胎儿生长受限.docx

《胎儿生长受限.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《胎儿生长受限.docx（5页珍藏版）》请在得力文库 - 分享文档赚钱的网站上搜索。

1、一、病例特点1、患者龚敏，女，25岁，因停经36+2周，胎儿大小与孕周不符1小时余，于 2020年07月20日11时24分入院。2、患者平素月经规那么，末次月经2019年11月09日，预产期2020年08月15 日，停经早期有恶心、呕吐早孕反响，停经4+月感胎动持续至今，孕期不定期 产检，未发现异常，今停经36+2周，到我院产检，彩超提示胎儿发育相当于孕 32+4周，建议住院治疗，遂今来我院就诊，门诊拟“胎儿生长受限”收入我科, 病程中，患者精神、睡眠可，食纳一般，大小便正常，体重增加缓慢。3、既往体健，2014年在本院行剖宫产术，2019年在上饶市人民医院行腹腔镜下 胆囊切除术，孕2产1。4

2、、体格检查：T： 36. 0, P： 93 次/分,R： 20 次/分,BP： 102/65mmHg,神清, 胸廓外形正常，呼吸运动正常，叩诊呈清音，肺界正常，听诊呼吸音正常，无啰 音。心尖搏动正常，听诊心律规那么，93次/分，未闻及病理性杂音。腹部膨隆， 腹部可见一长约10cm的手术疤痕，宫高26cli1,腹围94cm,胎心左下腹闻及，150 次/分，规那么。肝脾肋下未触及。未行内诊。5、辅助检查：2020年07月20日本院彩超示：单活胎，头位,双顶径83111nl，头 围299nmi,腹围283nlm,股骨长64mni,肱骨长55nlm。根据胎儿生物学测量预估体 重约2053g300g,胎

3、儿生物学测量符合孕32w+4d.脐带绕颈一周。胎盘功能H 级。二、拟诊讨论初步诊断：1、胎儿生长受限；2、妊娠伴剖宫产史；3、孕2产1孕36+2周头位 待产；4、胆囊切除术后。诊断依据：1、因停经36+2周，胎儿大小与孕周不符1小时余入院。2、既往体健，2014年在本院行剖宫产术，2019年在上饶市人民医院行腹腔镜下 胆囊切除术，孕2产1。3、查体：腹部膨隆，腹部可见一长约10cm的手术疤痕，宫高26cm,腹围94cm, 胎心左下腹闻及，150次/分，规那么。肝脾肋下未触及。未行内诊。4、辅助检查：2020年07月20日本院彩超示：单活胎，头位，双顶径83nlm，头 围299nm1,腹围283

4、nmi,股骨长64nlm，肱骨长55nlm。根据胎儿生物学测量预估体 重约2053g300g,胎儿生物学测量符合孕32w+4d.脐带绕颈一周。胎盘功能H 级。鉴别诊断：1、排卵、受精卵着床推迟，支持点：宫高、B超小于孕周，不支持点：但该患 者月经规那么，早孕期大小相符可鉴别。2、胎儿畸形：支持点：宫高、B超小于孕周，不支持点：但该患者B超未见畸 形，暂不能排除。三、诊疗计划：1、二级护理、普食；2、完善血常规、尿常规、大便常规等检查；3、监测胎心音，自数胎动；4、予以营养、补液、促胎肺成熟等治疗。2020-07-2015:00林苗主治医师查房记录林苗主治医师今日查房：患者因停经36+2周，胎儿

5、大小与孕周不符1 小时余入院。既往体健，2014年在本院行剖宫产术，2019年在上饶市人民医院 行腹腔镜下胆囊切除术，孕2产1。体格检查：T： 36. 0, P： 93次/分，R： 20 次/分，BP： 102/65mniHg,神清，胸廓外形正常，呼吸运动正常，叩诊呈清音， 肺界正常，听诊呼吸音正常，无啰音。心尖搏动正常，听诊心律规那么，93次/分, 未闻及病理性杂音。腹部膨隆，腹部可见一长约10cm的手术疤痕，宫高26cm, 腹围94cm,胎心左下腹闻及，150次/分，规那么。肝脾肋下未触及。未行内诊。 辅助检查：2020年07月20日本院彩超示：单活胎，头位,双顶径83nnn,头围 299

