专题讲讲座相结结合：针针对疾病病的流行行病学、病理机机制、诊诊断手段段、治疗疗方法预预后等进进行系统统专题讲讲解。查房与与学术报报告相结结合：结结合国内内（外）学术报报告、医医术刊物物，将先先进的医医疗、科科研信息息传达给给各级医医师。查房与与病历讨讨论相结结合：结结合危重重病、疑疑难病，就疾病病诊断的的思维方方法、检检查手段段、治疗疗措施的的选择进进行探讨讨，提高高各级医医师的专专业技术术水平。查房与与检查病病历质量量相结合合：针对对病历的的内容、质量进进行检查查，不断断提高各各级医师师的病历历书写能能力，使使病历达达到真实实、可靠靠、科学学、规范范的要求求。查房与与医德、

19、医风建建设相结结合：结结合病例例，言传传身教，表扬先先进，及及时发现现、解决决问题，树立良良好的医医德形象象。三、会诊诊制度 11.目的的：通过接受受不同部部门的专专业评估估，对患患者的病病情进行行综合分分析，以以满足患患者诊断断治疗的的优先需需求，有有利于主主诊医师师做出治治疗决策策。2.要求求：2.1医医师有权权提出本本科室会会诊，主主诊医师师职称有有权提出出科间会会诊，副副主任医医师以上上职称有有权提出出院外会会诊。2.2邀邀请会诊诊医师必必须开具具会诊医医嘱并填填写会诊诊记录，会诊记记录内应应写明简简要病史史，检查查结果、会诊原原因、所所邀请的的科室或或医生，是否急急会诊，有主治治医师

20、签签字并注注明日期期和时间间。会诊诊后要将将会诊意意见记录录于病程程记录中中。2.3会会诊任务务应由本本院二线线医师或或主治医医师及以以上职称称的人员员负责完完成。2.4会会诊医生生必须做做到：2.4.1仔细细阅读病病历。2.4.2和主主管医生生交流，询问相相关病史史和相应应检查，查看病病人并进进行体格格检查。2.4.3认真真填写会会诊意见见并签字字、注明明日期和和时间。2.4.4执行行会诊任任务时应应携带会会诊区域域没有的的专有诊诊察器械械。2.4.5如果果病人需需要到其其它区域域诊查，应由邀邀请科室室医护人人员护送送，以保保证患者者的安全全。3. 普普通院内内会诊3.1普普通会诊诊应在11

21、2小时时内完成成。3.2普普通会诊诊要根据据患者的的病情需需要及时时进行。各临床床科室不不得以急急会诊的的形式完完成普通通会诊。4. 急急会诊4.1当当本科室室出现难难以处理理急需其其他可是是协助诊诊治的急急、危、重症患患者时可可申请急急会诊。4.2院院内急会会诊由主主管医师师或值班班医师可可先直接接电话联联系被邀邀请科室室，口头头报告病病历。4.3凡凡接到急急会诊邀邀请时，会诊医医师必须须在100分钟内内赶到邀邀请科室室。心肺肺复苏抢抢救需在在5分钟钟内达到到抢救地地点。5. 全全院多科科会诊5.1重重症与疑疑难患者者，或患患者病情情涉及二二个以上上学科时时可申请请全院多多科会诊诊。由申申请

22、科室室提供书书面病案案摘要，注明时时间、地地点、需需要参加加的科室室，交医医务部，由医务务部通知知有关人人员参加加。5.2参参加全院院多科会会诊的医医师必须须是主治治医师及及以上职职称的人人员。5.3全全院多科科会诊由由医务部部参加并并主持。特殊病病例会诊诊应邀请请主管院院长参加加。5.4会会诊时要要求会诊诊科室的的全体医医生参加加。5.5申申请科室室主任或或指定的的副主任任医师以以上资格格的人员员负责汇汇总会诊诊科室意意见，制制定诊疗疗方案，主管医医师负责责记录会会诊意见见并实施施。四、 分级护理理制度确定患者者的护理理级别，应当以以患者病病情和生生活自理理能力为为依据，根据患患者的情情况变

23、化化进行动动态调整整。1.特级级护理1.1病病情依据据:1.1.1 病病情危重重，随时时可能发发生病情情变化需需要进行行抢救的的患者；1.1.2 各各种复杂杂或者大大手术后后及重症症监护患患者；1.1.3 严严重创伤伤或大面面积烧伤伤的患者者；1.1.4 使使用呼吸吸机辅助助呼吸，并需要要严密监监护病情情的患者者；1.1.5 实实施连续续性肾脏脏替代治治疗（CCRRTT），并并需要严严密监护护生命体体征的患患者等。1.2护护理要求求:1.2.1严密密观察患患者病情情变化，监测生生命体征征，准确确测量并并记录出出入量。1.2.2根据据医嘱正正确执行行各项治治疗及用用药，配配合医生生实施各各项急救

