手术病人抗菌药物使用情况调查表.pdf

《手术病人抗菌药物使用情况调查表.pdf》由会员分享，可在线阅读，更多相关《手术病人抗菌药物使用情况调查表.pdf（4页珍藏版）》请在得力文库 - 分享文档赚钱的网站上搜索。

1、手术病人抗菌药物使用情况调查表手术病人抗菌药物使用情况调查表_医院病历号：_序号：抽样时间：200_年月日至 200_年月日出院人数_123456基本情况性别 男/女年龄_体重_入院时间年月日 出院时间年月日诊 断过敏史科别1、2、3、4、5、6、有（抗菌药品通用名：）无（请填病人具体所属科室）用药目的治疗（感染诊断）预防未用药手术名称切口类别/手术情况手术开始时间月日时分手术结束时间月日时分术前(初次)用药时机切皮前 2h/2h/术前未用术后用术中追加/未追加通用名用量 次数/日途径总用量起止时间（月日 时分）7用药情况（注射用药请同时写清溶媒名称及用量）治疗在预防在累计使用抗菌药种 _天体

2、温：（/）（/）白血球：（/）（/）ALT:（/）（/）AST:（/）（/）BUN:（/）（/）Cr:（/）（/）病原学检测：做（/）：标本-(检出-菌/未检出)未做药敏试验：做（/）：(相符/不相符)未做8费用（元）住院总费用：住院药品总费用：住院抗菌药物总费用：用药前后实验室检查910治疗结果治愈好转无效继发（医院）感染有/无用药合理性 适应证（如选合理，请继续填写下列各项）单位评价 药物选择 单次剂量 每日给药次数 溶媒11合理 用药途径 治疗用药疗程 更换药品不合理 联合用药（品种多/有拮抗/无指征/增加毒性/理论上无协同/重复/其它_）围手术期用药时间（术前/术中/术后）用药合理性

3、适应证（如选合理，请继续填写下列各项）专家评价 药物选择 单次剂量 每日给药次数 溶媒12合理 用药途径 治疗用药疗程 更换药品不合理 联合用药（品种多/有拮抗/无指征/增加毒性/理论上无协同/重复/其它_）围手术期用药时间（术前/术中/术后）13备 注填表人填表人_说说明明抽样方式：将 2007 年 3 月 12 日18 日与 6 月 11 日17 日出院病历，分成非手术组（表41）与手术组（表 42），然后各随机采样 15 份病历，进行病历用药调查（每月 30 份，两月 60 份）。病历号：一份病历填 2 张以上表时，其第二份表的病历号可在原病历号上加“2”，以示区别。序号：一份病历填2

4、张以上表时，请按自然顺序编号。如，第一份病历须填2 张表，序号填 1 和 2；纸质表格与电子表格序号必须一致。抽样时间：200年月日 至 200年月日：指抽取病历的具体时间范围。出院人数：指抽取病历的时间范围内出院的病人数（即抽取15 份病历的底数）。1、基本情况：在性别项上划“”；年龄填实际年龄是？岁/月/天（如 35 岁可填 35 岁；1 月可填 1 月；10 天可填 10 天）；体重填 kg 数；实际入院时间及出院时间填具体年、月、日。2、诊断：填写本次住院的最后诊断（与细菌感染有关的诊断以及一些慢性基础疾病应重点填写）。3、过敏史：既往（本次住院前）对某一抗菌药曾发生过过敏反应，请在“

5、有”上“”，并写出药品通用名；如无抗菌药过敏史，请在“无”上“”。4、科别：指该患者具体所属科室。5、用药目的：指本次使用抗菌药物的临床目的使用抗菌药物的临床目的，在“治疗”或“预防”项上选一项划“”，治疗用药者写明细菌性感染诊断。未用药者在“未用药”上划“”。若一个患者既有“治疗”又有“预防”，请填 2 张表，并分别进行评价。预防：针对有或无潜在细菌感染的危险因素而使用抗菌药物，以防止感染的发生。包括无感染指征但有污染的伤口、伴有免疫缺陷疾病或严重合并症、手术操作可能污染（如手术时间长，手术部位受损严重，各种介入性操作等）以及老年人、营养不良、长期使用激素或抗生素及长期进行放疗的人。治疗：指

6、使用抗菌药物医治细菌性感染。即病原学检查证实有细菌感染；实验室检查证实有细菌感染；有明确的感染部位、性质和诊断（如外科伤口感染的局部表现红、肿、热、痛等以及感染的伤口存在）。6、手术情况（表 41 无此项）手术名称：本次住院所做手术名称。有创检查、治疗，如各种穿刺、活捡、造影、支架、消融等均不列为手术。手术（切口）类别：指清洁手术，为非感染性手术，手术中未发现炎症，也未进入呼吸道、消化道、生殖道或未感染的泌尿道以及闭合性创伤手术。指清洁污染手术，是在控制条件下侵入呼吸道、消化道、生殖道或泌尿道的手术，且未发生意外的污染。指污染手术，此类手术包括开放性新鲜伤口或肠道有渗出物；在炎症部位附近开刀；