6、mm,腹围283mni,股骨长64mm,肱骨长55mni。根据胎儿生物学测量预估体重 约2053g300g,胎儿生物学测量符合孕32w+4d.脐带绕颈一周。胎盘功能II级。 初步诊断：1、胎儿生长受限；2、妊娠伴剖宫产史；3、孕2产1孕36+2周头位 待产；4、胆囊切除术后。诊断依据：1、因停经36+2周，胎儿大小与孕周不符 1小时余入院。2、既往体健，2014年在本院行剖宫产术，2019年在上饶市人民 医院行腹腔镜下胆囊切除术，孕2产1。3、查体：腹部膨隆，腹部可见一长约 10cm的手术疤痕，宫高26cm,腹围94cm,胎心左下腹闻及，150次/分，规那么。 肝脾肋下未触及。未行内诊。4、辅

7、助检查：2020年07月20日本院彩超示：单 活胎,头位,双顶径83mm,头围29911nli，腹围283mm，股骨长64mm,肱骨长55mm。 根据胎儿生物学测量预估体重约2053g300g,胎儿生物学测量符合孕32w+4d. 脐带绕颈一周。胎盘功能H级。鉴别诊断：1、排卵、受精卵着床推迟，支持点: 宫高、B超小于孕周，不支持点：但该患者月经规那么，早孕期大小相符可鉴别。 2、胎儿畸形：支持点：宫高、B超小于孕周，不支持点：但该患者B超未见畸 形，暂不能排除。治疗上予以二级护理、普食；完善血常规、尿常规、大便常规 等检查；监测胎心音，自数胎动；予以营养、补液、促胎肺成熟等治疗。2020-07

8、-2015： 10黄秀英副主任医师查房记录黄秀英副主任医师今日查房：患者因停经36+2周，胎儿大小与孕周不 符1小时余入院。既往体健，2014年在本院行剖宫产术，2019年在上饶市人民 医院行腹腔镜下胆囊切除术，孕2产1。体格检查：T： 36. 0, P： 93次/分，R： 20次/分,BP： 102/65mmHg,神清，胸廓外形正常，呼吸运动正常,叩诊呈清音, 肺界正常，听诊呼吸音正常，无啰音。心尖搏动正常，听诊心律规那么，93次/分, 未闻及病理性杂音。腹部膨隆，腹部可见一长约10cm的手术疤痕，宫高26cm, 腹围94cm,胎心左下腹闻及，150次/分，规那么。肝脾肋下未触及。未行内诊。

9、 辅助检查：2020年07月20日本院彩超示：单活胎，头位,双顶径83mni,头围 299mm,腹围283mm,股骨长64nlm，肱骨长55mm。根据胎儿生物学测量预估体重 约2053g300g,胎儿生物学测量符合孕32w+4d.脐带绕颈一周。胎盘功能H级。 初步诊断：1、胎儿生长受限；2、妊娠伴剖宫产史；3、孕2产1孕36+2周头位 待产；4、胆囊切除术后。诊断依据：1、因停经36+2周，胎儿大小与孕周不符 1小时余入院。2、既往体健，2014年在本院行剖宫产术，2019年在上饶市人民 医院行腹腔镜下胆囊切除术，孕2产1。3、查体：腹部膨隆，腹部可见一长约10cm的手术疤痕，宫高26cm,腹

10、围94cm,胎心左下腹闻及，150次/分，规那么。 肝脾肋下未触及。未行内诊。4、辅助检查：2020年07月20日本院彩超示：单 活胎，头位,双顶径83111n1,头围299mm,腹围283miii,股骨长64mlli,肱骨长55mni。 根据胎儿生物学测量预估体重约2053g300g,胎儿生物学测量符合孕32w+4d. 脐带绕颈一周。胎盘功能H级。入院后完善相关检查，告知患者及其家属，患者 胎儿大小与孕周不符，考虑胎儿生长受限，与胎儿自身、母亲或者脐带胎盘等有 一定关系，查看患者既往彩超，在患者彩超提示孕24+周已出现胎儿孕周小的情 况，无治疗。现予以营养补液、促胎肺成熟治疗。住院期间注意胎

11、动，胎儿生长 受限易出现胎儿功能窘迫、胎死宫内等情况，必要时需手术终止妊娠。患者及其 家属表示同意及理解。2020-07-21X保存 删除 签名08:30吴芳芳住院医师今日查房：患者停经36+3周，无腹痛，自觉胎动正 常，无畏寒发热，精神、食纳、睡眠可，大小便正常。查体：T： 36. 2, P： 94 次/分，R： 20次/分，BP： 100/66mmHg,神清，胸廓外形正常，呼吸运动正常， 叩诊呈清音，肺界正常，听诊呼吸音正常，无啰音。心尖搏动正常，未闻及病理 性杂音。腹部膨隆，腹部可见一长约10cm的手术疤痕，胎心左下腹闻及，141 次/分，规那么。肝脾肋下未触及。未行内诊。继续予以目前治