24、救措施。1.2.3做好好专科护护理，如如气道护护理、管管路护理理、压疮疮护理及及各种并并发症的的预防。1.2.4关注注患者安安全，根根据患者者具体情情况采取取相应预预防措施施。1.2.5根据据患者病病情，完完成基础础护理（六洁到到位 ：口腔、头发、手足、皮肤、会阴、床单位位）；协协助非禁禁食患者者进食/水或注注入鼻饲饲饮食；协助卧卧床患者者翻身及及扣背促促进有效效咳嗽、床上移移动等，保持患患者功能能体位及及卧位舒舒适。1.2.6了解解患者心心理需求求，有针针对性开开展心理理指导及及健康指指导。1.2.7严格格执行危危重患者者床旁交交接班。1.2.8履行行告知义义务，尊尊重患者者知情权权。1.2

25、.9定时时通风，保持病病室空气气清新及及环境整整洁。1.2.10尊尊重患者者，注意意保护患患者躯体体及信息息的隐私私。2一级级护理2.1病病情依据据:2.1.1病情情趋于稳稳定的重重症患者者；2.1.2各种种手术后后或者治治疗期间间需要严严格卧床床的患者者；2.1.3生活活完全不不能自理理且病情情相对稳稳定的患患者；2.1.4生活活部分自自理，病病情随时时可能发发生变化化的患者者。2.2护护理要求求:2.2.1每小小时巡视视，观察察患者病病情变化化。2.2.2根据据患者病病情需要要，定时时测量生生命体征征。2.2.3根据据医嘱正正确执行行各项治治疗及用用药。2.2.4提供供专科护护理，如如气道

26、护护理、管管路护理理、压疮疮护理及及各种并并发症的的预防。2.2.5关注注患者安安全，根根据患者者具体情情况采取取相应预预防措施施。2.2.6根据据患者病病情及生生活自理理能力，实施基基础护理理（六洁洁到位：口腔、头发、手足、皮肤、会阴、床单位位）；协协助患者者进餐、协助卧卧床患者者翻身及及扣背促促进有效效咳嗽、床上移移动等。2.2.7提供供护理相相关的健健康指导导和功能能锻炼。2.2.8定时时通风，保持病病室空气气清新及及环境整整洁。2.2.9了解解患者心心理需求求，有针针对性开开展心理理指导。2.2.10尊尊重患者者，注意意保护患患者躯体体及信息息的隐私私。2.2.11关关心患者者的饮食食

27、喜好，根据主主管医生生及营养养师的医医嘱，为为病人定定制喜爱爱的营养养饮食，促进康康复。3.二级级护理3.1病病情依据据3.1.1病情情稳定，限制活活动仍需需卧床的的患者；3.1.2年老老体弱、行动不不便、生生活部分分自理的的患者。3.2护护理要求求3.2.1每22小时巡巡视，观观察患者者病情变变化。3.2.2根据据患者病病情需要要，测量量生命体体征。3.2.3根据据医嘱正正确执行行各项治治疗及用用药。3.2.4根据据患者病病情需要要，提供供专科护护理。3.2.5指导导患者采采取措施施预防跌跌倒/摔摔伤。3.2.6协助助生活部部分自理理患者做做好基础础护理，（六洁洁到位：口腔、头发、手足、皮肤

28、、会阴、床单位位）；协协助患者者进餐、协助卧卧床患者者翻身及及扣背促促进有效效咳嗽、床上移移动等。3.2.7提供供护理相相关的健健康指导导及功能能指导。3.2.8定时时通风，保持病病室空气气清新及及环境整整洁。3.2.9了解解患者心心理需求求，有针针对性开开展心理理指导。3.2.10尊尊重患者者，注意意保护患患者躯体体及信息息的隐私私。3.2.11关关心患者者的饮食食喜好，根据主主管医生生及营养养师的医医嘱为病病人定制制喜爱的的营养饮饮食，促促进康复复。4.三级级护理4.1病病情依据据4.1.1生活活完全自自理且病病情稳定定的患者者；4.1.2生活活完全自自理且处处于康复复期的患患者。4.2护

