填表指南之一(非)手术病人抗菌药物使用情况调查表.docx

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1、填表指南之（非）手术病人抗菌药物使用情况调查表（一）表头部分1、医院：为抽样单位的正式名称。请不要用缩写或符号。2、抽样时间：指按照方案规定的抽取病历的时间范围。3、出院人数：指抽取病历时间范围内该组病人出院人数（即抽取15 份病历的底数；手术组与非手术组人数应分别统计）。4、病人所属科室：指该患者具体所属科室。由于各医院分科不同，为便于数据的统计分析，中心将科室做了适当的归类，在录入数据时以软件系统给出的科室为准，具体科室归类选择请参考附件3 的“科室归类表”。手工纸质报表的“病人所属科室”应为各医院的实际科室。5、病历号：为原始病历的编号。当一份病历因病情、用药情况或手术次数原因，按要求需

2、要填写数张表时，依其时间顺序，分别在其原病历号后加“”及顺序号，如：某病历号为 的病历，需要填写两张“手术病人抗菌药物使用情况调查表”时，其病历号分别填写为“-1”和“-2”；依此类推，但抽样病历数仍计为1 个病历。6、序号：为“调查表”的顺序号，是唯一的，同一个抽样时间段的同组内的序号，不能重复；同时同一病历号的同一“调查表”其纸质报表与录入程序中电子表格的序号必须保持一致，并以程序中电子表格的序号为准。（二）表格部分1、基本情况：（1）性别：在相应的性别项上划“”；（2）年龄：应按实际年龄填写，年龄的单位分别是：岁、月、周和天。如：年龄为35 岁即填为35 岁；2 个月即填为2 月；10

3、天即填为10 天；（3）体重：为病人的实际体重，以kg 为计量单位；婴幼儿、老年人及特殊危重病人尤其要准确填写其体重；若病人入院后无法称得体重，则应说明原因（平车推入、卧床等）；（4）入（出）院时间：为病人实际入（出）院时间，其中出院时间应该是在抽样时间范围内。2、诊断：指本次住院的最后诊断（与细菌、真菌感染有关的诊断以及一些慢性基础疾病应重点填写）。3、过敏史：主要指既往（本次住院前）对抗菌药物或抗真菌药物曾发生过过敏反应；若有请在表中“有”上划“”，同时写出过敏药品的通用名；若无过敏史，则在“无”上划“”。4、实验室检查：是使用抗菌药物前后的一些主要与用药相关的实验室检查指标，分为用药前和

4、用药后两部分。（1）指标检测日期：每项指标后面的（ / ）为检查日期，其填写格式为：（MM/DD），如：12 月2 日填写为（12/2）；（2）用药后体温：是指病人用药后体温基本平稳正常后那一天的实测体温。（3）病原学检测：指做细菌学检测的情况。a.如果病人未做细菌学检测在“未做”项划“”，其后各项均不再选择填写；b.如果病人做了细菌学检测则在“做”项划“”，并填写相应的检测日期；同时填写检测标本的种类，主要是指血、尿、粪便、痰、胸腹水、脑脊液、组织液、胆汁、咽/耳拭子、分泌物等以用于检测细菌的标本。c.如果标本检测后，未检出细菌，则在“未检出”项划“”，其后各项不再填写；d.如果检测出细菌，

5、则在“检出”项划“”，并写出检出的细菌名称。（4）药敏试验：指检出或培养出细菌后做药敏试验的情况。如果病原学检测中未检出病原菌，则不填写此项。a.如果未做药敏试验，则在“未做”项划“”，其后各项不选填；b.如果做了药敏试验，则在“做”项划“”，并根据药敏试验结果即敏感药物与经验用药物是否一致的结果，选择适当的选项，如果一致则在“相符”项划“”；如果不一致则在“不相符”项划“”。（5）如果病人只有预防用药而无治疗用药时，可不填写病原学检测与药敏试验的各项。5、影像学诊断（手术组病人无此项调查内容）：是指与感染有关的X 线胸片及CT、磁共振相关的影像学诊断。结论项应简捷明了。6、临床症状（手术组病

