省级高水平医院建设标准（肿瘤专科医院）.docx

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1、省级高水平医院建设标准（肿瘤专科医院）为落实XX省人民政府关于印发XX省构建医疗卫生高地行 动计划（2016-2018）的通知（X府函（2015） 363号）及XX 省高水平医院建设工程实施方案，促进医疗机构加强自身建 设和管理，不断提高医疗质量，保证医疗平安，改善医疗服务, 更好地履行社会职责和义务，建成高水平医院，满足人民群众 多层次的医疗服务需求，特制定本建设标准。本标准由四局部组成，涵盖医疗机构综合管理服务能力、 医疗护理服务能力、医疗质量与平安、医学教育与科研能力， 同时设置有加分工程。指标体系由一、二、三级指标构成，并 对各个局部内涵的拓展和细化，用客观数据来衡量医疗机构各 方面的

2、真实水平。本标准实行量化评价，总分为1000分（含30分加分工程）, 其中“综合管理服务能力”占285分，“医疗护理服务能力” 占375分，“医疗质量与平安”占110分，“医学教育与科研 能力”占200分，并设30分加分工程，各项评价细那么的权重按 量化评分。为确保评审评价工作的客观性、公正性及高效性，本标准70%数据的采集来自医院的病案首页及收费系统的相关信息。性和可靠性，保障系统平安和数据平安。第二局部医疗护理服务能力一、临床专科服务能力临床专科开展水平是衡量一所医院能力的重要标志，反映 医院的整体办院水XX学术地位。临床专科建设是医院建设的重 要组成局部，贯穿于整个医院开展建设过程中，加

3、强临床专科 建设是医院开展的关键所在。临床专科建设要有医院的统筹保 障，要以重点专科为龙头，要有杰出的学科带头人以及人才梯 队等。临床专科的建设过程必须秉承提高医院服务能力，提高 科技攻关和科技创新的能力，提升医院的竞争力、影响力和服 务能力，更好地位广大患者服务。XX省高水平医院必须为学科门类齐全、师资力量雄厚、医 疗技术精湛、诊疗设备先进、科研实力强大的大型综合性研究 型医院；必须具有一大批各具特色的临床专科，优良的医疗技 术水平、优质的医疗护理服务、合理的技术人才队伍，强大的 辐射带动能力，对于提高医院整体建设水平具有十分重要的意 义。二、平台科室服务能力平台科室服务能力直接影响临床专科

4、对疾病，尤其是急症、 疑难危重症的诊断与治疗，从另一个角度反映了高水平医院的 整体服务能力能否满足患者需求。其主要平台科室服务能力能 够满足临床科室需要，工程设置、学科带头人及人才梯队与技 术能力到达相应标准。第三局部医疗质量与平安高水平医院的医疗质量管理规范化、标准化、专业化、精 细化和信息化，能在全省医疗领域发挥示范和引领作用。医院 具有健全的医疗质量平安管理组织体系，完善的医疗质量管理 相关制度、规范、标准和具体实施方案，并全面实施医疗质量 管理，持续改进医疗质量，保障医疗平安。主要核心医疗质量 相关指标如死亡率、重返手术发生率、医院感染发生率、抗菌 药物使用强度、患者平安等指标在全省处

5、于较高的正向水平。一、医疗质量管理（一）医疗质量管理组织完善，院科两级体系健全，医院 实施全面医疗质量管理，有医疗平安管理和持续改进方案，建 立专门的质量管理部门，负责对全院医疗、护理、医技质量实 行监管，并建立多部门质量管理协调机制。（二）建立医疗质量控制、平安管理信息数据库，为制订质量管理持续改进的目标与评价改进的效果提供依据。医院对 各科室有明确的质量与平安管理指标，医院与科室能定期评价, 采取有针对性的改进措施，不断改进医疗质量。主要监测重点 指标如死亡率、重返手术发生率、手术并发症发生率等近几年 总体呈下降趋势。二、患者平安管理有主动报告医疗平安（不良）事件与隐患缺陷的制度与可 执行