29、护理要求求4.2.1每33小时巡巡视，观观察患者者病情变变化。4.2.2根据据患者病病情需要要，测量量生命体体征。4.2.3根据据医嘱正正确执行行治疗及及用药。4.2.4指导导患者采采取措施施预防跌跌倒/摔摔伤。4.2.5提供供护理相相关的健健康指导导及功能能锻炼。4.2.6定时时通风，保持病病室空气气清新及及环境整整洁。4.2.7了解解患者心心理需求求，有针针对性开开展心理理指导。4.2.8尊重重患者，注意保保护患者者躯体及及信息的的隐私。4.2.9关心心患者的的饮食喜喜好，根根据主管管医生及及营养师师的医嘱嘱为病人人定制喜喜爱的营营养饮食食，促进进康复。五、值班班和交接接班制度度1.医师师

30、值班与与交接班班1.1值值班医师师资格：1.1.1 一一线值班班：临床床医学专专业毕业业、已取取得执业业医师资资格的住住院医师师。1.1.2二线线值班：临床医医学专业业毕业、已取得得执业医医师资格格的主治治或以上上职称医医师。1.1.3医技技科室也也要求取取得相应应资质，报医务务部审批批备案，方可单单独值班班。1.2值值班医师师职责：1.2.1各主主管医师师下班前前，应将将危重患患者的病病情和处处理事项项记录于于交接接班记录录，并并与值班班医师床床前交接接。1.2.2值班班医师值值班期间间：.值班班医师应应提前330分钟钟到岗。.接班班后，巡巡视全病病区，阅阅读危重重患者的的病程记记录，检检查

31、患者者，了解解病情，在病程程记录中中记录接接班后的的医疗工工作，并并将重点点记录于于交接接班记录录。.一线线值班医医师负责责各项临临时性的的医疗工工作，患患者发生生临时情情况时的的处理。同时，值班期期间负责责接收急急诊入院院病人，及时完完成病历历书写。.一线线值班医医师遇有有疑难、危重症症情况或或不能胜胜任的手手术时，应立即即请示二二线值班班医师，做出必必要的抢抢救准备备工作。遇有医医疗纠纷纷、突发发事件等等特殊情情况应及及时向科科主任、总值班班汇报，以求得得帮助。.值班班医师每每晚8:300与值班班护士共共同查房房，包括括对陪护护人员、病房卫卫生及安安全等全全面检查查一次。1.2.3值班班医

32、师交交班前写写好交班班记录，记录危危重病人人的病情情变化和和新入院院的病人人情况。负责值值班室的的清扫。1.2.4交班班时，须须将重点点患者的的病情、处理情情况和尚尚待处理理的工作作向各主主管医师师交接清清楚，危危重患者者要床前前交班。1.3值值班医师师纪律：1.3.1一线线值班医医师值班班期间不不得擅离离岗位，夜间必必须在指指定的值值班室内内休息。值班护护士呼叫叫时，应应立即前前往处置置。如有有事不得得不暂时时离开时时，必须须经上级级医师批批准，并并请人代代班。1.3.2二线线值班医医师值班班期间须须在医院院负责范范围内待待命，不不得离开开该范围围。1.3.3各级级值班人人员在值值班期间间确

33、保手手机处于于工作状状态。1.3.4值班班人员不不得未检检视患者者而开具具医嘱。1.3.5值班班医师不不得在值值班期间间进行与与职业身身份不符符的活动动和娱乐乐。2护士士值班与与交接班班2.1护护理交接接班概念念：护理交接接班是指指交班护护士以口口头或书书面的形形式向接接班护士士报告本本病房患患者情况况并交待待护理工工作，以以保证患患者获得得连续及及时的护护理，保保障病房房工作顺顺利完成成。2.2护护理交接接班方式式及要求求：2.2.1集体体交接班班：指交交接护士士就值班班期间的的工作情情况，向向当日在在岗护士士进行的的口头及及书面报报告的过过程。2.2.2床旁旁交接班班：指交交班护士士与当日

34、日接班护护士在住住院患者者床旁进进行重点点口头交交接班，对危重重、新入入院、术术后、病病情有特特殊变化化、特殊殊检查治治疗前后后患者的的护理情情况交接接和确认认的过程程。2.2.3日常常交接班班：指除除集体交交接班、床旁交交接班等等以外的的其他各各班次的的交接班班形式。是交班班护士与与接班护护士就值值班期间间患者护护理情况况交接和和确认的的过程。2.3部部门内交交接班内内容：2.3.1病房房日志：包括当当日留院院患者总总数、出出院（转转院、转转科）、入院（转入）、手术术（分娩娩）、死死亡患者者人数。2.3.2重点点病情：危重患患者的生生命体征征、病情情变化、治疗、特殊用用药情况况；新入患患者的