6、人无此项调查内容）：是指与感染有关的临床主要症状；如：咳嗽、有黄脓痰或双侧肺有湿罗音等。7、用药目的：指本次使用抗菌药物的临床目的。有“未用药”、“预防”和“治疗”三个选项，只选其一，在所选项上划“”；如果选择的是“治疗”项时，同时须在后面的（）中填写与感染相关的诊断。8、手术情况（非手术组病人病历无此项调查）：（1）手术名称：为本次住院所做手术名称。（2）（手术）切口类别：请在所选项上划“”。其中：指类切口，即清洁切口。为非感染性手术，手术中未进入炎症区，也未进入呼吸道、消化道及泌尿生殖道尿道，以及闭合性创伤手术。：指类切口，即清洁污染切口。是在控制条件下手术进入呼吸道、消化道及泌尿生殖道但

7、无明显污染，例如无感染且顺利完成的胆囊、胃肠道、阴道、口咽部手术等。：指类切口，即污染切口。此类手术包括a.新鲜开放性创伤；b.手术进入急性炎症但未化脓区域；c.胃肠道内容有明显溢出污染；d.在炎症部位附近开刀；e.原有创伤、坏死组织；f.内脏穿孔；g.附近有感染组织；h.术中无菌技术有明显缺陷（如开胸后心脏按压）者。（3）手术起止时间：a.手术开始时间：即完成麻醉，开始进行外科手术的时间，写明月、日、时、分。b.手术结束时间：手术完成的具体时间，写明月、日、时、分。（4）预防用药给药时机： 1.2h；2.切皮前0.5-2h ；3.0.5hr；4.术前未用术后用；5.未夹脐带后用药；6.夹住脐

8、带后用药；7.眼科滴眼24hr；8. 眼科滴眼24hr；9.肠道准备24hr；10.肠道准备24hr，只可选其一，在所选项上划“”。其中：（5）术中用药：有两个选项，即术中追加和未追加，只选其一，在所选项上划“”。9、用药情况：药品通用名前的“用药目的”项选择应与前面“用药目的”的选择相一致，但如果确实因病人病情原因，需选择2 种用药目的时，应依据用药目的将此份病历分成2 张“调查表”填写；（1）药品名称：此项必须用药品通用名填写，禁止使用商品名；如果为预防用药请在药品通用名前的“”上划“”；若为治疗用药则在“”上划“”；（2）单次剂量：指单次给药的剂量，以“g”、“mg”、“iu”、“MU”

9、为单位；（3）给药频次：指每日给药次数；包括即刻给药、术前给药、术中给药、1/日、2/日、3/日、4/日等；（4）给药途径：指包括静脉滴注、静脉推注、肌肉注射、皮下注射、口服、滴眼等的给药方式；（5）总用量：指在给药起止时间内所用药物的总量，即单次剂量给药频次用药天数；（6）用药起止时间：指开始执行用药医嘱的起始时间和停止执行用药医嘱的时间，必须按要求精确到时、分。（7）溶剂：请使用中文通用名，不得使用缩写或英文缩写；如果所用抗菌药物是注射液时，可不用填写此栏。溶剂除填写名称外，只填写单次用量，不填写总用量，其使用的起止时间应与其所溶药物的使用起止时间一致。（8）累计使用抗菌药物品种及天数：分

10、别指病人在此次住院期间先后使用抗菌药物的品种数和开始用药至用药结束的天数。其中同一通用名不同剂型或用法按一个品种计；出院带药均不计入品种数和使用天数。10、费用：（1）住院总费用：指本次住院的全部费用。（2）住院药品总费用：指本次住院所用药品（包括所有中西药物）的全部费用。（3）住院抗菌药物总费用：指本次住院所用抗菌药物的全部费用（不含出院带药）。11、治疗结果：手术病人或选择“预防”用药的非手术病人仅在“继发（医院）感染”项进行选择“有”或“无”，其它项目不选填（1）治愈：指使用抗菌药物后感染的临床症状、体征改善，各项实验室指标恢复或接近正常、病原菌经反复检测后转阴。（2）好转：指使用抗菌药