6、的工作流程，有激励措施，鼓励不良事件呈报。对高危患 者有风险防范措施，对重大不平安事件有根本原因分析。主要 平安类监测指标如跌倒/坠床发生率等较低。三、医院感染管理（一）有医院感染管理组织，医院感染控制活动符合医 院感染管理方法等规章要求，并与医院功能和任务及临床工 作相匹配，管理人员结构合理。近三年无重大医院感染爆发责 任事件发生。（二）医院感染信息系统能够提供对医院感染危险因素进 行全面检测及分析。根据规定监测重点环节、重点人群与高危 险因素，采用监控指标管理，控制并降低医院感染风险。医院 感染发生率近几年总体呈下降趋势。（三）不断提升微生物送检率，利用微生物数据指导临床合理使用抗菌药物。

7、（四）加强耐药菌控制及医院感染爆发监测。四、药事和药物使用管理（一）医院药事管理工作和药学部门设置以及人员配备符 合国家相关法律、法规及规章制度的要求；建立完善的医院药 事管理组织。（二）严格按照国家和省有关政策要求开展药品集中采购。 科学制定药品采购计划，保障药品供应。（三）落实处方点评等规定，规范用药行为。（四）医院按照抗菌药物临床应用指导原那么等要求， 合理使用药品，并有监督机制，各项指标符合要求。（五）有药物平安性监测管理制度，观察用药过程，监测 用药效果，按照规定报告药物不良反响，并将不良反响记录在 病历中。（六）开展精准用药技术服务，提高临床个体化用药水平。（七）通过多种形式开展对

8、平安、合理用药知识的宣传与 培训，提高药学专业技术服务水平。第四局部教学与科研能力一、医学教育水平高水平医院应具备较好的医学本科生教育、研究生培养、 住院医师和专科医师规范化培训及继续教育能力；有完善的医 学教育体系和教学设施，有能开展模拟医学教学的临床技能培 训基地；教师队伍中应有一定数量的国家级教学名师、博士研 究生导师；拥有一定数量的国家级培训基地，包括继续教育基 地、住院医师培训基地等，住院医师规范化培训合格率处于领 先水平。（一）教学设施、设备完善。教学设施、设备符合医学院校教育、毕业后教育和继续医 学教育的要求。医院的教学硬件资源必须包括供学生查阅资料 的图书馆、教学专用的多媒体教

9、室以及临床技能培训中心。（二）教学能力与水平较高。1、有支持教学规划，资金投入和保障制度，有专门部门和 专职人员负责教学管理工作。2、具备较好的医学本科教育、研究生培养能力，教师队伍 中有一定数量的国家级教学名师、博士研究生导师等高层次人 才。3、具备参与或承当高等学校教材（教科书）编撰工作能力, 成功申报临床医学领域国家精品视频公开课和国家级精品资源 共享课程。4、医院必须具备一定数量学科的研究生学位培养能力。（三）具备住院医师和专科医师规范化培训能力。1、按照省级或以上卫生行政部门规定开展规范化住院医师 培训，制度健全，专人管理。2、具有一定数量的国家级和省级的专科医师培训基地和住 院医师

10、规范化培训专业基地。3、各类培训合格率处于省内领先水平。（四）继续教育管理规范。1、有继续医学教育管理组织，管理制度和继续教医学育规 划、实施方案，提供培训条件及资金支持。有专门部门和专人 对全院继续教育工程实施统一管理、质量监督。2、有完善的继续医学教育学分管理信息系统。3、每年承当一定数量的省级及以上的继续医学教育工程。4、卫生技术人员继续教育覆盖率和达标率较高。（五）指导和培训下级医院卫生技术人员。1、有承当指导和培训下级医院卫生技术人员提高诊疗水平 的相关规划、实施方案，提供培训条件及资金支持。有指定部 门和人员对培训工程实施统一管理、质量监督。2、进修人员层次较高，进修人员大局部为中