7、原有创伤、坏死组织；内脏穿孔；附近有感染组织。手术开始时间：即完成麻醉，开始进行外科手术的时间，写明月、日、时、分。手术结束时间：手术完成的具体时间，写明月、日、时、分。术前(初次)用药时机 切皮前2h/2h/术前未用术后用：指手术开始前，初次用药是在切皮前2h/2h 或术前未用药术后才用（包括术前未用药手术开始后才用药），选一项“”；术中 追加/未追加：指手术中，是否按合理用药要求追加或未追加药物，选一项“”；7、用药情况：填写所用药物的通用名称，请勿填写商品名请勿填写商品名；以及用量(单剂量，以“g”为单位)、次数/日（每日用药次数）、途径（给药的途径，如静滴、肌内、口服、滴眼等）、总用量

8、（单剂量每日用药次数用药天数）、用药起止时间（开始用药时间与停药时间均应填写月、日、时、分）。注射用药请同时写清溶媒名称及用量（注射用药请同时写清溶媒名称及用量（mlml），类似甲硝唑、左氧氟沙星、克林霉素这样的注射液，其溶质与溶媒也要分开填写，如左氧氟沙星（0.2 g/100 ml），应写成：左氧氟沙星 0.2 g0.9氯化钠 100 ml外用药填写清楚总用量、用法、用药起止时间即可。如，0.25氯霉素滴眼液 8ml 总量16ml（2 支）用法滴眼 3 次/日起止时间 6 月 5 日8:30 至 6 月 8 日 8:30。累计使用抗菌药物种数：指共计使用了几种抗菌药物（同一通用名不同剂型与用

9、法按一个品种统计）；累计使用抗菌药物天数：开始用药至用药结束的天数（不含出院带药）。8、费用：住院总费用：指本次住院的全部费用。住院药品总费用：指本次住院所用中西药品中西药品的全部费用。住院抗菌药物总费用：指本次住院所用抗菌药物的全部费用（不含出院带药）。9、用药前后实验室检查：指使用抗菌药物前后的一些检查项目。（/）填写检查日期，如：12 月 2 日（12/2）；每一项填两个，前面填用药前检查，后面填用药后检查。*用药后体温应填基本正常较平稳后的那一天的体温。病原学检测：指做细菌检测的情况。标本：填写血、尿、粪便、痰、胸腹水、脑脊液、组织液、胆汁、咽/耳拭子、分泌物等等病人用于检测细菌的标本

10、。捡出菌指查到或培养出某种细菌，请在捡出捡出上“”，并写出该细菌的名称；未查到细菌，在未捡出未捡出上“”。药敏试验：指捡出或培养出细菌后捡出或培养出细菌后是否做了药敏试验，请在做/未做上选一项“”；（相符/不相符）指经验用药品与药敏试验中的敏感药物，即”S”项下的药物是否一致，请在（相符/不相符）上选一项“”。仅预防用药而无治疗用药者，可不填写病原学检测与药敏试验。10、治疗结果：用抗菌药物“治疗”的病人应在下列疗效结果中选一项“”。治愈：指感染的临床症状、体征改善，各项实验室指标恢复或接近正常、病原菌经反复检测后转阴。好转：指感染症状基本改善，各项实验室指标、病原菌检测经反复检查后大多数好转

11、或转阴。无效：指感染症状未被改善或反而加重，各项实验室指标、病原菌检测经反复检查后未改善或转阴，需改换抗生素治疗或在原有感染基础上诱发新的感染等。继发（医院）感染：指本次住院期间使用抗菌药物后仍发生了新的感染。*手术患者选择“预防”用药者仅在继发（医院）感染有/无上选一项“”，上述三种结果不必“”。11、用药合理性评价：根据前几项填写的病人情况，参考合理性评价标准，并结合患者病情进行评价，然后在相应项/上“”，各项目上/只能选一个。若联合用药选择不合理，则需在括弧内的相应项目上“”。在用药中没有发生的过程（项目）则无需评价，如，“更换药品”，患者只用一种药，则无须评价该项。若“适应证”评价选择

12、不合理若“适应证”评价选择不合理（）（），则其它各项均不评价；若“适应证”评价选择合理（，则其它各项均不评价；若“适应证”评价选择合理（），则其它各项均要逐，则其它各项均要逐一评价。一评价。预防用药者可不评价治疗用药疗程。围手术期用药时间按合理用药标准要求评价，术中手术时间3h 即追加用药、失血1500ml 即追加用药或手术时间3h、失血1500ml 未追加用药等情况应评价为合理（）。12、其他说明：患者住院期间若前后分住两个科室以上，或分别在不同时间段做两个以上手术时，应分别填写 2 张以上表格，并分别进行合理性评价。13、用药合理性评价标准：请按抗菌药物临床应用指导原则，根据病人的临床情况评价，个别疑难病历，可请本院药事管理专业委员会组织有关专家判断评价。围手术期病人抗菌药物使用合理性评价标准可参攷下表，针对具体病人评价时，应结合病人的具体情况酌情评定。