11、物后感染症状基本改善，各项实验室指标、病原菌检测经反复检查后大多数好转或转阴。（3）无效：指使用抗菌药物后感染症状未改善或加重、或在原有感染基础上诱发新的感染，且各项实验室检验指标、病原菌检测经反复检查后未改善或转阴。（4）继发（医院）感染：指本次住院期间使用抗菌药物后仍发生了新的感染。（5）使用抗真菌药物：指在本次住院期间是否使用了抗真菌药物（不含除眼用制剂以外的外用抗真菌药物制剂）12、用药合理性评价：是指根据病人病历内容（病情），依据抗菌药物临床应用指导原则及相关管理规定和治疗指南，对病人使用抗菌药物的合理性进行综合评价；分本院专家评价和中心专家评价两部分，其中各成员单位只完成本院专家评

12、价部分。此部分只在每年6 月和12 月的病历中进行。评价结果以选择的形式标记在相应的选项上，如划“”为有适应证或合理；划“”为无适应证或不合理；（1）适应证：是指病人是否具有需使用抗菌药物的临床症状，即适应证；如果该项评价为“无适应证”，标记为“”，则其后各项不再进行评价；只有评价为“有适应证”时，即标记为“”，才继续评价以后各项；（2）药物选择：是根据病人的临床症状和实验室检查指标，依据用药原则及相关管理规定，评价所选抗菌药物是否合理。无论该项选择“合理”或“不合理”时，都要继续评价以后各项；（3）单次剂量：是指单次给药的最大剂量；原则上应以药品说明书为准；（4）用药频次：是指一日给药次数；

13、原则上应以药品说明书为准；（5）溶剂：指用于溶解或稀释溶质即被溶药物的物质（药物制剂），应填写药物制剂的名称；（6）用药途径：指执行用药医嘱中的给药途径，主要有：静脉注射、肌肉注射、皮下注射、口服、外用及滴眼（鼻、耳）等；（7）治疗用药疗程：是指治疗用药时，从开始使用抗菌药物治疗到停止使用的时间。只有非手术病人治疗用药时，才进行此项评价，否则不对其评价；（8）更换药品：是指依次顺序使用2 种以上药品，即以后种药品替换前种药品；（9）联合用药：是指同时使用2 种以上药品用于治疗或预防。如果该项评价为不合理即标记为“”，则要继续评价选择下面的各项：a.无指证：是指病人的病情体征不符合联合用药指证；

14、b.增加毒性：是指联合使用2 种以上药品时，因药物相互作用而增加彼此的毒性；c.产生拮抗：是指联合使用2 种以上药品时，药品因各自药理作用不同而发生相互抵消或减小彼此作用，但属治疗指南推荐的情况除外；d.重复：是指联合使用2 种以上药品时，这些药物为同类，其作用、抗菌谱等相同；e.多品种：是指同时使用3 种（含3 种）以上，且作用及抗菌谱相同的药品；凡只用2 种药品者不属于此范畴；13、备注：该病历需要向“监测中心专家组”说明的问题，如，病情变化得详细情况、更换药品的具体理由等等，可写在备注栏内。（三）其它事项1、其他说明：患者住院期间若前后分住两个科室以上，或分别在不同时间段做两个以上手术时，应分别填写2 张以上表格，并分别进行合理性评价。2、无论一份病历因病情、用药目的及手术不同，需要填写2 份以上病历“调查表”时，其抽样病历数仍计一份病历；即在某个抽样时间段内，某组病人病历数必须是15 份。