11、级及以上职称 的卫生技术人员。进修结业考核合格率高。二、科学研究能力高水平医院应当立足建设“研究型医院“，科学研究思维 贯穿行政管理、医疗管理和临床诊疗的始终。医疗决策应在现 有的最好的临床研究依据基础上作出，运用先进的疾病诊疗指 南、参与制定诊疗指南，推动相关医疗政策的出台。在科研方 面，高水平医院应拥有一定数量的科研平台，包括临床医学研 究中心、国家实验室；拥有一批高水平的科研人才，包括中国 科学院院士、中国工程院院士、国家“千人计划”、“万人计 划”入选者、“长江学者奖励计划”入选者、杰出青年科学基 金获得者、国家卫生健康突出贡献中青年专家、省医学领军人 才等；承当一定数量的各级各类科研

12、工程，包括国家级高层次 科研工程和国家自然科学基金工程；获得过国家级科技成果奖 励；拥有一定数量的创造专利；在国际期刊上发表过一定数量 的高水平科研论文。（一）着力打造高水平研究型医院1、建设研究型医院纳入医院开展与建设规划，有具体的工 作措施，建立相应的激励机制；科学研究思维贯穿行政管理、 医疗管理和临床诊疗的始终。2、医疗决策应在现有的最好的临床研究依据基础上作出， 运用先进的疾病诊疗指南、参与制定诊疗指南，推动相关医疗 政策的出台。（-）科研人才强、科研平台高。1、医院拥有一批高水平的科研人才，包括中国科学院院士、 中国工程院院士、国家“千人计划”、“万人计划”入选者、 “长江学者奖励计

13、划”入选者、杰出青年科学基金获得者、国 家卫生健康突出贡献中青年专家、省医学领军人才等。2、医院拥有一定数量的科研平台，包括临床医学研究中心、 国家实验室。3、医院配套经费到位率较高。（三）科研工程层次较高，成果突出。1、开展临床与基础相结合的研究工作，并取得成效。2、获得国家级等高层次科研工程和国家自然科学基金项 目。3、在国际期刊上发表过一定数量的高水平科研论文；获得 过省级及国家级科技成果奖励。4、医院有将研究成果转化实践应用的激励政策，并取得成 效。拥有一定数量的创造专利。（四）按照药物临床试验管理规范（GCP）要求开展临床试 验。1、有获取国家药物临床相关机构相关资质的证明文件，并有

14、相应的专用床位、设施与设备。2、能按照药物临床试验管理规范（GCP）要求开展临床 试验。临床试验药品管理规范。3、有一定数量的药物临床试验专业。近三年有主持创新药 物研究工程和主持或参与国际多中心新药临床试验工程。第一局部综合管理服务能力一、落实公益责任高水平医院应坚持公益性，顺应医药卫生体制改革，引领 医院管理和医疗服务改革，围绕“提升医疗技术水平、提供更 优质医疗服务及就医体验、医疗费用可负担”的目标，主动作 为推动分级诊疗，打造医联体新模式，带动区域内其他医疗机 构整体医疗技术水平的提升，承当对口支援及援助其他国家任 务，执行传染病报告制度，加强感染性疾病管理，承当区域内 突发公共卫生事

15、件应急指导等政府指令性公共卫生任务。(-)推动分级诊疗体系构建1、牵头建设运转顺畅的医联体，建立上下级医院、慢性病 管理长期照护机构及基层医疗卫生机构之间的分工协作和双向 转诊机制，推动优质资源下沉，有效提升基层医疗服务能力； 有专门部门负责协调双向转诊工作，探索运行新机制。2、积极开展远程医疗，利用区域医疗协同服务平台开展各 类远程医疗服务，服务覆盖面广，由具备相应资质的医师保障 远程医疗服务的及时响应。(-)承当对口支援等医疗工作积极发挥医院辐射带动作用，完成省内外等指令性对口支援任务等医疗工作，对口帮扶成效显著。（三）减轻患者负担坚持医院公益性，建立科学规范的内部管理机制，规范诊 疗行为