35、姓姓名、年年龄、入入院时间间、原因因、诊断断、入院院后阳性性症状体体征；当日手手术患者者的生命命体征、手术名名称、麻麻醉方式式、术前前准备情情况；分分娩方式式；术后患患者回病病房时间间及回房房后的生生命体征征、专科科观察、术后治治疗；死亡患患者的抢抢救经过过、死亡亡时间等等。2.3.3检查查治疗：（次日日特殊检检查、治治疗）交交班护士士交待已已经接受受特殊治治疗、检检查后患患者的病病情，并并交待当当日将准准备接受受特殊治治疗、检检查患者者的姓名名、病历历号、检检查治疗疗项目、准备情情况等。2.3.4护理理要点：按护理理程序，针对患患者的主主要护理理问题，交班护护士向接接班护士士交待观观察重点点

36、、已采采取的护护理措施施和继续续采取的的护理措措施等。2.3.5物品品清点：交班护护士与接接班护士士当面点点清贵重重、麻醉醉精神类类、抢救救、普通通药品和和物品、仪器设设备等的的数量，抢救仪仪器设备备要保证证处于备备用状态态，记录录后双方方确认并并签字。2.3.6床边边交接班班内容：生命体体征和病病情；输液及及滴速、穿刺周周围有无无渗透、红肿；查看全全身皮肤肤、有无无发红、皮疹、破损、压疮、烫伤等等；各种导导管是否否通畅及及有无脱脱出。观观察引流流液的颜颜色、性性状和量量；敷料包包扎、渗渗出情况况；专科需需要特殊殊观察的的内容：床单是是否整洁洁、干燥燥。2.4部部门间交交接班内内容：2.4.1

37、身份份确认；2.4.2诊断断；2.4.3病情情；2.4.4治疗疗；2.4.5药物物：2.4.6护理理措施；2.4.7注意意事项；2.4.8输液液及滴速速、穿刺刺周围有有无渗漏漏、红肿肿；2.4.9全身身皮肤，有无发发红、皮皮疹、破破溃、压压疮、烫烫伤等；2.4. 100各种导导管是否否通畅及及有无脱脱出。观观察引流流液的颜颜色、性性状和量量；2.4. 111敷料包包扎、渗渗出情况况：2.4. 122专科需需要特殊殊观察的的内容。2.5要要求及注注意事项项：2.5.1每班班必须按按时交接接班，接接班者提提前155分钟到到科室，清点物物品、药药品，在在接班者者未明确确交接班班内容前前，交班班者不得

38、得离开岗岗位。2.5.2值班班者必须须在交班班前完成成本班各各项工作作和护理理记录，整理好好物品；遇到特特殊情况况须详细细交接班班，并与与接班者者共同处处理后方方可离开开。日班班要为夜夜班做好好物品准准备，如如敷料、试管、器械、一次性性物品和和被服等等。2.5.3接班班者如发发现病情情、治疗疗、物品品、药品品不清，应立即即查询：接班时时发现的的问题，由交班班者负责责。接班后后因交接接不清发发生的问问题，由由接班者者负责。2.5.4交班班记录由由责任护护士和夜夜班护士士书写，符合护护理病历历书写规规则。2.5.5接班班护士与与交班护护士应共共同到危危重患者者床旁，查看患患者的病病情、治治疗、管管

39、路、皮皮肤、安安全及实实施护理理措施后后的效果果。2.5.6护士士长应对对交接班班内容、工作情情况进行行综合评评价，并并准确、清晰地地提出当当日护理理工作重重点及应应注意的的事项；针对交交班中发发现的问问题，提提出改进进措施，并评价价前一日日针对护护理问题题采取措措施后的的效果，以达到到持续改改进的目目的。3有关关科室交交接班3.1药药房、检检验、放放射、心心电图室室等科室室的值班班人员，应提前前10分分钟到岗岗，坚守守岗位，不得撤撤离职守守。3.2做做好所用用器械和和仪器等等交班工工作并记记入值班班本。3.3尽尽职尽责责，完成成班内所所有工作作并详细细记录值值班日志志，保证证临床医医疗工作作

40、的顺利利进行。3.4如如遇特殊殊情况需需暂时离离开科室室，应向向院总值值班说明明去向，以便寻寻找，避避免影响响工作。3.5值值班人员员遇有特特殊、重重大问题题见报报告制度度。六、疑难难病例讨讨论制度度1目的的 尽早早明确诊诊断，制制定最佳佳诊疗方方案，提提高医疗疗质量，确保医医疗安全全。2范围围：2.1入入院3天天内未明明确诊断断、治疗疗效果不不佳、病病情严重重等病例例；2.2住住院期间间不明原原因的病病情恶化化或出现现严重并并发症、院内感感染经积积极抢救救仍未脱脱离危险险、病情情仍不稳稳定者；2.3病病情复杂杂、涉及及多个学学科或者者疗效极极差的疑疑难杂症症：2.4病病情危重重需要多多科协作