12、疗，予以复查胎心 监测。2020-07-22X保存 删除 签名09:00林苗主治医师今日查房：患者停经36+4周，无腹痛，自觉胎动正常，无 畏寒发热，精神、食纳、睡眠可，大小便正常。查体：T： 36. 0, P： 91次/分, R： 20次/分，BP： 100/66mmHg,神清，胸廓外形正常，呼吸运动正常，叩诊呈 清音，肺界正常，听诊呼吸音正常，无啰音。心尖搏动正常，未闻及病理性杂音。 腹部膨隆，腹部可见一长约10cm的手术疤痕，胎心左下腹闻及，138次/分，规那么。肝脾肋下未触及。未行内诊。继续予以目前治疗，停地塞米松治疗，予以胎心监测。2020-07-23X保存 删除 签名08:43黄秀

13、英副主任医师今日查房：患者停经36+5周，无腹痛，自觉胎动正 常，无畏寒发热，精神、食纳、睡眠可，大小便正常。查体：T： 36. 6, P： 88 次/分，R： 20次/分，BP： 110/76mmHg,神清，胸廓外形正常，呼吸运动正常， 叩诊呈清音，肺界正常，听诊呼吸音正常，无啰音。心尖搏动正常，未闻及病理 性杂音。腹部膨隆，腹部可见一长约10cm的手术疤痕，胎心左下腹闻及，142 次/分，规那么。肝脾肋下未触及。未行内诊。继续予以目前治疗，予以肝素钠改 善微循环，复查胎心监测。2020-07-24X保存 删除 签名09:00吴芳芳住院医师今日查房：患者停经36+6周，无腹痛，自觉胎动正常，

14、 无畏寒发热，精神、食纳、睡眠可，大小便正常。查体：T： 36. 6, P： 88次/ 分,R： 20次/分，BP： 110/76mmHg,神清，胸廓外形正常，呼吸运动正常，叩 诊呈清音，肺界正常，听诊呼吸音正常，无啰音。心尖搏动正常，未闻及病理性 杂音。腹部膨隆，腹部可见一长约10cm的手术疤痕，胎心左下腹闻及，148次/ 分，规那么。肝脾肋下未触及。未行内诊。继续予以目前治疗，予以胎心监测。2020-07-25保存 删除 签名X09:00林苗主治医师今日查房：患者诉阴道无流血流水，无腹痛腰酸，胎动正 常，精神食欲睡眠可，大小便正常。体格检查：T： 36.4, P： 82次/分，R： 20次

15、/分，BP： 100/74niniHg,神志清楚，心肺听诊未闻及明显异常，腹软，无压 痛反跳痛，隆起，胎心音142次/分，规那么，肝脾肋下未触及，双肾区无叩击痛, 肠鸣音正常，阴道无流液，未行内诊检查。予以明日复查胎心监测及产科彩超。 暂拟明日出院。嘱：1、注意卧床休息，加强营养；2、禁性生活；3、腹痛及阴道 流液随诊；4、监测胎心音，胎动计数；5、产科门诊定期产检，有情况及时就诊。2020-07-26X保存 删除 签名09:00林苗主治医师今日查房：患者诉阴道无流血流水，无腹痛腰酸，胎动正 常，精神食欲睡眠可，大小便正常。体格检查：T： 36. 8, P： 80次/分，R： 20次/分，BP

16、： 110/72mmHg,神志清楚，心肺听诊未闻及明显异常，腹软，无压 痛反跳痛，隆起，胎心音142次/分，规那么，肝脾肋下未触及，双肾区无叩击痛, 肠鸣音正常，阴道无流液，未行内诊检查。辅助检查：产科彩超：宫内妊娠，晚 孕，单活胎，臀位。胎儿生物学测量符合孕33w+5d.脐带绕颈一周。羊水量正 常范围，内透声欠佳。胎盘成熟度H级。胎儿-胎盘循环功能正常。胎儿生物物 理评分5分（建议定期复查）。胎心监测：NST10分。修正诊断：1、胎儿生长 受限；2、妊娠伴剖宫产史；3、孕2产1孕37+1周臀位待产；4、胆囊切除术后。 患者告知既往手术中发现子宫畸形，具体不详。建议患者继续住院治疗，患者拒 绝住院，要求出院，嘱其注意胎动，7月29日再次入院行生物物理评分。必要 时行剖宫产术终止妊娠。患者及其家属表示同意。予以办理出院。抹苗/震学