16、，促进合理用药，严格服务收费管理，有效控制门诊均 次费用和出院患者均次费用，着力解决看病贵问题。（四）完成公共卫生任务建立健全医院应急管理体系及制度，承当突发公共卫生事 件和灾害事故的紧急救援任务、公共卫生服务工程的日常管理, 配合卫生健康行政管理部门处置突发公共卫生事件防控工作。 医院应急预案完善，培训落实到位，应急反响能力快速及时。（五）健康教育与健康促进开展健康教育、健康咨询、健康促进等多种形式的公益性 社会活动，提高群众的疾病预防知识。（六）提升感染性疾病防控能力1、感染性防治管理组织架构健全完善，承当传染病防治任 务，严格执行传染病的监测和报告工作。2、积极响应卫生健康行政部门，承当

17、区域内重大传染病的 救治指南修订、重症专家巡诊、重症病例救治等任务。二、医院运行管理在运行管理方面，高水平医院在医院管理和开展理念上应 紧跟国家和省的医疗卫生开展战略。医院管理不断规范化、标准化、专业化、精细化和信息化，能在全省发挥示范和引领作 用。医院管理相关的各项指标和人力资源配置、工作效率、设 备利用率、资产运营等处于全省较高水平；在第三方患者满意 度调查中居于全省前列；医院呈现“平安，和谐，绿色，高效” 开展的良好势头，并具有示范性、引领性和可复制性。（一）人力资源配置卫生专业技术人员配置、结构及其学历层次适应医院功能 与任务的需要，能够依据重点部门专业特点合理配置人力资源, 具有一定

18、数量的专职科研人员。（-）工作负荷1、医院急救能力与收容能力较强，年门急诊人次与年出院 人次到达标准。2、重视手术能力提升，鼓励开展三四级手术和微创手术， 年住院手术人次、年外科手术人次占外科出院人次比例、年微 创手术占外科出院人次比例等指标符合要求。（三）工作效率加强医院精细化管理，不断缩短平均住院日，优化床位使 用效率，医师日均担负住院床日数维持在合理水平。（四）资产运营总资产现金流量比率、医疗收入占百元固定资产比例、业务支出占百元业务收入比例、资产负债率、床均固定资产总额 等资产运营指标符合标准，不断降低药占比与百元医疗收入（不 含药品收入）消耗卫生材料费。（五）医疗设备医疗设备配置适宜

19、，设备运行管理科学高效，能够支撑医 院、专科开展和诊疗任务的需求。（六）医疗纠纷防范建立医患沟通制度及第三方纠纷调解机制，参加医疗执业 责任保险，有专人统一负责投诉及纠纷，能够妥善处理医疗纠 纷并持续改进。（七）公众满意度有指定部门开展门诊患者、住院患者、出院患者等服务对 象的满意度调查工作，实施第三方满意度调查活动，收集院内 外对医院服务的意见和建议，并以此为动力，改进工作，持续 提高医院服务质量。三、综合服务能力高水平医院应以造就临床和科研水平兼优的研究型人才为 基础，拥有一批杰出的学科带头人，洞识本专业的开展方向， 能为国家和本省市卫生行政部门提供咨询与决策，制定相关指 南与专家共识，引

20、领本专业的开展方向。拥有一批实力雄厚的临床专科作为支撑，具备国际水准的医疗技术水平，是本区域 内主要的疑难危急复杂疾病的诊治机构。（一）推动全省专科、学科开展1、拥有一批医学领军人才，立足学科开展前沿，能为国家 和本省市卫生行政部门提供咨询与决策，制定诊疗指南与专家 共识，引领学科开展方向。2、重点专科建设成效显著，拥有一批国家临床重点专科建 设工程和省级临床重点专科、专项技术指导中心、重症救治中 心、质控中心或培训中心。3、重视新技术的研发、引进和开展，能够孵化一批省级以 上领先的新技术。积极推广适宜技术，提升基层医院服务能力。（二）医疗服务能力1、医疗服务覆盖范围广泛，建立分级医疗体系及医