41、作抢救病病例；2.5涉涉及重大大疑难手手术或需需再次手手术治疗疗病例；2.6住住院期间间有医疗疗事故争争议倾向向以及其其它需要要讨论的的病例。3要求求：3.1科科室疑难难病例讨讨论由科科室定期期举行，由科主主任或副副主任以以上专业业技术任任职资格格的医师师主持，有关医医护人员员尽可能能参加。几个科科室联合合或院内内疑难病病例讨论论由科主主任提出出，经医医务部同同意，由由医务部部召集举举行。3.2院院级疑难难病例讨讨论由科科主任向向医务部部提出申申请，并并提前将将有关材材料加以以整理，做出书书面摘要要，提交交医务部部。由医医务部根根据具体体情况，确定会会诊时间间，邀请请相关科科室人员员参加病病历

42、讨论论，必要要时主管管院长参参加。若若病情需需要或因因患者家家属请求求，也可可邀请院院外专家家参加。医务部部和科室室均要负负责做好好疑难危危重病例例讨论记记录。3.3谈谈论前应应做好准准备工作作。主诊诊医师应应全面收收集与患患者病情情相关的的资料。提前将将病例资资料整理理形成书书面病情情摘要，提交给给参加讨讨论人员员。3.4讨讨论时由由主管医医师简明明介绍病病情及诊诊疗经过过。主诊诊医师详详细分析析病情变变化及目目前主要要的诊疗疗方案，提出本本次讨论论的主要要目的、关键的的难点疑疑点及重重点要解解决的问问题等。参加讨讨论的人人员针对对该病例例的病情情进行全全面分析析，充分分发表意意见和建建议，

43、可可应用国国内外学学术理论论、专业业新进展展，针对对病情提提出可行行性的诊诊疗建议议。最后后由主持持人进行行总结，尽可能能明确诊诊断，确确定进一一步诊疗疗方案。讨论由由主管医医师负责责记录和和登记。3.5疑疑难病例例讨论记记录内容容包括：患者姓姓名、性性别、年年龄、病病历号、讨论日日期、地地点、主主持人、记录员员、参加加讨论人人员的姓姓名及专专业技术术职务、入院诊诊断病情情摘要、讨论目目的、参参加医师师发言的的重点内内容、结结论性意意见、主主持人签签名。主主管医师师必须将将讨论内内容认真真记录在在科室疑难病病例讨论论记录中。讨讨论记录录的主要要内容整整理后记记录在病病历上，经主持持人签字字后，

44、归归入病历历。疑疑难病例例讨论记记录中中讨论内内容要与与病历记记录相符符。七、 急危重患患者抢救救制度危重患者者定义：指由于于各种原原因造成成危及生生命或重重要器官官功能者者，如不不采取措措施即难难以缓解解或有严严重致残残危险的的某些综综合征与与疾病。 22组织织管理： 22.1 一般由由科主任任、正（副）主主任医师师负责组组织并主主持抢救救工作。科主任任或正（副）主主任医师师不在时时，由职职称最高高的医师师主持抢抢救工作作，但必必须有相相关科室室二线医医师或主主治医师师以上人人员到场场。 2.22各科有有危重患患者要及及时上报报科主任任，需跨跨科抢救救、重大大抢救或或科室同同时有二二例以上上

45、抢救和和涉及到到法律纠纠纷的重重危患者者，须及及时报请请医务部部、护理理部和主主管院长长（夜间间由医疗疗总值班班负责），以便便组织有有关科室室共同抢抢救工作作。 2.33危重症症抢救除除一线医医生外，应由有有相应职职称医师师在现场场指挥抢抢救。 2.33.1大大抢救：需院内内正（副副）主任任医师、院内多多科参加加或和和请院外外专家参参加抢救救。 2.33.2中中抢救：需科内内、外正正（副）主任医医师。 2.33.3小小抢救：需科内内正（副副）主任任医师。 2.44无家属属或无支支付能力力的危重重患者首首诊科室室不得以以任何理理由推诿诿，必须须先抢救救，同时时上报医医务部或或医院总总值班。 3抢抢救准备备： 3.11各科每每日须留留有1-2张床床位，以以备急、重症患患者入院院治疗、抢救时时使用。 3.22保证各各种抢救救设备及及医疗基基本设施施的完好好，满足足急救工工作的需需要。 4抢抢救实施施：