21、联体， 医院出院患者覆盖的DRGs组数在同类医院位居前列。2、医疗服务整体技术难度高，医院应提高病例组合指数值 （CMI值），提升疑难复杂危重病例的诊疗能力。3、科室设置齐全，专科协同开展，医疗技术全面。4、具备一定规模且符合标准的重症医学床位，提升急危重 症的收治能力。（三）护理服务能力1、护理学科围绕患者的核心利益，提供医学照顾，提升疗效和感知，降低死亡率和并发症，保证患者平安。2、护理服务能力强。围绕“调模式、建机制、重临床、强 内涵”创新开展；全面开展优质护理、医护一体化、多学科合 作等多种护理模式。促进患者康复。落实医学照顾和生活照顾 的责任。表达护理是观察、评估、判断和处理患者对存

22、在或潜 在的健康问题的反响的核心内涵。3、专科护理水平高，表达在护理技术和护理质量水平的特 色和成效。4、护理教育组织架构健全，对护理服务、质量、平安和专 科开展提供支撑。四、信息化能力建设创立高水平医院应当积极利用信息化手段，加强医院综合 管理、提升临床诊疗和科研教学水平。信息化建设要以平台建 设为基础，大力加强数据服务体系建设，推动与政府和其他医 疗卫生机构间的数据互联融合、开放共享，消除信息壁垒和孤 岛，着力提升信息化服务能力和水平，大力促进医疗大数据的 应用开展，探索创新“互联网+医疗”服务新模式、新业态，打 造医联体等分级诊疗新模式，带动区域内其他医疗机构的整体 医疗技术水平的提升，

23、最终实现数字化医院和智慧型医院的建设目标。(-)人员配置及投入水平1、应设置完整和合理的信息化建设组织架构，建立合理的信息化人才梯队，保证信息部门拥有足够的信息技术专业人员。2、应保证信息化建设资金持续稳定的投入，以保障医院信 息化建设的稳步推进。(-)建设信息系统集成平台1、做好顶层设计、合理布局、分步实施。2、开展以电子病历为核心的医院信息化建设，提升电子病历应用水平。3、建立临床、运营和科研数据中心，积极开展大数据利用 工作，为医教研管提供辅助决策。4、建立信息系统集成平台，实施基于主数据管理的业务应 用，实现基于标准协议的系统互联互通。5、建立统一的访问门户访问信息系统。6、实施基于主

24、数据管理和业务应用，包括患者主索引、机 构主索引、雇员主索引、物资信息主索引等。7、符合国家卫生健康委关于卫生信息方面的相关标准。(三)卫生数据共享与利用1、积极开展医院信息互联互通标准化成熟度测评工作。2、实现医院信息平台与国家健康医疗大数据平台以及省市 区各级平台的对接工作。3、利用医院信息平台，积极推进医联体等新型医疗机构运 营模式的开展，实现医院与基层医疗机构间的数据交换，促进 分级诊疗制度的深度推广。（四）互联网医疗与智慧医疗应用1、运用网络信息技术，改善医疗服务，提升患者就医满意 度。2、积极引入新技术新产品，为临床管理服务，提高医疗服 务效率，提升医疗服务水平。（五）临床支持系统医院临床支持系统设置齐全，运行良好，有效保障医院的 运营。（六）信息系统平安保障机制1、医院信息系统应当严格执行国家信息平安等级保护制 度，分级管理，有效落实。2、HIS、EMR、LIS、PACS核心业务系统必须按照第三级标 准建设和管理，其他非核心业务系统可按照第二级标准建设和 管理。3、全面建设医院信息平安防护体系，提高系统应用的平安